侵蝕性葡萄胎

妊娠

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

--------侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎第1頁(yè)病例分析患者汪*，女，20歲，于06月09日因“葡萄胎”清宮術(shù)后1+月，血HCG升高1天”入院。初步診療：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（I:1）。1+月前，患者因“葡萄胎”于*****醫(yī)院行清宮術(shù)，術(shù)后病檢提醒“部分水泡狀胎塊”，血HCG：12560.00mIU/ml，提議繼續(xù)觀(guān)察，未遵醫(yī)囑。侵蝕性葡萄胎第2頁(yè)入院查體查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及顯著異常，皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，肝脾未及，脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙膝腱反射正常，未引出病理反射。婦科查體：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢、粘膜色澤正常，見(jiàn)少許暗紅色血液。宮頸光滑，無(wú)糜爛，無(wú)顯著舉痛及搖擺痛。子宮前位，大小約孕40+天，活動(dòng)、光滑、質(zhì)中、無(wú)顯著壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未查及顯著異常。侵蝕性葡萄胎第3頁(yè)輔助檢驗(yàn)-05-08我院血HCG：352.10mIU/ml；-06-07我院彩超：宮內(nèi)可見(jiàn)較多管狀無(wú)回聲，宮內(nèi)未見(jiàn)顯著孕囊，提醒：1.子宮肌壁較疏松，肌壁間血流較豐富；2.宮內(nèi)光帶；3.右附件區(qū)囊性占位；-06-08我院血HCG：4107.00mIU/ml。-06-10復(fù)查血HCG:4447.00mIU/ml，肝腎功（-），腹部彩超提醒膽囊壁增厚，胸片未見(jiàn)顯著異常。侵蝕性葡萄胎第4頁(yè)輔助檢驗(yàn)-06-11給予MTX60mgqod單日肌注，亞葉酸鈣0.1mg(kg/d)計(jì)算，0.6mgqod雙日肌注?？祻?fù)新、維生素B2口服預(yù)防口腔潰瘍；保肝、護(hù)心、抗炎對(duì)癥等支持治療，注意觀(guān)察患者化療副反應(yīng)-06-17復(fù)查血HCG：618.67mIU/ml-06-19遵醫(yī)囑予出院。2周后再行化療。侵蝕性葡萄胎第5頁(yè)護(hù)理診療1.焦慮

:與疾病預(yù)后不了解。與接收化療及病情惡性程度高相關(guān)。2.恐懼：與葡萄胎對(duì)健康及生育能力威脅和害怕化療相關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量與病程長(zhǎng)，化學(xué)藥品治療毒副作用相關(guān)。4.自我形象紊亂：與較長(zhǎng)時(shí)間住院和化學(xué)藥品治療引發(fā)脫發(fā)相關(guān)。侵蝕性葡萄胎第6頁(yè)護(hù)理診療5.舒適改變：與化療藥品引發(fā)惡心嘔吐及重復(fù)陰道流血等癥狀相關(guān)6.有感染危險(xiǎn):與重復(fù)陰道流血?；熁蚴中g(shù)后白細(xì)胞降低造成機(jī)體抵抗力下降相關(guān)。7.

潛在并發(fā)癥:病灶轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)與相關(guān)疾病相關(guān)侵蝕性葡萄胎第7頁(yè)護(hù)理辦法評(píng)定患者焦慮恐懼程度，用恰當(dāng)方法針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)。

因侵蝕性葡萄胎含有惡性腫瘤行為，而大部分患者對(duì)生育有要求且化療毒副作用大，患者心理負(fù)擔(dān)重，故化療前心理護(hù)理十分主要。安排與情緒穩(wěn)定病人同住，防止與焦慮病人交談，降低不良刺激，不要談?wù)摷膊☆A(yù)后，防止增加精神負(fù)擔(dān)。

耐心講解治療方法與治療效果，列舉成功病例，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。

向患者講解化療藥品毒副作用，指導(dǎo)預(yù)防辦法。

侵蝕性葡萄胎第8頁(yè)護(hù)理辦法勉勵(lì)患者做放松術(shù)，如看書(shū)，聽(tīng)音樂(lè)，下棋，做深呼吸等，分散注意力。

勉勵(lì)家眷對(duì)患者多加關(guān)心、愛(ài)護(hù)。

向患者說(shuō)明焦慮對(duì)治療效果影響及有礙身心健康。

對(duì)患者提出問(wèn)題給予及時(shí)、有效、滿(mǎn)意回復(fù)。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者焦慮恐懼癥狀是否減輕，對(duì)疾病能否正確認(rèn)識(shí)。侵蝕性葡萄胎第9頁(yè)護(hù)理辦法

評(píng)定患者體重改變，嘔吐、進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)情況，供給可口飯菜，確保高蛋白、高能量、高維生素飲食。

創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，無(wú)異味，及時(shí)傾倒排泄物和嘔吐物，防止不良刺激。

保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，增加食欲。

講解確保營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)疾病治病和康復(fù)主要性，克服化療反應(yīng)，勉勵(lì)進(jìn)食，指導(dǎo)家眷搭配合理食品。

侵蝕性葡萄胎第10頁(yè)護(hù)理辦法化療前遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑、止吐藥。必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師制訂飲食計(jì)劃。

病情嚴(yán)重不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑脈靜補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或輸血治療。

每七天測(cè)體重2次。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者基本營(yíng)養(yǎng)是否得到滿(mǎn)足。

監(jiān)測(cè)體重改變。

侵蝕性葡萄胎第11頁(yè)護(hù)理辦法評(píng)定患者對(duì)自我形象改變心態(tài)，及時(shí)給予精神上勉勵(lì)與支持。

與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，提供適當(dāng)環(huán)境，使其放心談?wù)摫旧砀惺?，并表示了解與同情。

說(shuō)明脫發(fā)是因?yàn)榛瘜W(xué)藥品副作用引發(fā)，停藥后可再生，以解除思想負(fù)擔(dān)。

侵蝕性葡萄胎第12頁(yè)護(hù)理辦法提供假發(fā)信息，提議外出或工作時(shí)戴假發(fā)或帽子，維護(hù)自尊。

提醒病人注意衣著整齊、適當(dāng)化裝、保持精神愉快、可減輕憔悴。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

患者對(duì)自我形象改變能否逐步適應(yīng)。

能否主動(dòng)采取一些填補(bǔ)形象辦法。

侵蝕性葡萄胎第13頁(yè)護(hù)理辦法白細(xì)胞數(shù)較低病人應(yīng)安排單人房或小病房，降低人員流動(dòng)。

保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室天天用0.5%過(guò)氧乙酸噴霧,通風(fēng)3次,每次30分鐘.

天天測(cè)體溫3次,觀(guān)察體溫改變，及早發(fā)覺(jué)感染癥狀：如有發(fā)燒，測(cè)體溫天天4-6次。

保持皮膚與會(huì)陰清潔，每日溫開(kāi)水清洗2次，勤換內(nèi)褲和洗澡。

注意保暖，防止著涼，通知病人勿去人多公共場(chǎng)所，以降低疾病傳染機(jī)會(huì)；保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。

侵蝕性葡萄胎第14頁(yè)護(hù)理辦法

遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充蛋白，屢次少許輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

幫助醫(yī)師定時(shí)做血常規(guī)檢驗(yàn)，觀(guān)察血象改變。

必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥品；使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

有否感染征象發(fā)生。

觀(guān)察體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變。侵蝕性葡萄胎第15頁(yè)護(hù)理辦法親密觀(guān)察生命體征，注意體溫改變，隨時(shí)發(fā)覺(jué)感染征象。觀(guān)察有沒(méi)有牙齦出血，鼻出血，皮下淤血或陰道活動(dòng)性出血傾向，有沒(méi)有惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛及膀胱炎，肝腎損害癥狀和體征。發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，并采取對(duì)應(yīng)辦法進(jìn)行處理。侵蝕性葡萄胎第16頁(yè)概念妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。菏且唤M由胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)分增生引發(fā)疾病。侵蝕性葡萄胎第17頁(yè)正常生理過(guò)程滋養(yǎng)細(xì)胞是胎兒從屬物，對(duì)母體來(lái)說(shuō)是一個(gè)同種異體移植物。正常妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接從母體吸收養(yǎng)分，供胚胎生長(zhǎng)。這種滋養(yǎng)細(xì)胞有侵蝕周?chē)M織、穿破血管進(jìn)入血行能力，但它侵蝕范圍僅限于蛻膜層內(nèi)。當(dāng)胎盤(pán)形成并繼續(xù)發(fā)育至一定階段，滋養(yǎng)細(xì)胞逐步退化。分娩后，隨胎盤(pán)剝離和排除，滋養(yǎng)細(xì)胞被排出母體。侵蝕性葡萄胎第18頁(yè)病理過(guò)程在一些情況下，滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，其侵蝕能力增強(qiáng)，經(jīng)血循環(huán)至機(jī)體其它部位種植形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并造成不一樣程度破壞，形成滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。按滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度、有沒(méi)有絨毛、侵蝕能力及其生物學(xué)特征可分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。侵蝕性葡萄胎第19頁(yè)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病絕大部分繼發(fā)于妊娠。侵蝕性葡萄胎第20頁(yè)葡萄胎

是一個(gè)良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，主要因?yàn)榻M成胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，發(fā)生水腫變性，各個(gè)絨毛乳頭變?yōu)榇笮〔灰凰?，水泡間有細(xì)蒂相連成串，形如葡萄而得名。

侵蝕性葡萄胎第21頁(yè)葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蝕性葡萄胎第22頁(yè)侵蝕性葡萄胎

葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外稱(chēng)為侵蝕性葡萄胎。普通認(rèn)為約有5%～20%葡萄胎病人可發(fā)生侵蝕性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎第23頁(yè)侵蝕性葡萄胎大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎去除后6個(gè)月內(nèi)。因其繼發(fā)于葡萄胎之后，含有惡性腫瘤行為，但惡性程度普通不高，多數(shù)僅造成局部侵犯，預(yù)后很好。侵蝕性葡萄胎第24頁(yè)病理改變大致檢驗(yàn)可見(jiàn)子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一水泡狀組織。顯微鏡下可見(jiàn)子宮肌層及轉(zhuǎn)移病灶有顯著增生滋養(yǎng)細(xì)胞并呈團(tuán)塊狀，細(xì)胞大小、形態(tài)均不一致，該滋養(yǎng)細(xì)胞可破壞正常組織侵入血管中。侵蝕性葡萄胎第25頁(yè)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎第26頁(yè)臨床表現(xiàn)

（一）生理方面1.癥狀和體征（1）原發(fā)灶：葡萄胎去除后出現(xiàn)連續(xù)不規(guī)則陰道流血，量多少不定。子宮不能準(zhǔn)期復(fù)原，子宮不均勻性增大。卵巢黃素化囊腫。如浸潤(rùn)滋養(yǎng)細(xì)胞穿破子宮則有腹腔內(nèi)出血及腹痛。侵蝕性葡萄胎第27頁(yè)臨床表現(xiàn)（2）轉(zhuǎn)移灶：視轉(zhuǎn)移部位而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀和體征。其中較常見(jiàn)也為較早轉(zhuǎn)移部位為肺，其次是陰道及子宮旁組織，腦轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，但致死率高。肺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)癥狀為咳嗽、血痰或重復(fù)咯血、胸痛等。發(fā)生陰道、宮頸轉(zhuǎn)移時(shí)，局部表現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，其破潰后可大出血。侵蝕性葡萄胎第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)

（1）血絨毛膜促性腺激素（HCG）：這類(lèi)患者往往于葡萄胎排空后9周以上，血HCG測(cè)定連續(xù)高水平或曾一度下降后又上升。（2）超聲檢驗(yàn)：子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)高回聲團(tuán)塊，邊界清但無(wú)包膜，也可表現(xiàn)為整個(gè)子宮呈彌漫性增高回聲。（3）X線(xiàn)胸片：肺轉(zhuǎn)移最初X線(xiàn)征象為肺紋理增粗，經(jīng)典表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。侵蝕性葡萄胎第29頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)

侵蝕性葡萄胎：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

侵蝕性葡萄胎第30頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)化療：當(dāng)前國(guó)內(nèi)慣用一線(xiàn)化療藥品有甲氨蝶呤（MTX）、放線(xiàn)菌素D（Act-D）或國(guó)產(chǎn)更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）等。路徑有全身用藥（靜脈注射、肌肉注射）和局部用藥（介入手術(shù)：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）。侵蝕性葡萄胎第31頁(yè)慣用藥品甲氨蝶呤

為抗葉酸類(lèi)抗腫瘤藥。在使用甲氨蝶呤后，加用甲酰四氫葉酸鈣（亞葉酸鈣CF），可避開(kāi)甲氨蝶呤抑制作用，減輕細(xì)胞毒毒性作用。侵蝕性葡萄胎第32頁(yè)慣用藥品放線(xiàn)菌素D

能抑制RNA合成，阻止蛋白質(zhì)合成。氟尿嘧啶

為嘧啶類(lèi)氟化物，屬于抗代謝抗腫瘤藥。侵蝕性葡萄胎第33頁(yè)停藥指征

普通認(rèn)為化療應(yīng)連續(xù)到癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每七天測(cè)定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥。侵蝕性葡萄胎第34頁(yè)化療不良反應(yīng)觀(guān)察護(hù)理

1.胃腸道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉。應(yīng)選擇清淡、少渣、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化食物?？山o予止吐、止瀉藥品，并靜脈補(bǔ)液，以免引發(fā)水電解質(zhì)紊亂。對(duì)嘔吐病人，應(yīng)勉勵(lì)吐后再食。

2.口腔潰瘍：表現(xiàn)為口唇，牙齦，舌尖不一樣程度潰爛，影響進(jìn)食。在疼痛猛烈時(shí)可用生理鹽水+利多卡因稀釋液漱口，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，天天用生理鹽水清洗口腔2~3次。潰瘍患處可涂冰硼散。給溫度適宜，清淡，易消化，少刺激飲食。侵蝕性葡萄胎第35頁(yè)化療不良反應(yīng)觀(guān)察護(hù)理3.骨髓抑制：白細(xì)胞和血小板下降?？稍斐筛文I功效損害，血清丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，尿素（BUN）升高，出現(xiàn)藥品性肝炎、血尿、蛋白尿。4.有些患者有脫發(fā)、皮炎、色素從容。5.做好保護(hù)性隔離。并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。

侵蝕性葡萄胎第36頁(yè)化療不良反應(yīng)觀(guān)察護(hù)理6.注意觀(guān)察病人生命體征改變，尤其是體溫7.同時(shí)觀(guān)察各種副反應(yīng)程度，并及時(shí)處理。突出特點(diǎn)：甲氨蝶呤→口腔潰瘍；

氟尿嘧啶→靜脈炎。侵蝕性葡萄胎第37頁(yè)隨訪(fǎng)

患者治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，第一年每個(gè)月隨訪(fǎng)1次，1年后每3個(gè)月1