城鎮(zhèn)低保戶醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)對(duì)就醫(yī)行為的影響

城鎮(zhèn)低保戶醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)對(duì)就醫(yī)行為的影響

一、問(wèn)題的提出公平性是公共政策的價(jià)值基石。因此，弱勢(shì)群體在某一公共政策中的福利提升狀況是衡量該政策公平性的標(biāo)尺，從而也是判斷該政策質(zhì)量的依據(jù)。就醫(yī)療衛(wèi)生政策而言，以貧困人群獲得醫(yī)療服務(wù)的狀況來(lái)審視該政策的公平性并對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行判斷，進(jìn)而對(duì)相關(guān)體制改革的命題進(jìn)行思考，是有意義的探索。不少學(xué)者指出，城鄉(xiāng)低保戶作為城市社會(huì)底層群體，醫(yī)療服務(wù)利用的可及性狀況比一般貧困人群更為嚴(yán)峻，高額醫(yī)療費(fèi)用成為其尋求和利用醫(yī)療服務(wù)最大的障礙。不過(guò)，對(duì)城鎮(zhèn)低保戶醫(yī)療服務(wù)利用行為的特征及其關(guān)鍵影響因素尚缺乏建立在大樣本基礎(chǔ)上的深入系統(tǒng)的實(shí)證研究。有鑒于此，本文基于2005年中國(guó)城市貧困監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)在蘭州、西寧和白銀三個(gè)城市獲得的17690個(gè)城鎮(zhèn)居民樣本，主要關(guān)注下列問(wèn)題：(1)城鎮(zhèn)低保戶同其他城鎮(zhèn)居民相比在基本門(mén)診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用上是否顯著處于劣勢(shì)；(2)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助是否有助于減少低保戶門(mén)診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的障礙；(3)醫(yī)療保障在低保戶不同年齡群體中的作用效果有何不同。二、蘭州、白銀和西寧醫(yī)療保障制度概況在2005年樣本調(diào)查進(jìn)行期間，蘭州、白銀和西寧主要的醫(yī)療保障制度是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要針對(duì)低保戶的醫(yī)療救助制度剛剛啟動(dòng)試點(diǎn)。這三個(gè)城市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)基本一致，都設(shè)置了個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金，其中個(gè)人賬戶主要用于支付門(mén)診費(fèi)用，而統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用。其差異主要表現(xiàn)在住院報(bào)銷(xiāo)待遇有所不同(見(jiàn)表1)。甘肅省和青海省2005年剛剛開(kāi)始城市醫(yī)療救助試點(diǎn)。因此，醫(yī)療救助的政策效果還無(wú)法體現(xiàn)。但此前，這兩個(gè)省份針對(duì)特殊困難群體實(shí)施了一些醫(yī)療費(fèi)用減免項(xiàng)目。2007年后這三個(gè)城市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。參加對(duì)象主要是沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц蹲≡嘿M(fèi)用。三、數(shù)據(jù)概況(一)數(shù)據(jù)來(lái)源和處理方法本研究利用民政部和北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院的中國(guó)城市貧困監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)嚴(yán)格的多階段隨機(jī)抽樣，數(shù)據(jù)庫(kù)2005年在甘肅省蘭州市、白銀市和青海省西寧市共獲得7949個(gè)城鎮(zhèn)住戶，22949個(gè)各年齡階段家庭成員的樣本。調(diào)查采取面對(duì)面的訪談方式，問(wèn)卷回答率為82.8％。我們主要關(guān)注成人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和醫(yī)療保障政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，因此，本文選取此次基線調(diào)查中年齡在18周歲以上的17690個(gè)有效的非學(xué)生樣本。本文使用stata10.0處理和分析數(shù)據(jù)。(二)低保戶和非低保戶樣本特征比較這里對(duì)低保戶和非低保戶樣本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征和健康狀況進(jìn)行簡(jiǎn)要的比較。在17690個(gè)非學(xué)生樣本中，低保戶居民4799人，非低保戶居民12891人。表2中，由于所有分類(lèi)變量按照其類(lèi)別都被轉(zhuǎn)換成虛擬變量，每個(gè)分類(lèi)變量中任一類(lèi)別的均值即為其在該分類(lèi)變量中所占的比例。以城市為例，在全部樣本中，蘭州、白銀和西寧均值分別為0.644、0.145和0.211，即這三個(gè)城市在全部樣本所占的比例分別為64.4％、14.5％和21.1％。從家庭規(guī)?？矗捅艏彝ヒ?guī)模略大于非低保戶，兩者家庭規(guī)模均值分別為3.8人和3.7人。從民族構(gòu)成看，在低保戶中，少數(shù)民族比重相對(duì)較高，非低保戶家庭成員89.4％為漢族，而低保戶家庭成員78.7％為漢族。從性別看，低保戶中男性比重較非低保戶中略低，兩者分別為47.3％和49.3％。從年齡結(jié)構(gòu)看，全部家庭和非低保戶家庭年齡均值為48歲，而低保戶家庭年齡均值為45歲，低保戶年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕。從婚姻結(jié)構(gòu)看，低保戶家庭中離異和鰥寡狀態(tài)所占比重分別為5.4％和10.5％，而非低保戶家庭這兩個(gè)比重分別為2.4％和5.7％。這表明與普通家庭相比，低保戶家庭結(jié)構(gòu)更不穩(wěn)定。從教育水平看，與普通家庭相比，低保戶成年家庭成員教育水平偏低，僅2.9％接受了大專(zhuān)以上教育，而非低保戶成年家庭成員15.3％接受過(guò)大專(zhuān)以上教育，相當(dāng)于低保戶家庭的5.3倍。從單位性質(zhì)看，低保戶家庭主要在非體制內(nèi)單位就業(yè)，非正規(guī)就業(yè)比重相當(dāng)高。低保戶成年家庭成員74.5％在或曾經(jīng)在非國(guó)有單位(私企、外企、工商戶、個(gè)體戶、集體企業(yè)和無(wú)單位者)工作，而非低保戶家庭這一比例為43.3％，低保戶在非體制內(nèi)單位工作比例高出非低保戶31.2個(gè)百分點(diǎn)。低保戶成年家庭成員在或曾經(jīng)在國(guó)企和行政事業(yè)單位工作的比例低得多，分別為22.1％和3.4％，僅相當(dāng)于普通家庭的50.0％和26.9％。從目前狀態(tài)看，與非低保戶家庭相比，低保戶成年家庭成員失業(yè)比例高得多，達(dá)到50.1％，相當(dāng)于非低保戶家庭的1.96倍。低保戶家庭成員有工作比例為28.0％，遠(yuǎn)低于非低保戶家庭的39.1％。非低保戶家庭中有11.8％的成年家庭成員擔(dān)任中高層管理職位，而低保戶中僅有1.3％的成年家庭成員曾經(jīng)擔(dān)任過(guò)管理職務(wù)。從收入看，低保戶人均年收入為2196元，而非低保戶人均年收入為5953元，相當(dāng)于低保戶人均收入的2.6倍。低保戶參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例低得多。低保戶中約有77.1％的家庭成員沒(méi)有參加任何醫(yī)療保障，而非低保戶這一指標(biāo)為52.4％。低保戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率僅為12.2％，而非低保戶參保率為46.3％，相當(dāng)于低保戶的3.8倍。低保戶中約有10.4％的成員擁有醫(yī)療救助資格。與非低保戶相比，低保戶健康狀態(tài)整體上處于弱勢(shì)。和同齡人相比，約有26.1％的低保戶認(rèn)為自己健康狀態(tài)較差，而在非低保戶中這一比例為13.9％；低保戶中認(rèn)為自己身體狀態(tài)較好的比例為40.4％，而非低保戶中這一比例為57.7％。從BMI①值看，低保戶和非低保戶中都有超過(guò)70％的樣本BMI值正常。低保戶中BMI值偏低的比例稍稍高于非低保戶，兩者分別為14.7％和10.3％，而低保戶中BMI值偏高的比例稍低于非低保戶，兩者分別為16.2％和12.1％。這表明低保戶遭遇營(yíng)養(yǎng)不良或不足問(wèn)題較非低保戶突出，而非低保戶的肥胖問(wèn)題則更為嚴(yán)重。低保戶慢性病患病率相對(duì)較低，但殘障率較高。17.3％的低保戶成年家庭成員患有一種及以上慢性病，而非低保戶這一比例為21.0％。低保戶和非低保戶成年家庭成員殘障率分別為9.7％和3.0％，低保戶殘障率相當(dāng)于非低保戶的3倍?？梢?jiàn)，同非低保戶相比，低保戶在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，如教育水平、工作單位性質(zhì)、收入、就業(yè)狀況和社會(huì)保護(hù)上都處于較脆弱的地位。盡管低保戶慢性病患病率較低，但其殘障率和自我感覺(jué)健康狀態(tài)較差的比例比非低保戶高得多。(三)低保戶和非低保戶醫(yī)療服務(wù)利用狀況比較這里比較低保戶和非低保戶在門(mén)診和住院服務(wù)利用上的差異。描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，在過(guò)去四周患病情況下，低保戶普通門(mén)診服務(wù)利用率較低，在住院服務(wù)利用上低保戶顯著處于弱勢(shì)，面臨著較嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)障礙。在過(guò)去四周患病情況下，兩個(gè)群體超過(guò)65％的患者都選擇自己購(gòu)藥，而不是去看門(mén)診，但非低保戶選擇看門(mén)診的比例稍高(見(jiàn)表3)。非低保戶選擇看門(mén)診的比例為23.6％，而低保戶為15.6％，兩者相差8個(gè)百分點(diǎn)。兩個(gè)群體既看門(mén)診又去藥店購(gòu)藥的比例分別為9.6％和12.7％，同時(shí)有1.4％的非低保戶和3.4％的低保戶沒(méi)有采取任何措施?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果表明，低保戶和非低保戶在僅購(gòu)藥、看門(mén)診、門(mén)診且購(gòu)藥以及沒(méi)治療這四種策略的選擇上具有統(tǒng)計(jì)顯著性差異。但這種差異是否具有實(shí)質(zhì)性意義，需要在模型分析中通過(guò)控制年齡和病情等其他變量才能夠確定。低保戶在住院服務(wù)利用上顯著處于弱勢(shì)。在過(guò)去一年中，醫(yī)生曾經(jīng)要求1890個(gè)城鎮(zhèn)居民住院治療，其中非低保戶居民1294人，低保戶居民596人。有39.6％的非低保戶居民放棄了住院治療，而低保戶放棄住院治療的比例高達(dá)63.1％。低保戶放棄住院治療的主要原因是經(jīng)濟(jì)障礙。在放棄住院的居民中，因經(jīng)濟(jì)原因放棄住院的非低保戶占25.0％，低保戶則占55.5％，為非低保戶的2倍多?？梢?jiàn)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是低保戶住院服務(wù)利用可及性最主要的障礙。四、醫(yī)療消費(fèi)行為模型及其分析結(jié)果(一)醫(yī)療消費(fèi)行為模型為了對(duì)三地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，特別是對(duì)其公正性進(jìn)行分析，需要進(jìn)一步對(duì)影響低保戶和非低保戶醫(yī)療消費(fèi)行為的主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素和醫(yī)療保障因素進(jìn)行考察。安德森等創(chuàng)立的醫(yī)療消費(fèi)行為模型(Andersen和Newman，1973；Andersen，1995)假設(shè)：影響醫(yī)療消費(fèi)行為的個(gè)體變量主要包括先決特征(Predisposing)、能促因素(Enabling)和疾病狀況(IllnessLevel)。其中，先決特征主要包括：(1)人口統(tǒng)計(jì)變量，如年齡、性別、婚姻和疾病史等；(2)社會(huì)結(jié)構(gòu)因素，如教育、種族、職業(yè)、家庭人口和宗教等；(3)觀念，即對(duì)健康和疾病的價(jià)值觀念以及關(guān)于疾病的知識(shí)。能促因素主要包括收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)的醫(yī)療設(shè)施狀況以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等因素。疾病狀況指由健康狀態(tài)引發(fā)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，模型中一般通過(guò)引入一系列主觀和客觀的健康指標(biāo)來(lái)衡量。政府能夠通過(guò)干預(yù)能促因素，如增加低收入者收入、擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、改進(jìn)社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和建立合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制等降低居民醫(yī)療服務(wù)利用的障礙。因此，能促因素通常是政府實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的主要政策工具。本文將衡量醫(yī)療服務(wù)的兩個(gè)基本指標(biāo)，即過(guò)去四周是否利用門(mén)診服務(wù)和過(guò)去一年在醫(yī)生建議住院的情況下是否利用住院服務(wù)作為因變量。本文采用logistic概率模型展開(kāi)分析。本文醫(yī)療消費(fèi)行為模型的自變量包括：(1)先決變量，主要有年齡、性別、婚姻狀況、民族、戶口、家庭人口數(shù)、教育水平、是否擔(dān)任中高層管理職務(wù)、工作單位性質(zhì)和是否是低保戶等；(2)能促變量，包括家庭人均可支配收入和參加醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型；(3)疾病變量，主要包括健康狀況總體自評(píng)和慢性病患病數(shù)量。本文之所以引入工作單位性質(zhì)和戶口這兩個(gè)具有中國(guó)特色的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量，是因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為在國(guó)有企業(yè)和行政事業(yè)單位工作能夠獲得較好的福利待遇和資源，而非本地城市戶口居民通常難以平等享受本地的公共服務(wù)，這兩個(gè)變量可能影響居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。(二)分析結(jié)果1.過(guò)去四周門(mén)診服務(wù)利用狀況。模型M11結(jié)果表明，盡管低保戶看門(mén)診的概率稍低，但和非低保戶沒(méi)有統(tǒng)計(jì)顯著性差異。因?yàn)榈捅糁饕罁?jù)收入確定資格，為了避免因收入和低保戶高度相關(guān)而導(dǎo)致共線性問(wèn)題使得低保戶和非低保戶在門(mén)診服務(wù)利用上沒(méi)有顯著差異，模型M12不再控制收入水平，但結(jié)果仍表明兩個(gè)群體在門(mén)診服務(wù)利用上沒(méi)有顯著性差異。結(jié)合前文描述性分析結(jié)果，患者沒(méi)有看門(mén)診并不意味著放棄了治療，實(shí)際上在過(guò)去四周患病的2785個(gè)城市居民中僅有58人沒(méi)有采取任何措施，在低保戶和非低保戶中都有超過(guò)65％的患者采取了自己購(gòu)藥治療的方式。這主要是由下列原因引起的：(1)由于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域普遍存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，因此，在小病或已確診慢性病的情況下，患者通常更愿自己購(gòu)藥治療；(2)醫(yī)療資源緊缺，特別是大醫(yī)院門(mén)診人滿為患，患者不愿因小病承受往返醫(yī)院、排隊(duì)等候之苦而自行購(gòu)藥處理。所在單位的所有制性質(zhì)影響了看門(mén)診的概率。和非國(guó)有單位居民相比，在國(guó)有企業(yè)工作的居民看門(mén)診概率顯著較高，而自己購(gòu)藥治療概率顯著較低(模型M11)。這可能是由于國(guó)有企業(yè)職工有穩(wěn)定的收入預(yù)期，其醫(yī)療服務(wù)需求比其他類(lèi)型工人高(Mocan和Tekin等，2004)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在國(guó)企工作只對(duì)非低保戶城鎮(zhèn)居民有效果(模型M14)，而對(duì)在或曾在國(guó)企工作低保戶居民沒(méi)有效果(模型M13)。這和低保戶所在國(guó)企單位效益狀況有關(guān)，城鎮(zhèn)低保戶制度的建立在很大程度上是為國(guó)企破產(chǎn)導(dǎo)致大量工人失業(yè)下崗服務(wù)的。由于低保戶所在國(guó)企單位效益差，停產(chǎn)或破產(chǎn)導(dǎo)致生活窘迫，在或曾在效益差或破產(chǎn)國(guó)企工作的低保戶門(mén)診服務(wù)利用率和那些非國(guó)有單位群體沒(méi)有顯著差異。在行政事業(yè)單位工作的城鎮(zhèn)居民看門(mén)診概率雖然相對(duì)較高，但和非國(guó)有單位相比，兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)顯著性差異。和預(yù)期一致，較高的收入水平顯著增加了看門(mén)診概率，這一結(jié)論對(duì)低保戶居民(模型M13)和非低保戶居民(模型M14)都成立。表明即使在花費(fèi)較少的普通門(mén)診服務(wù)利用中，收入仍發(fā)揮著降低經(jīng)濟(jì)障礙的作用。醫(yī)療服務(wù)利用公平意味著醫(yī)療服務(wù)利用是由疾病等健康需求因素決定，而和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位無(wú)關(guān)。收入能夠促進(jìn)門(mén)診服務(wù)利用就意味著門(mén)診服務(wù)利用中存在不公平問(wèn)題。同時(shí)，從模型M13和M14結(jié)果可以看出，同無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)者相比，擁有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保戶和非低保戶的門(mén)診利用概率都顯著較低，因此，個(gè)人賬戶的設(shè)立使得患者更傾向于直接去定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，而不愿經(jīng)受看門(mén)診的繁瑣程序和排隊(duì)之苦。模型M15結(jié)果表明，收入仍和低保戶門(mén)診服務(wù)利用概率顯著正相關(guān)，這說(shuō)明個(gè)人賬戶的設(shè)立并沒(méi)有有效消除低保戶看門(mén)診的經(jīng)濟(jì)障礙。個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)存在很大差異，但個(gè)人賬戶不能參與社會(huì)統(tǒng)籌，因此，一部分人，特別是低收入高疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年群體，個(gè)人賬戶資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠支付日常門(mén)診和購(gòu)藥開(kāi)支，同時(shí)大量參保者個(gè)人賬戶資金不斷積壓，但又不能參與當(dāng)前門(mén)診和購(gòu)藥費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌，從而降低了整個(gè)參保人群門(mén)診和購(gòu)藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(姚嵐和李春堅(jiān)等，2002)。更重要的是個(gè)人賬戶資金利息所得為當(dāng)期活期利息，而活期利息一直遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于每年通貨膨脹率，個(gè)人賬戶資金實(shí)際上在不斷貶值。因此，盡管個(gè)人賬戶有助于實(shí)現(xiàn)籌資公平(徐巍巍和劉國(guó)恩，2006)，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)(劉國(guó)恩等，2009)，但它既沒(méi)有發(fā)揮分散同期不同人群橫向疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用，也難以發(fā)揮分散個(gè)人在不同生命周期縱向疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。而這對(duì)以低保戶為代表的城鎮(zhèn)低收入階層尤為關(guān)鍵。中國(guó)醫(yī)療保障制度給付結(jié)構(gòu)偏重住院費(fèi)用的減免，該規(guī)定產(chǎn)生的激勵(lì)效應(yīng)恰與當(dāng)前公共衛(wèi)生注重預(yù)防和對(duì)疾病進(jìn)行上游干預(yù)的觀點(diǎn)相悖，且長(zhǎng)遠(yuǎn)看可能會(huì)增加醫(yī)療成本。模型分析結(jié)果表明，參保居民主要用個(gè)人賬戶支付藥店購(gòu)藥費(fèi)用，而減少了門(mén)診服務(wù)利用。同時(shí)，近年來(lái)推廣實(shí)施的城鎮(zhèn)醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用為主，僅對(duì)少數(shù)病種的大額門(mén)診費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。實(shí)際上，中國(guó)疾病模式的改變要求我們從疾病形成的上游進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)前，中國(guó)疾病模式表現(xiàn)為慢性病取代傳染病、急性疾病成為健康主要?dú)⑹?。而慢性病治療需要預(yù)防為主，寓防于治，這就需要疾病防治關(guān)口和重心下移到基層醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，普通門(mén)診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更有效地進(jìn)行防治，而不一定需要住院治療(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2009)。然而，在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制扭曲和偏重住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的給付結(jié)構(gòu)下，患者會(huì)減少對(duì)普通門(mén)診和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的利用，而偏愛(ài)自己購(gòu)藥處理日常病患，這可能導(dǎo)致患者因缺乏對(duì)病情監(jiān)控而延誤病情直至病情嚴(yán)重需要住院，反而會(huì)增加個(gè)人、醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的開(kāi)支。美國(guó)相關(guān)研究就表明，低收入群體在醫(yī)療服務(wù)利用需求和緊急的物質(zhì)需求(如食物、住所)相沖突的情況下常常放棄預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)(Gelberg和Andersen等，2000)，推遲治療直到病情嚴(yán)重。減少門(mén)診服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)的結(jié)果反而會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)利用的成本(Lewin和Altman，2000)。對(duì)非低保戶居民而言，過(guò)去四周患病后是否去看門(mén)診和健康狀態(tài)自評(píng)的好壞沒(méi)有顯著關(guān)系。但對(duì)參保低保戶(M15)而言，健康狀態(tài)差顯著增加了其門(mén)診服務(wù)利用率，進(jìn)一步證明了個(gè)人賬戶的設(shè)立激勵(lì)低保戶等弱勢(shì)群體直到病情較嚴(yán)重時(shí)才去醫(yī)院看門(mén)診，這時(shí)病情可能已嚴(yán)重到需要住院治療的地步。2.過(guò)去一年住院服務(wù)利用狀況。這里，醫(yī)生建議住院的有1890個(gè)樣本。由于醫(yī)生建議住院本身是一個(gè)客觀的健康變量，通常意味著疾病到了較嚴(yán)重的階段，為避免共線性，這里不再將其他疾病狀況變量，如健康自評(píng)、慢性病患病數(shù)量等納入模型中，而只關(guān)注在醫(yī)生建議住院情況下，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量和醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型對(duì)住院行為的影響(見(jiàn)表7)。模型M21結(jié)果表明，同非低保戶相比，低保戶住院概率顯著較低，這和美國(guó)相關(guān)研究存在較大差異。如前所述，美國(guó)弱勢(shì)群體的門(mén)診和預(yù)防性服務(wù)利用率較低，而住院利用率較高，美國(guó)的醫(yī)療救助也大大降低了他們利用住院服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙。而在本調(diào)查進(jìn)行期間，醫(yī)療救助剛剛啟動(dòng)，大部分低保戶沒(méi)有任何醫(yī)療保障制度，且即使參加了醫(yī)療保障，由于醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了起付線，在起付線上仍要承擔(dān)10％-20％的住院費(fèi)用，這對(duì)經(jīng)常面臨生存困難的低保戶而言也是難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管低保戶在門(mén)診服務(wù)利用上與非低保戶不存在顯著差異，但他們的住院服務(wù)利用率顯著較低。一般認(rèn)為在行政事業(yè)和國(guó)企等體制內(nèi)單位工作享受社會(huì)福利待遇較高，在醫(yī)生建議住院情況下，住院服務(wù)利用率也應(yīng)該較高。但分析結(jié)果表明，在控制住院醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型等其他變量的情況下，在國(guó)企或行政事業(yè)單位工作并沒(méi)有顯著增加住院概率，這對(duì)所有居民、不同年齡階段低保戶和非低保戶居民都適用。已有研究表明，收入能夠降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)障礙，從而增加住院服務(wù)利用率(Gao和Raven等，2007)。在模型M21中，就全體城鎮(zhèn)居民而言，較高收入水平能夠顯著增加住院服務(wù)利用率。但模型M22、M23、M24和M25分析結(jié)果表明，收入只對(duì)非低保戶住院概率有影響，而對(duì)各年齡階段的低保戶住院概率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)顯著性影響。醫(yī)療保障資格對(duì)住院行為有較大影響。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著增加非低保戶(M25)和工作年齡低保戶(M23)的住院概率，但對(duì)離退休年齡低保戶(M24)的住院概率沒(méi)有顯著影響。本研究顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)處于社會(huì)底層的低保戶老人群體住院服務(wù)利用率沒(méi)有顯著效果，而只對(duì)年輕低保戶發(fā)揮作用。其原因是：(1)大量老齡低保戶在病情嚴(yán)重的情況下不得不接受住院服務(wù)；(2)因?yàn)橹委煙o(wú)望或即使有醫(yī)療保險(xiǎn)也負(fù)不起自付醫(yī)療費(fèi)用，干脆放棄住院。因此，無(wú)論是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)都不影響其住院行為的選擇。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)所有群體的住院概率都有正向影響，但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。擁有醫(yī)療救助資格反而會(huì)降低工作年齡低保戶的住院概率且具有統(tǒng)計(jì)顯著性。這是因?yàn)樵?005年問(wèn)卷調(diào)查期間，蘭州和白銀城鎮(zhèn)醫(yī)療救助剛剛醞釀啟動(dòng)，曾經(jīng)享受過(guò)臨時(shí)性非正規(guī)醫(yī)療救助的都是那些極端貧困的低保戶，而西寧則和國(guó)際組織合作開(kāi)展了一些醫(yī)療救助項(xiàng)目，救助的也是極端貧困的弱勢(shì)群體。因此，醫(yī)療救助資格在這里代表的是極端貧困和弱勢(shì)狀態(tài)。非制度化或報(bào)銷(xiāo)限制嚴(yán)格的醫(yī)療救助并沒(méi)有有效改進(jìn)他們對(duì)住院服務(wù)的利用。另一方面，已經(jīng)實(shí)施的醫(yī)療救助存在報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻費(fèi)偏高、報(bào)銷(xiāo)比例偏低、手續(xù)繁雜等種種問(wèn)題，造成低保戶對(duì)救助資金的利用率較低。這一問(wèn)題在全國(guó)開(kāi)展醫(yī)療救助的城市具有普遍性，受制于救助資金的不足，目前城市醫(yī)療救助起付線過(guò)高、封頂線過(guò)低和報(bào)銷(xiāo)比例有限限制了醫(yī)療救助的實(shí)施效果。從住院報(bào)銷(xiāo)比例看，全國(guó)大部分城市醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)比例在30％左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期各地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)60％-80％的住院報(bào)銷(xiāo)比例(民政部社會(huì)救助司，2007)。五、主要結(jié)論與政策含義本文通過(guò)對(duì)蘭州、西寧和白銀三個(gè)城市低保戶居民的醫(yī)療消費(fèi)行為和醫(yī)療保障實(shí)施效果的大樣本分析，發(fā)現(xiàn)低保戶在醫(yī)療服務(wù)利用中明顯處于不利地位，醫(yī)療保障的一些制度設(shè)計(jì)既沒(méi)有實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用公平的目標(biāo)，也無(wú)助于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)效率的提高。1.在控制其他變量的情況下，低保戶和非低保戶在利用日常門(mén)診服務(wù)上沒(méi)有顯著差異，而在住院服務(wù)利用上卻存在明顯差異。兩個(gè)群體都傾向于自己購(gòu)藥處理日常病患而不是利用門(mén)診服務(wù)，反映了在錯(cuò)誤的政策激勵(lì)下，醫(yī)院醫(yī)生更傾向于開(kāi)大處方和提供過(guò)度診斷服務(wù)等。此外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)偏重住院報(bào)銷(xiāo)而通過(guò)個(gè)人賬戶對(duì)門(mén)診服務(wù)進(jìn)行控制也影響了患者的就醫(yī)選擇。由于大部分低保戶沒(méi)有任何醫(yī)療保障且經(jīng)常面臨緊急生存壓力，從而難以承擔(dān)高昂的住院費(fèi)用，同非低保戶相比，在醫(yī)生要求住院的情況下，低保戶住院概率顯著較低。2.較高的收入能夠增加低保戶對(duì)門(mén)診服務(wù)的利用，即使在擁有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以用個(gè)人賬戶看門(mén)診或藥店購(gòu)藥的情況下同樣如此。因此，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存在并沒(méi)有消除低保戶看門(mén)診的經(jīng)濟(jì)障礙。3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著增加非低保戶和工作年齡低保戶居民的住院概率，但對(duì)離退休低保戶的住院概率沒(méi)有顯著影響。4.擁有醫(yī)療救助資格反而會(huì)降低工作年齡低保戶的住院概率。這主要是因?yàn)?/p>