商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠專(zhuān)家講座

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系張曉商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第1頁(yè)本章學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握健康保險(xiǎn)理賠基本概念掌握健康保險(xiǎn)賠案處理過(guò)程掌握健康保險(xiǎn)理賠管理商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第2頁(yè)概述索賠與理賠理賠概念理賠任務(wù)意義與作用時(shí)效與壽險(xiǎn)區(qū)分商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第3頁(yè)健康險(xiǎn)理賠與壽險(xiǎn)及產(chǎn)險(xiǎn)理賠區(qū)分健康險(xiǎn)理賠壽險(xiǎn)理賠產(chǎn)險(xiǎn)理賠保險(xiǎn)金給付基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用和收入損失賠償事先約定金額，財(cái)產(chǎn)損失賠償保險(xiǎn)金給付確實(shí)定性不確定確定不確定受益人普通為被保險(xiǎn)人本人第三人投保人（被保險(xiǎn)人）保險(xiǎn)金給付協(xié)調(diào)（百分比分?jǐn)偅┻m用不適用適用代位追償適用不適用適用被保險(xiǎn)人或受益人預(yù)防或降低損失費(fèi)用不負(fù)擔(dān)（有負(fù)擔(dān)合理預(yù)防性用藥）不負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)特殊條款1.免賠額；2.等候期；3.百分比共付；4.最高限額商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第4頁(yè)理賠特征除外責(zé)任免責(zé)期責(zé)任期既往癥免賠額百分比共付COB商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第5頁(yè)某壽險(xiǎn)企業(yè)理賠崗位服務(wù)時(shí)效表最快工作日達(dá)標(biāo)率（%）標(biāo)準(zhǔn)工作日達(dá)標(biāo)率（%）寬限工作日達(dá)標(biāo)率（%）住院醫(yī)療、附加醫(yī)療66012901695住院補(bǔ)助66010901495死亡86016902895全殘、傷殘860219018095重大疾病106021902895團(tuán)體綜合醫(yī)療（月審）86021902895團(tuán)體綜合醫(yī)療（年審）28902895商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第6頁(yè)理賠宗旨和標(biāo)準(zhǔn)重約守信效率從實(shí)標(biāo)準(zhǔn)公平標(biāo)準(zhǔn)回避標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第7頁(yè)理賠過(guò)程商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第8頁(yè)理賠流程定義：

是按一定程序、一定步驟、一定方法將理賠過(guò)程分解量化，進(jìn)而到達(dá)規(guī)范、統(tǒng)一、專(zhuān)業(yè)理賠工作。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第9頁(yè)理賠流程圖：報(bào)案立案調(diào)查理賠計(jì)算審核給付結(jié)案無(wú)需調(diào)查商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第10頁(yè)報(bào)案受理：1、報(bào)案登記2、緊急辦法3、報(bào)案編號(hào)設(shè)定4、報(bào)案查詢(xún)登錄及處理5、報(bào)案呈報(bào)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第11頁(yè)立案：1、立案要求2、暫緩立案3、立案規(guī)則4、作業(yè)流程商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第12頁(yè)立案要求1、條件要求：立案條件、不予立案條件。2、申請(qǐng)人要求：身故險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、保費(fèi)豁免。3、材料要求：身故險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、附加醫(yī)療險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第13頁(yè)暫緩立案

如出險(xiǎn)事故為殘疾給付，被保險(xiǎn)人傷殘后一時(shí)無(wú)法確定傷殘程度，需經(jīng)180天觀察期案件，應(yīng)暫緩立案。待觀察期后，進(jìn)行傷殘判定視其傷殘程度決定是否立案。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第14頁(yè)立案規(guī)則1、每一個(gè)協(xié)議立一個(gè)案，單獨(dú)編寫(xiě)立案號(hào)。2、立案編號(hào)依次由分企業(yè)代碼、年號(hào)、險(xiǎn)種代碼、流水號(hào)組成。例：TYXXXXXX000116商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第15頁(yè)立案作業(yè)流程1、資料提交2、立案審核3、立案登記4、通知繕制理賠抄單5、案卷分流和移交商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第16頁(yè)理賠調(diào)查1、必須進(jìn)行調(diào)查案件2、調(diào)查要求3、調(diào)查主要方法4、調(diào)查作業(yè)流程商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第17頁(yè)必須進(jìn)行調(diào)查案件死亡給付5萬(wàn)、傷殘給付3萬(wàn)、醫(yī)療給付1萬(wàn)以上；意外身故或2年內(nèi)死亡；存在疑點(diǎn)或欺詐、犯罪可能商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第18頁(yè)調(diào)查要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全方面、雙人查勘不作給付承諾遵照回避標(biāo)準(zhǔn)真正客觀繕制調(diào)查匯報(bào)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第19頁(yè)調(diào)查主要方法摘抄病歷，問(wèn)詢(xún)病史；前往事故證實(shí)單位、事故發(fā)生地或其它保險(xiǎn)企業(yè)核實(shí)取證商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第20頁(yè)調(diào)查作業(yè)流程案卷移入登記理賠查勘（委托查勘）調(diào)查匯報(bào)撰寫(xiě)調(diào)查結(jié)果處理商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第21頁(yè)理賠計(jì)算1、案件移入登記，理賠審核2、計(jì)算處理3、案件移出登記4、注意事項(xiàng)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第22頁(yè)理賠計(jì)算注意事項(xiàng)（一）

1、如在寬限期出險(xiǎn)，計(jì)算時(shí)應(yīng)扣除欠繳保費(fèi)；2、如有借款和應(yīng)收利息或墊交保費(fèi)，計(jì)算時(shí)應(yīng)扣除對(duì)應(yīng)款項(xiàng)；3、如有預(yù)付賠款應(yīng)將預(yù)付金額扣除；4、如有條款免責(zé)費(fèi)用也應(yīng)扣除；5、如有預(yù)交保費(fèi)，應(yīng)退還；6、如有未領(lǐng)取滿(mǎn)期保險(xiǎn)金、紅利、利差應(yīng)予補(bǔ)付。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第23頁(yè)理賠計(jì)算注意事項(xiàng)（二）7、理賠計(jì)算按號(hào)逐單進(jìn)行，一個(gè)保單號(hào)繕制一個(gè)賠案；8、如投保年紀(jì)或性別與實(shí)際不符，少交保費(fèi)，則按百分比賠付；多交保費(fèi)，按實(shí)際保額賠付，退多出保費(fèi)。9、保險(xiǎn)協(xié)議內(nèi)容發(fā)生變更，按變更時(shí)期內(nèi)容執(zhí)行；商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第24頁(yè)10、因?yàn)殂y行劃帳不及時(shí)造成協(xié)議中止，按有效協(xié)議處理；11、如寬限期后第一次劃款不成功，協(xié)議有保費(fèi)墊交條款，應(yīng)以寬限期結(jié)束次日現(xiàn)金價(jià)值是否能墊交保費(fèi)作出判斷，決定協(xié)議是否中止。12、理賠計(jì)算錄入微機(jī)后，須打印計(jì)算書(shū)、領(lǐng)款通知書(shū)。理賠計(jì)算注意事項(xiàng)（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第25頁(yè)理賠審核1、審核內(nèi)容及關(guān)鍵點(diǎn)2、審核作業(yè)流程

*案件移入登記*案件審核：協(xié)議效力、保險(xiǎn)關(guān)系人、事

故原因、責(zé)任歸屬范圍*審批：包含內(nèi)部審批及上報(bào)審批商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第26頁(yè)給付結(jié)案、歸檔1、案件移入登記

2、給付案件處理

3、領(lǐng)款處理

4、工作流程

持領(lǐng)款收據(jù)、批單、計(jì)算書(shū)、委托書(shū)等前往柜面出納處進(jìn)行領(lǐng)款，領(lǐng)款后相關(guān)單證加蓋現(xiàn)金收訖章后歸檔，并登記入《理賠給付簿》。另就案件單證按要求進(jìn)行裝訂。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第27頁(yè)其它相關(guān)事項(xiàng)1、理賠時(shí)效要求2、預(yù)付賠款注意事項(xiàng)3、理賠合議規(guī)則4、注意事項(xiàng)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第28頁(yè)理賠時(shí)效要求《保險(xiǎn)法》要求：10天內(nèi)。60天內(nèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第29頁(yè)預(yù)付賠款注意事項(xiàng)預(yù)付金額不能大于當(dāng)前所能判斷最低賠付金額。該筆預(yù)付賠款應(yīng)在日后賠款支出中給予扣除。如在結(jié)案時(shí)發(fā)覺(jué)預(yù)付賠款大于實(shí)際應(yīng)付金額，其差額應(yīng)給予追回。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第30頁(yè)通融給付1、

因?yàn)槠髽I(yè)在展業(yè)、服務(wù)方面確實(shí)存在不足或在條款解釋方面無(wú)充分理由拒賠，客戶(hù)一旦提出訴訟，企業(yè)無(wú)望勝訴；2、

給付后確實(shí)能鞏固和促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，不會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，造成工作被動(dòng)；3、

給付后不會(huì)造成不妥得利，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第31頁(yè)理賠合議規(guī)則理賠合議內(nèi)容。理賠合議小組組員組成。理賠合議應(yīng)遵照規(guī)則。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第32頁(yè)賠案審批制度必須審批案件。發(fā)生理賠糾紛，提起民事訴訟案件報(bào)備材料。超權(quán)限上報(bào)案件需備材料。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第33頁(yè)注意事項(xiàng)回避標(biāo)準(zhǔn)。充分聽(tīng)取、采納法律事務(wù)所及法律顧問(wèn)意見(jiàn)。加強(qiáng)與檢驗(yàn)、司法部門(mén)及定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第34頁(yè)結(jié)束語(yǔ)熟練掌握理賠流程是作好理賠工作基本要求，以上僅是理賠流程基本框架，在不停實(shí)踐過(guò)程中，相信大家會(huì)不停豐富其內(nèi)容，使其更科學(xué)，更完善。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第35頁(yè)理賠管理管理目標(biāo)管理內(nèi)容組織管理業(yè)務(wù)管理信息管理檔案管理人員管理就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第36頁(yè)理賠管理管理技術(shù)成本控制理賠處理技術(shù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)信息技術(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第37頁(yè)健康險(xiǎn)給付商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第38頁(yè)釋義健康保險(xiǎn)指投保人向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病或因?yàn)榧膊≈職埢蛩劳鰰r(shí)，保險(xiǎn)人按照協(xié)議約定給付保險(xiǎn)金保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是以人身體為保險(xiǎn)標(biāo)，包含疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、殘疾保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第39頁(yè)醫(yī)療證實(shí)材料指醫(yī)療和相關(guān)部門(mén)對(duì)患者疾病、治療過(guò)程、傷殘程度及結(jié)果證實(shí)。包含門(mén)急診病歷；出院小結(jié);疾病診療證實(shí)書(shū);住院病歷;傷殘判定書(shū)。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第40頁(yè)免賠額在保險(xiǎn)協(xié)議中要求損失在一定程度內(nèi)保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任額度。例：《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中意外醫(yī)療保險(xiǎn)金給付中“對(duì)費(fèi)用超出100元部分按80%百分比給予賠償”，其中100元和超出100元部分不予賠償20%就是免賠額。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第41頁(yè)矯形手術(shù) 為矯正先天殘疾或因疾病、意外傷害所致殘疾而進(jìn)行手術(shù)。

必要而且合理費(fèi)用 依據(jù)條款要求，本企業(yè)指定或認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所實(shí)際支出、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)要求可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第42頁(yè)分級(jí)累進(jìn)百分比給付按照條款要求將全部醫(yī)療費(fèi)用按金額分成不一樣等級(jí)，依據(jù)不一樣等級(jí)給付百分比標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給付金額。例以下表摘于《附加（98）住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第43頁(yè)95%10000元以上部分690%7000元以上至10000元部分585%5000元以上至7000元部分480%3000元以上至5000元部分375%1000元以上至3000元部分270%1000元（含1000元）以下部分1給付百分比分項(xiàng)級(jí)距級(jí)數(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第44頁(yè)住院床位費(fèi)依據(jù)衛(wèi)生和物價(jià)部門(mén)按不一樣等級(jí)醫(yī)院普通病床制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。先天性疾病指一出生就含有疾?。ú“Y或體征）。這些疾病是指人遺傳物質(zhì)（包含染色體以及位于其中基因）發(fā)生了對(duì)人體有害改變而引發(fā)，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中一些物理、化學(xué)和生物等原因作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育不正常，造成嬰兒出生時(shí)相關(guān)器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功效上展現(xiàn)異常。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第45頁(yè)先天性疾病包含先天性心臟?。?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈口狹窄；主動(dòng)脈口狹窄；右位心；房間隔缺損；室間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；法樂(lè)氏四聯(lián)癥；埃勃斯坦畸形等。先天性肺疾病：先天性肺發(fā)育不全；單側(cè)透明肺；先天性支氣管囊腫；肺隔離癥等。其它：甲狀舌骨瘺；先天性食管閉鎖；先天性腸閉鎖；先天性腸狹窄；先天性臍疝；內(nèi)臟易位，隱睪；尿道下裂；脊柱裂；腦積水；小頭畸形；瞳孔膜不消失；虹膜裂等。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第46頁(yè)原位癌指上皮性惡性腫瘤局限于粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)，還未浸潤(rùn)到粘膜下層或真皮層惡性腫瘤。因上皮層無(wú)血管和淋巴管，故原位癌不發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)治療后普通可痊愈。職業(yè)病勞動(dòng)者因?yàn)槭艿铰殬I(yè)危害原因作用所引發(fā)疾病泛稱(chēng)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第47頁(yè)妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育生長(zhǎng)過(guò)程。妊娠12周末以前稱(chēng)為早期妊娠，第13周至27周末，稱(chēng)為中期妊娠，第28周及以后，稱(chēng)為晚期妊娠。宮外孕商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第48頁(yè)流產(chǎn)胚胎后胎兒普通在28周以前終止妊娠排出母體者稱(chēng)為流產(chǎn)。類(lèi)型：先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、意外流產(chǎn)等。足月分娩母體妊娠37至41周，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)到胎兒、羊水、胎盤(pán)、胎膜排出稱(chēng)為分娩（分為正常分娩，異常分娩）。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第49頁(yè)性病是以性行為為主要傳輸路徑傳染病。舉例：梅毒：是由蒼白螺旋體所引發(fā)一個(gè)全身慢性傳染病，按傳染方式可分為后天梅毒及先天梅毒兩種。淋?。褐噶芮蚓l(fā)一個(gè)泌尿生殖粘膜傳染性疾病，經(jīng)過(guò)性接觸直接傳染。非淋球菌性尿道炎：指由淋菌以外其它病原體，主要是沙眼衣原體、尿素分解支原體所引發(fā)尿道炎。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第50頁(yè)尖銳濕疣：又稱(chēng)生殖器疣或性病疣，是由人乳頭瘤病毒引發(fā)皮膚粘膜良性新生物。生殖器皰疹：由單純皰疹病毒II引發(fā)性傳輸疾病。生殖器皰疹：由單純皰疹病毒II引發(fā)性傳輸疾病。性病性淋巴肉芽腫：是經(jīng)過(guò)性交而感染性傳輸病之一。表現(xiàn)為外生殖器潰瘍，腹股溝淋巴結(jié)化膿、穿孔和晚期外生殖器橡皮腫和直腸狹窄癥狀。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第51頁(yè)艾滋?。ˋIDS）是取得性免疫缺點(diǎn)綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)，是由人類(lèi)免疫缺點(diǎn)病毒所引發(fā)一個(gè)性傳輸疾病商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第52頁(yè)醫(yī)療費(fèi)用給付商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第53頁(yè)住院醫(yī)療費(fèi)用給付應(yīng)備資料理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)協(xié)議和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證出院小結(jié)、住院費(fèi)用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單、轉(zhuǎn)院證實(shí)等被保險(xiǎn)人戶(hù)籍證實(shí)或身份證件本企業(yè)認(rèn)為必要其它證實(shí)材料商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第54頁(yè)注意事項(xiàng)醫(yī)院應(yīng)是指定醫(yī)院或縣級(jí)以上公立醫(yī)院，其收據(jù)應(yīng)是有效費(fèi)用收據(jù)原件入院時(shí)間應(yīng)在保險(xiǎn)使用期間內(nèi)，但不包含免責(zé)期，比如《附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》和《附加終生住院補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中90天所患疾病是否符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是否存在責(zé)任免去范圍情況商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第55頁(yè)審核時(shí)，應(yīng)注意是否被保險(xiǎn)人本人住院，是否有帶病投?？赡埽籼峁╅T(mén)急診病歷卡或出院小結(jié)上關(guān)鍵字有涂改痕跡，因馬上展開(kāi)調(diào)查剔除不符合社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)基本醫(yī)療或衛(wèi)生部門(mén)公費(fèi)醫(yī)療要求范圍治療和檢驗(yàn)及其它各項(xiàng)費(fèi)用若需轉(zhuǎn)院治療，在轉(zhuǎn)院之前須持治療醫(yī)院主治醫(yī)師以上簽署診療書(shū)及轉(zhuǎn)院證實(shí)，并提交轉(zhuǎn)院申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)企業(yè)同意簽署審核意見(jiàn)后，轉(zhuǎn)院后各項(xiàng)費(fèi)用方可按要求給付商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第56頁(yè)不論幾次住院，其累計(jì)給付金額不能超出各分項(xiàng)保險(xiǎn)金額

被保險(xiǎn)人因他人責(zé)任造成傷害而引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由他人負(fù)擔(dān)部分，本企業(yè)不負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第57頁(yè)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付

應(yīng)備資料理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)協(xié)議和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證本企業(yè)指定或認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具門(mén)診病歷或出院小結(jié)、醫(yī)學(xué)診療證實(shí)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件（住院者要出具住院病人明細(xì)結(jié)帳清單）、轉(zhuǎn)院證實(shí)被保險(xiǎn)人戶(hù)籍證實(shí)或身份證件商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第58頁(yè)發(fā)生意外事故證實(shí)材料由勞動(dòng)部門(mén)出具工傷事故判定書(shū)由公安部門(mén)出具道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或刑事案件證實(shí)書(shū)由衛(wèi)生防疫部門(mén)出具中毒事故證實(shí)材料等本企業(yè)認(rèn)為必要其它證實(shí)文件

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第59頁(yè)注意事項(xiàng)“意外傷害”定義確認(rèn)出險(xiǎn)事故性質(zhì)是否為意外傷害因意外事故所致傷勢(shì)與所必需治療費(fèi)用相符合對(duì)于應(yīng)調(diào)查案件，應(yīng)考慮盡快調(diào)查商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第60頁(yè)意外醫(yī)療調(diào)查項(xiàng)目事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)事故發(fā)生后怎樣處置查看事故者傷勢(shì)、治療與傷勢(shì)是否符合查證事故雙方或關(guān)系人

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第61頁(yè)如有可能，應(yīng)對(duì)較重大保險(xiǎn)進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)查勘及向目擊者問(wèn)詢(xún)事發(fā)原因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果警方處理統(tǒng)計(jì)有沒(méi)有疾病引發(fā)可能性是否屬于除外責(zé)任事項(xiàng)就診醫(yī)院查證

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第62頁(yè)案例

有一位客戶(hù)甲，31歲，投保了“意外傷害保險(xiǎn)”，在保險(xiǎn)協(xié)議使用期內(nèi)，孫某因車(chē)禍被撞擊腰部，至醫(yī)院接收診療，查X光片、CT和MRI，匯報(bào)示“腰椎間盤(pán)突出癥，未見(jiàn)退變及骨質(zhì)增生表現(xiàn)”，向企業(yè)提出意外醫(yī)療保險(xiǎn)金索賠申請(qǐng)。是否應(yīng)該給予賠償？原因？

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第63頁(yè)應(yīng)該給予賠償。因?yàn)檠甸g盤(pán)突出癥發(fā)生有內(nèi)因及外因，內(nèi)因：患者有腰椎退變?cè)?，外因：較猛烈撞擊。其中內(nèi)因?yàn)橹饕?。在上述案例中該客?hù)年紀(jì)輕，腰椎無(wú)退變及骨質(zhì)增生等內(nèi)因，故只有外因直接造成依據(jù)，所以應(yīng)予賠償。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第64頁(yè)案例有被保險(xiǎn)人乙，在保險(xiǎn)協(xié)議使用期內(nèi)，因頭暈不慎跌倒，致頭部外傷，經(jīng)住院診治，明確診療為腦溢血，出院后向本企業(yè)申請(qǐng)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金索賠，怎樣處理？處理依據(jù)是什么？商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第65頁(yè)津貼給付商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第66頁(yè)應(yīng)備資料理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)協(xié)議和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證出院小結(jié)、病歷、住院費(fèi)用收據(jù)原件、轉(zhuǎn)院證實(shí)等被保險(xiǎn)人戶(hù)籍證實(shí)或身份證件本企業(yè)認(rèn)為必要其它證實(shí)材料商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第67頁(yè)注意事項(xiàng)依據(jù)病歷資料，判斷是否需住院治療及住院治療合理時(shí)間依據(jù)醫(yī)院提供資料確認(rèn)住院者是否被保險(xiǎn)人、出院時(shí)間與實(shí)際住院時(shí)間是否相一致，是否滿(mǎn)24小時(shí)住院，尤其節(jié)假日期間是否有請(qǐng)假外出情況，是否有掛床現(xiàn)象若所提供資料有疑問(wèn)，則需深入調(diào)查對(duì)津貼條款中未列明疾病，參考對(duì)應(yīng)疾病住院日數(shù)給付

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第68頁(yè)重大疾病定額給付商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第69頁(yè)應(yīng)備資料

理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)協(xié)議和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證由本企業(yè)指定或認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診療證實(shí)書(shū)及保險(xiǎn)協(xié)議條款所約定重大疾病相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)保險(xiǎn)人戶(hù)籍證實(shí)或身份證件如為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)、身份證實(shí)等相關(guān)資料

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第70頁(yè)注意事項(xiàng)

住院病歷要盡可能詳細(xì)，檢驗(yàn)項(xiàng)目、匯報(bào)要齊全必要時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)到企業(yè)指定醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查重大疾病診療需符合國(guó)家衛(wèi)生部公布《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）》

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第71頁(yè)調(diào)查重大疾病病理診療匯報(bào)是否為首次檢驗(yàn)匯報(bào)，以預(yù)防有不如實(shí)通知事項(xiàng)注意免責(zé)期界定，重大疾病只有首次發(fā)生和確診都在免責(zé)期后，才屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，即該疾病確實(shí)發(fā)生于保險(xiǎn)協(xié)議生效期間商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第72頁(yè)重大疾病判斷

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第73頁(yè)急性心肌梗塞定義 心肌梗塞指冠狀動(dòng)脈血流連續(xù)嚴(yán)重降低甚至中止，使部分心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部壞死

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第74頁(yè)檢驗(yàn)經(jīng)典心電圖表現(xiàn) 起病時(shí)（急性期）面向梗塞區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段顯著抬高，后者弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波減低或消失。發(fā)病后數(shù)日至兩周左右，面向梗塞區(qū)導(dǎo)聯(lián)，ST段逐步恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置。異常Q波以后常永久存在而T波有可能在數(shù)月至多年內(nèi)恢復(fù)。但也有一些心肌梗塞心電圖表現(xiàn)不如此經(jīng)典。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第75頁(yè)血液心臟酶系含量異常增高

血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰48－72小時(shí)后消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST或GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)及同功酶都有不一樣程度升高

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第76頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典胸痛病史，猛烈而較持久胸骨后疼痛最近心電圖表現(xiàn)改變提醒心肌梗塞，也有可能心電圖表現(xiàn)不經(jīng)典有特異性診療依據(jù)當(dāng)心肌梗塞診療無(wú)法由上述三個(gè)條件確定，可考慮用其它方法來(lái)證實(shí)，如放射性核素心肌顯像

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第77頁(yè)惡性腫瘤定義 指組織學(xué)分類(lèi)為惡性腫瘤，而且惡性細(xì)胞含有向周?chē)＝M織浸潤(rùn)和不可控制地生長(zhǎng)和播散特點(diǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第78頁(yè)不屬于本企業(yè)重大疾病條款所承保惡性腫瘤

何杰金氏?。↖期）慢性淋巴細(xì)胞白血病原位癌除惡性黑色素瘤外皮膚癌

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第79頁(yè)何杰金氏病（I期）何杰金氏病是一個(gè)淋巴瘤，多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)，首見(jiàn)癥狀是無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，其次為腋下淋巴結(jié)腫大依據(jù)1970年AnnArbor會(huì)議推薦臨床分期法，可分為四期： Ⅰ期：病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或淋巴結(jié)以外單一器官（Ie）。 Ⅱ期：病變累及橫隔同一側(cè)二個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ）或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫隔同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱe）。 Ⅲ、Ⅳ期略。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第80頁(yè)慢性淋巴細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病是一個(gè)因?yàn)樾×馨图?xì)胞克隆性擴(kuò)展，最終造成造血功效衰竭一個(gè)惡性疾病，老年人高發(fā)國(guó)際上分為三期。絕大多數(shù)該類(lèi)病人處于休止期（G。期）普通一期病人無(wú)需治療，定時(shí)復(fù)查即可。二、三期病人給予化療，普通效果良好。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第81頁(yè)原位癌原位癌指癌細(xì)胞局限于上皮層內(nèi)，還未穿透基底膜，是癌最早階段。普通無(wú)臨床癥狀，不浸潤(rùn)周?chē)M織，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，可治愈。診療主要依靠病理匯報(bào)常見(jiàn)原位癌有宮頸原位鱗形細(xì)胞癌、乳房原位Peget病、皮膚Bowen氏病、膀胱原位移行細(xì)胞癌、喉原位鱗形細(xì)胞癌等商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第82頁(yè)除惡性黑色素瘤外皮膚癌惡性黑色素瘤是唯一在皮膚癌中作為保險(xiǎn)責(zé)任癌癥惡性黑色素瘤是一個(gè)較易轉(zhuǎn)移惡性腫瘤，可由色素痣惡化形成，但也可原發(fā)于正常皮膚或原發(fā)于內(nèi)臟等處。惡性黑色素瘤能夠發(fā)生于任何部位，一旦轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，死亡率極高商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第83頁(yè)癱瘓定義

指因?yàn)橐馔鈧蚣膊≡斐伤闹袃芍騼芍陨现w均存在三大關(guān)節(jié)中兩個(gè)關(guān)節(jié)以上不可逆功效永久完全喪失。功效永久喪失指肢體功效完全喪失連續(xù)六個(gè)月以上情形

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第84頁(yè)上肢三大關(guān)節(jié)包含肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)下肢三大關(guān)節(jié)包含髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第85頁(yè)慢性腎功效衰竭晚期（尿毒癥期）定義指腎功效衰竭晚期表現(xiàn)為雙腎功效不可逆衰竭，必須接收定時(shí)血液凈化療法（血液透析或腹膜透析）或腎臟移植才能維持生命保障范圍不包含單一腎臟切除或急性腎衰竭時(shí)暫時(shí)透析

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第86頁(yè)腦中風(fēng)定義 因?yàn)槟X血管意外產(chǎn)生腦梗塞、腦出血（不包含蛛網(wǎng)膜下腔出血）和顱外起源腦栓塞，并所以造成永久性神經(jīng)損傷商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第87頁(yè)永久性神經(jīng)損傷指事故發(fā)生六個(gè)月后，被保險(xiǎn)人經(jīng)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)定，仍遺留以下殘疾之一而無(wú)法復(fù)員者:植物人狀態(tài)（植物性生存）一肢（含一肢）以上感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)完全喪失

兩肢（含兩肢）以上感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙而生活無(wú)法自理

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第88頁(yè)嚴(yán)重?zé)齻x 指人體受熱力（火焰、熱水、蒸汽及高溫固體）、電能、放射能和化學(xué)物質(zhì)等作用引發(fā)損傷商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第89頁(yè)本企業(yè)當(dāng)前條款上嚴(yán)重?zé)齻阁w表燒傷面積到達(dá)20%且燒傷程度達(dá)Ⅲ度燒傷。Ⅲ度燒傷標(biāo)準(zhǔn)為皮膚（表皮、真皮或皮下組織）全層損傷，累及肌肉、骨骼，軟組織壞死、結(jié)痂、最終脫落

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第90頁(yè)面積計(jì)算：采取九分法深度預(yù)計(jì)：采取三度四分法注意：保險(xiǎn)協(xié)議上嚴(yán)重?zé)齻x與醫(yī)學(xué)上燒傷嚴(yán)重程度定義有所不一樣皮膚組織結(jié)構(gòu)：表皮、真皮、皮下組織、皮膚從屬器

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第91頁(yè)急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）定義 指急性病毒性肝炎在發(fā)病兩周以?xún)?nèi)造成肝臟彌漫性壞死，產(chǎn)生肝功效衰竭商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第92頁(yè)必須同時(shí)滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)才符合保險(xiǎn)協(xié)議要求肝性腦病，出現(xiàn)意識(shí)障礙肝臟急劇萎縮黃疸快速加深，血清膽紅素>171μmol/L，且肝功效急劇退化肝臟組織病理切片：彌漫性肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，僅剩下坍毀支架結(jié)構(gòu)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第93頁(yè)帕金森氏病定義 指發(fā)生于中年（40周歲）以上黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路漸進(jìn)性變性疾病臨床癥狀：進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)徐緩、肌強(qiáng)直、震顫、姿勢(shì)反射喪失等商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第94頁(yè)需同時(shí)滿(mǎn)足以下條件，才能給予賠償漸進(jìn)損害癥狀日常生活活動(dòng)評(píng)定確認(rèn)被保險(xiǎn)人本身無(wú)法完成以下五項(xiàng)中最少三項(xiàng)事情：事物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居步行、入浴病因不明。已明確病因如腦部炎癥、腫瘤、代謝障礙、血管性疾病以及化學(xué)物中毒引發(fā)者屬于除外責(zé)任范圍商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第95頁(yè)重大器官移植手術(shù)定義 指被保險(xiǎn)人已經(jīng)接收同種心、肺、肝、胰、腎、骨髓移植手術(shù)其它器官、部分器官或任何組織移植手術(shù)不屬于該保險(xiǎn)責(zé)任范圍。器官捐贈(zèng)者也不在保障范圍內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第96頁(yè)冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)

定義 也稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。指治療冠狀動(dòng)脈疾病血管旁路手術(shù)，須經(jīng)心導(dǎo)管檢驗(yàn)，患者有連續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛并證實(shí)冠狀動(dòng)脈有狹窄或阻塞情形，必須接收冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)處理理賠時(shí)，一定要取得心導(dǎo)管檢驗(yàn)匯報(bào)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第97頁(yè)主動(dòng)脈手術(shù)

定義 指必須且已進(jìn)行胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)以矯正狹窄、分割或切除主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈包含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包含其分支因外傷所致主動(dòng)脈創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)屬于除外責(zé)任商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第98頁(yè)心臟瓣膜置換手術(shù)定義 指以人工心臟瓣膜替換一個(gè)或多個(gè)瓣膜外科手術(shù)，包含因瓣膜狹窄或（和）瓣膜關(guān)閉不全而必須且已進(jìn)行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣置換手術(shù)心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、瓣膜切除術(shù)、瓣膜成型術(shù)屬于除外責(zé)任商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第99頁(yè)案例被保險(xiǎn)人丙，投保有本企業(yè)《附加太平盛世疾病保險(xiǎn)條款》，于保險(xiǎn)協(xié)議使用期內(nèi)，被明確診療患有嚴(yán)重二尖瓣狹窄，必須住院接收瓣膜置換手術(shù)，明確診療后，丙向本企業(yè)提出了重大疾病保險(xiǎn)金索賠申請(qǐng)，是否給予賠償？

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第100頁(yè)當(dāng)前不應(yīng)賠償。因?yàn)橐罁?jù)保險(xiǎn)協(xié)議條款要求，本附加保險(xiǎn)協(xié)議所承保心臟瓣膜置換手術(shù)定義是“必須且已進(jìn)行”“置換手術(shù)”。而本案例中，丙即使已明確診療患有嚴(yán)重二尖瓣狹窄，且有手術(shù)指征，但還未接收手術(shù)治療，若丙已接收手術(shù)治療，可依據(jù)他提供已接收手術(shù)治療證實(shí)給予賠償。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第101頁(yè)殘疾給付

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第102頁(yè)釋義

定義 殘疾指永久喪失全部或部分勞動(dòng)能力和身體器官技能殘疾包含身體組織、器官永久喪失 身體器官機(jī)能永久喪失商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第103頁(yè)殘疾（后遺障礙）評(píng)價(jià)

被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病造成身體殘疾，應(yīng)在治療結(jié)束后，由本企業(yè)認(rèn)可判定機(jī)構(gòu)進(jìn)行判定。若自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或患病之日起180天內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第180天身體情況進(jìn)行判定商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第104頁(yè)應(yīng)備資料理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)協(xié)議和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證被保險(xiǎn)人戶(hù)籍證實(shí)或身份證件本企業(yè)認(rèn)可判定機(jī)構(gòu)出具被保險(xiǎn)人身體殘疾程度判定書(shū)如為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)、身份證實(shí)等相關(guān)證實(shí)本企業(yè)人為必要其它證實(shí)材料

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第105頁(yè)注意事項(xiàng)身體高度殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)在不一樣時(shí)期條款中所列項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)各有所不一樣，在執(zhí)行中應(yīng)已當(dāng)初條款為準(zhǔn)理賠或調(diào)查人員應(yīng)面見(jiàn)被保險(xiǎn)人，觀察問(wèn)詢(xún)致殘情況理賠人員應(yīng)側(cè)面調(diào)查周?chē)従踊蛲瑢W(xué)、同事商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第106頁(yè)豁免保險(xiǎn)費(fèi)

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第107頁(yè)釋義

豁免保險(xiǎn)費(fèi)定義 保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方在保險(xiǎn)協(xié)議中約定，在某種特殊情況下，保險(xiǎn)人同意投保人免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)且保險(xiǎn)協(xié)議繼續(xù)有效至保險(xiǎn)期滿(mǎn)為止商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第108頁(yè)豁免條件條款約定對(duì)于為兒女投保投保人死亡或高度殘疾條款約定對(duì)于被保險(xiǎn)人高度殘疾或患重大疾病商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第109頁(yè)應(yīng)備資料理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)協(xié)議和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證投保人死亡、高度殘疾或被保險(xiǎn)人高度殘疾、患重大疾病有效證實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第110頁(yè)被保險(xiǎn)人、投保人戶(hù)籍證實(shí)或身份證件如為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)、身份證實(shí)等相關(guān)證實(shí)

如為監(jiān)護(hù)人，應(yīng)提供監(jiān)護(hù)人戶(hù)籍證實(shí)、身份證件以及與被保險(xiǎn)人身份證實(shí)

本企業(yè)認(rèn)為必要其它證實(shí)材料

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第111頁(yè)注意事項(xiàng)

投保人死亡或殘疾是否屬于責(zé)任免去范圍確認(rèn)保險(xiǎn)協(xié)議是否有免繳責(zé)任和該案是否符合免繳條款

如保戶(hù)有預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)全額退還該部分保險(xiǎn)費(fèi)

在本企業(yè)還未核定是否同意免繳保險(xiǎn)費(fèi)之前，投保人須繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，待本企業(yè)同意后，將投保人在此期間繳納保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)息退還投保人

豁免保險(xiǎn)費(fèi)生效日為保險(xiǎn)事故發(fā)生日

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第112頁(yè)解除協(xié)議商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第113頁(yè)釋義

解除協(xié)議定義 指在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人或保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)協(xié)議行為商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第114頁(yè)解除協(xié)議退費(fèi)處理

退還全部保險(xiǎn)費(fèi)未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意死亡保險(xiǎn)、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人無(wú)保險(xiǎn)利益者，協(xié)議自始無(wú)效對(duì)于條款中列明其它能夠退還保險(xiǎn)費(fèi)情況按條款要求因疾病在免責(zé)期內(nèi)死亡商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第115頁(yè)退還部分保險(xiǎn)費(fèi)《保險(xiǎn)法》第十六條要求，投保人因過(guò)失未推行如實(shí)通知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生有嚴(yán)重影響，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)協(xié)議解除前發(fā)生保險(xiǎn)事故，不負(fù)擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但能夠退還保險(xiǎn)費(fèi)。按條款中要求扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第116頁(yè)退還現(xiàn)金價(jià)值現(xiàn)金價(jià)值是指帶有儲(chǔ)蓄性質(zhì)人身保險(xiǎn)協(xié)議所含有價(jià)值以下情況退還現(xiàn)金價(jià)值 商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第117頁(yè)按《保險(xiǎn)法》第六十四條要求，“投保人、受益人有意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾病，保險(xiǎn)人不負(fù)擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對(duì)于投保人已交足二年以上保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照協(xié)議約定向其它享受權(quán)利受益人退還保險(xiǎn)協(xié)議現(xiàn)金價(jià)值。” 商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第118頁(yè)按《保險(xiǎn)法》第六十六條要求，“被保險(xiǎn)人有意犯罪造成其本身傷殘或者死亡，保險(xiǎn)人不負(fù)擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。投保人已交足二年以上保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)該按照保險(xiǎn)協(xié)議退還其現(xiàn)金價(jià)值。” 其它條款要求退還現(xiàn)金價(jià)值情況商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第119頁(yè)不退還保險(xiǎn)費(fèi) 投保人有意不推行如實(shí)通知義務(wù)，在保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)協(xié)議解除前發(fā)生之事故，不負(fù)擔(dān)賠償或給付責(zé)任，解除協(xié)議時(shí)，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。（《保險(xiǎn)法》第十六條）商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第120頁(yè)保險(xiǎn)欺詐：指投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或保險(xiǎn)企業(yè)工作人員采取隱瞞事實(shí)、虛構(gòu)或制造保險(xiǎn)事故、夸大損失程度等伎倆騙取保險(xiǎn)金行為商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第121頁(yè)保險(xiǎn)欺詐主要伎倆有意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)有意未推行如實(shí)通知義務(wù)謊報(bào)保險(xiǎn)事故有意造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、疾病或醫(yī)療等保險(xiǎn)事故；唆使、收買(mǎi)他人提供虛假證實(shí)、資料或其它證據(jù)；編造虛假事故或夸大損失程度冒名頂替被保險(xiǎn)人

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第122頁(yè)注意事項(xiàng)

簽發(fā)終止協(xié)議通知書(shū)如保戶(hù)曾向保險(xiǎn)企業(yè)借款，應(yīng)在所退款項(xiàng)中扣除如保戶(hù)有預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)全額退還該部分保險(xiǎn)費(fèi)主險(xiǎn)終止協(xié)議，附加險(xiǎn)退保時(shí)應(yīng)注意以下內(nèi)容商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第123頁(yè)主險(xiǎn)終止協(xié)議，附加險(xiǎn)退保時(shí)應(yīng)注意以下內(nèi)容：已發(fā)生賠付保險(xiǎn)協(xié)議概不退保條款要求不能退保若遇特殊情況須退保時(shí)，視不一樣情況可按以下方式計(jì)算：退還保險(xiǎn)費(fèi)=已繳年保險(xiǎn)費(fèi)×未了責(zé)任月數(shù)/12月退還保險(xiǎn)費(fèi)=已繳年保險(xiǎn)費(fèi)－年保險(xiǎn)費(fèi)×已了責(zé)任期月費(fèi)率商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第124頁(yè)100%95%90%85%80%70%60%50%40%30%20%10%年保險(xiǎn)費(fèi)比率121110987654321保險(xiǎn)期限（月）商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第125頁(yè)核付理賠中應(yīng)注意相關(guān)問(wèn)題商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第126頁(yè)申請(qǐng)要求定義投保人：與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)協(xié)議，并按照保險(xiǎn)協(xié)議負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)人保險(xiǎn)人：與投保人訂立保險(xiǎn)協(xié)議，并負(fù)擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任保險(xiǎn)企業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第127頁(yè)被保險(xiǎn)人：指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)企業(yè)保障，享受保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)人，投保人能夠?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人受益人：指人身保險(xiǎn)協(xié)議中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定享受保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)人。能夠是投保人、被保險(xiǎn)人申請(qǐng)人是對(duì)保險(xiǎn)金含有請(qǐng)求權(quán)人，如被保險(xiǎn)人、受益人商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第128頁(yè)人身保險(xiǎn)死亡案件應(yīng)由指定受益人提出申請(qǐng)，無(wú)指定受益人時(shí)，由繼承人提出申請(qǐng)若受益人或繼承人無(wú)民事行為能力，由其法定監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)申請(qǐng)人若經(jīng)過(guò)委托代理人提出申請(qǐng)，后者須出具申請(qǐng)人授權(quán)委托書(shū)及身份證實(shí)人身保險(xiǎn)傷殘案件或醫(yī)療費(fèi)給付、重大疾病、住院補(bǔ)助保險(xiǎn)理賠金應(yīng)由被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。身故死亡給付應(yīng)由受益人提出索賠商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠第129頁(yè)失蹤定義 指被保險(xiǎn)人