Tightrope固定系統(tǒng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折

肩鎖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期一

維持其穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)1.關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶2.三角肌及斜方肌的腱性附著部分3.

喙鎖韌帶（斜方韌帶和錐形韌帶）

肩鎖關(guān)節(jié)解剖現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期一損傷機制肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩部常見損傷，約占肩部損傷的12%,占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%

原因直接暴力:直接撞擊肩峰間接暴力:過度牽引引起扭傷及脫位多見于自行車、足球、體操、摔跤和排球等現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期一Tossy分類法－－此分類目前少用Ⅰ型：鎖骨輕度移位(肩鎖韌帶撕裂)Ⅱ型：鎖骨外端直徑一半上翹突出(肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷)Ⅲ型：鎖骨外端完全移位(肩鎖和喙鎖韌帶斷裂)肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期一Rockwood分型(6型)--目前最常用分類Ⅰ型為肩鎖關(guān)節(jié)挫傷,喙鎖韌帶保持完整,影像學(xué)無脫位表現(xiàn)

Ⅱ型為肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂及肩鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位Ⅲ型:喙鎖間斜方韌帶與圓錐韌帶完全斷裂,肩鎖關(guān)節(jié)完全分離,鎖骨外側(cè)端浮動感(“琴鍵征”陽性)Ⅳ型:鎖骨外端向后移位進(jìn)入或穿過斜方肌,難以往下推壓復(fù)位

Ⅴ型:三角肌與斜方肌附著部均從鎖骨外側(cè)半上完全分離

鎖骨外端向上嚴(yán)重移位位于皮下Ⅵ型:鎖骨端往內(nèi)、下脫位移位至喙突、聯(lián)合肌腱與胸壁間

可伴有臂叢神經(jīng)或腋血管損傷

現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期一Ⅰ、Ⅱ型損傷：采用非手術(shù)療法方法：“8”字繃帶、三角巾懸吊、外固定架優(yōu)點：操作簡單、價廉、創(chuàng)傷小缺點：固定時間長,影響日常生活功能受限,肌肉萎縮(一)非手術(shù)治療治療方法現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期一(二)手術(shù)療法：Ⅲ型及以上損傷1).肩鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)、內(nèi)固定及重建2).喙鎖韌帶的修復(fù)、固定與重建3).肌肉動力的轉(zhuǎn)位4).鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)5).關(guān)節(jié)鏡技術(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期一肩鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)、內(nèi)固定及重建克氏針、鋼絲張力帶固定優(yōu)點：操作簡便，固定牢固

缺點：再脫位發(fā)生率極高

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定優(yōu)點：固定牢固缺點：創(chuàng)傷較大，需要二次手術(shù)，磨損肩袖

現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期一使用螺釘固定鎖骨和喙突

優(yōu)點：固定牢靠，療效肯定缺點：妨礙肩胛-鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)功能,取釘后易復(fù)發(fā)闊筋膜重建喙鎖韌帶優(yōu)點：修復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的重要韌帶缺點：替代物退變，筋膜條松馳，創(chuàng)傷大，療效不確定喙鎖韌帶的修復(fù)、固定與重建現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期一生物材料、碳纖維人工韌帶等重建喙鎖韌帶優(yōu)點：良好的生物相容性、柔韌性和強度缺點：發(fā)展方向、價格較高使用金屬絲固定鎖骨和喙突優(yōu)點：操作簡便、適于經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)缺點：

二次手術(shù)，固定強度不高現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期一優(yōu)點：適于喙肩韌帶完整者，三角肌前方部分失去鎖骨的附麗缺點：肌肉萎縮，肌力減弱，仍需常規(guī)外固定。現(xiàn)較少應(yīng)用

鎖骨外側(cè)端切除術(shù)現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期一將喙突尖部鑿下，連同附著其上的肱二頭肌短頭、喙肱肌和部分胸小肌上移至鎖骨用螺釘固定，形成動力性韌帶優(yōu)點：穩(wěn)定性好，恢復(fù)力學(xué)性能缺點：技術(shù)要求較高、手術(shù)操作復(fù)雜，故而未得到廣泛推廣應(yīng)用肌肉動力的轉(zhuǎn)位現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期一優(yōu)點：操作簡單、創(chuàng)傷小、能夠早期進(jìn)行功能鍛煉不需要二期取出內(nèi)固定物彈性固定，允許微動，該技術(shù)符合生物學(xué)固定原則，能達(dá)到較好的解剖復(fù)位缺點：但是其在臨床應(yīng)用時間較短，隨訪時間有限關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用Endobutton帶袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期一ENDOBUTTONCL帶絆鋼板ENDOBUTTON現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期一手術(shù)示意圖

用4.5mm的ENDOBUTTON鉆穿過鎖骨和喙突,之前導(dǎo)針已經(jīng)通過鎖骨和喙突ENDOBUTTON穿過鎖骨和喙突ENDOBUTTON在鎖骨上放平以便系縫線現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期一

TightRopeAC內(nèi)固定示意圖A.TightRope固定材料B.TightRope固定示意圖C.引入TightRope固定材料D.TightRope打結(jié)固定現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期一A-清除肩袖間隙顯露B-充分顯露喙突根部手術(shù)操作技術(shù)C-置入ACL定位器D-定位器置入喙突根部現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期一手術(shù)操作技術(shù)E-鉆入2.4mm鉆頭F-鉆入4.5mm鉆頭

G-引入牽引線H-放置鋼板于喙突根部J-打結(jié)固定后現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期一手術(shù)視頻剪輯現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期一術(shù)前正位片可見AC關(guān)節(jié)脫位Case

1：術(shù)前術(shù)后對比照片術(shù)后復(fù)查可見肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位和兩枚Endobutton現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期一術(shù)后3D-CT檢查現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期一術(shù)后切口照片后方入路關(guān)節(jié)鏡工作通道前方入路工作通道鎖骨上方入針通道現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期一術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)照片

雙上肢水平外展右上肢前屈90度雙上肢前屈180度右上肢前屈180度現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期一Case

2：術(shù)前術(shù)后對比照片現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期一術(shù)后3D-CT檢查現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期一Case

3：術(shù)后胸部、鎖骨正位片術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期一

case4

關(guān)節(jié)脫位術(shù)后10年疼痛畸形

術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期一鎖骨遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期一12%-15%80%5%-6%鎖骨的解剖現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期一鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分型Neer把成人鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為五型Ⅰ型：鎖骨外側(cè)骨折位于喙肩韌帶內(nèi)側(cè)，移位最少Ⅱ型：骨折外側(cè)段骨塊有完整的肩鎖關(guān)節(jié)連接而無移位Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)面骨折Ⅳ型：骨折內(nèi)側(cè)端從骨膜袖中脫出并騎跨重疊Ⅴ型：粉碎性骨折，僅有下方皮質(zhì)骨塊附著于喙鎖韌帶現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期一1型2A型骨折外側(cè)段骨塊有完整的肩鎖關(guān)節(jié)連接而無移位肩鎖關(guān)節(jié)面骨折3型4型骨折內(nèi)側(cè)端從骨膜袖中脫出并騎跨重疊5型粉碎性骨折，喙鎖韌帶僅與碎骨片相連2A型鎖骨外側(cè)骨折位于喙肩韌帶內(nèi)側(cè)，移位最少現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期一

克氏針鋼絲內(nèi)固定重建鋼板或鎖骨鋼板內(nèi)固定螺釘經(jīng)鎖骨與喙突固定(一)傳統(tǒng)手術(shù)方法—切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期一螺紋針（鎖骨遠(yuǎn)端）：克氏針螺紋針鋼絲綁扎張力帶鋼絲＋克氏針傳統(tǒng)手術(shù)方法現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期一近年方法:鎖骨鉤鋼板現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期一內(nèi)固定骨不連感染內(nèi)固定斷裂、游走并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期一(二)我們的方法—關(guān)節(jié)鏡技術(shù)Tightrope固定系統(tǒng)(雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定)優(yōu)點：操作簡單、創(chuàng)傷小、能夠早期進(jìn)行功能鍛煉不需要二期取出內(nèi)固定物彈性固定，允許微動，該技術(shù)符合生物學(xué)固定原則缺點：在臨床應(yīng)用時間較短，隨訪時間有限現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期一鎖骨外端骨折復(fù)位固定示意圖

現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期一手術(shù)體位、定位器定位、鉆孔定位器置入緣突根部與鎖骨表面定位器指引下電鉆鉆通鎖骨與緣突根部現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期一A－清理肩袖間隙顯露喙突B－完全顯露喙突后C－定位器定位于喙突根部D－電鉆鉆透鎖骨至喙突根部手術(shù)操作流程現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期一手術(shù)操作流程G－通過鋼絲牽引置入鋼板H－鋼板置入固定后現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期一手術(shù)視頻剪輯現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期一Case

1：術(shù)前術(shù)后對比鎖骨正位片術(shù)后3D-CT掃描片現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期一Case

2：術(shù)前術(shù)后對比照片術(shù)前鎖骨正位片術(shù)后鎖骨正位片現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期一術(shù)后3D-CT掃描片現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期一Case

3：術(shù)前術(shù)后對比照片術(shù)前鎖骨正位片術(shù)后鎖骨正位片現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期一討論現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期一種類繁多，較多的并發(fā)癥(28%的失敗率）優(yōu)點：操作簡單，固定牢靠缺點：內(nèi)固定松動、斷裂術(shù)后肩峰下撞擊肩關(guān)節(jié)活動受限再脫位

二次手術(shù)取出內(nèi)固定傳統(tǒng)手術(shù)利與弊現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期一微創(chuàng)，切口小，美觀

解剖重建，生物力學(xué)性能好據(jù)文獻(xiàn)報道，Endobutton系統(tǒng)力學(xué)強度大，固定牢靠，可以耐受肩關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉StevenStruhlMD.Doubleendobuttontechniqueforrepairofcompleteacromioclavicularjointdislocations.JTechniquesinShoulderg&ElbowSurgery,2007,8(4):175～179

不存在二次手術(shù)沒有韌帶延長的并發(fā)癥關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板固定技術(shù)優(yōu)點現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期一肩關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線較長，掌握鏡下結(jié)構(gòu)要準(zhǔn)確鎖骨上有4.0mm的骨道，弱化了鎖骨，有鎖骨應(yīng)力骨折可能定位器固定及定位困難，需改進(jìn)器械術(shù)中無法對關(guān)節(jié)軟骨盤進(jìn)行檢查，如有損傷不能一起處理，術(shù)后殘留疼痛關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板固定技術(shù)缺點現(xiàn)在是49頁\一共有52頁\編輯于星期一關(guān)節(jié)鏡下與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后切口對比照片關(guān)節(jié)鏡器械工作通道內(nèi)固定及復(fù)位工作通道傳統(tǒng)手術(shù)后是否還能擁有這樣的美？

鎖骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)