圍手術(shù)期的處理

圍手術(shù)期的處理圍手術(shù)期概念22023/4/21圍手術(shù)期

以手術(shù)治療為中心，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間

(從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)治療基

本結(jié)束止，一般包括術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d)手術(shù)外科疾病的重要治療手段

手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性做好術(shù)前準(zhǔn)備病人更安全地耐受手術(shù)術(shù)后綜合治療防治并發(fā)癥

盡快恢復(fù)生理功能一、術(shù)前準(zhǔn)備32023/4/21手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)

最短時(shí)間進(jìn)行必要準(zhǔn)備迅速手術(shù)

如胃腸破裂胸腹腔大血管破裂限期手術(shù)

手術(shù)時(shí)間雖可選擇有限度不宜過(guò)久

如惡性腫瘤根治術(shù)擇期手術(shù)

充分術(shù)前準(zhǔn)備選擇合適時(shí)機(jī)手術(shù)

如一般良性腫瘤腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)42023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證耐受力判斷

耐受力良好

外科疾病對(duì)全身影響小易糾正無(wú)重要器官器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)

術(shù)前一般性準(zhǔn)備

耐受力不良

外科疾病對(duì)全身影響明顯

全身情況欠佳重要器官器質(zhì)性病變

功能瀕于或已失代償作特殊準(zhǔn)備待情況改善后手術(shù)手術(shù)禁忌證危重急癥手術(shù)可能提供唯一生機(jī)無(wú)禁忌

生命器官功能衰竭手術(shù)切口處感染52023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備的要求采取各種措施盡可能使病人心理接受接近生理狀態(tài)以便更好地配合和耐受手術(shù)及手術(shù)創(chuàng)傷62023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備耐心向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋?zhuān)〉貌∪思凹覍俚男湃魏屯?，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備72023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉

術(shù)前教會(huì)正確咳嗽和咳痰床上大小便戒煙2W輸血和補(bǔ)液血型配型備血

術(shù)前糾正水電解質(zhì)酸堿失衡貧血預(yù)防感染

提高病人體質(zhì)不與罹患感染者接觸杜絕上呼吸道嚴(yán)重感染者進(jìn)入手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌原則操作輕柔減少損傷82023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域者

②腸道手術(shù)③操作時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)面大的手術(shù)

④開(kāi)放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或廣泛軟組織損傷

創(chuàng)傷至清創(chuàng)間隔時(shí)間長(zhǎng)難徹底清創(chuàng)

⑤癌腫手術(shù)⑥涉及大血管的手術(shù)

⑦需要植入人工制品的手術(shù)⑧臟器移植術(shù)

免疫力低下嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良黃疸

92023/4/21一般準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備熱量、蛋白質(zhì)和維生素

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后飲食限制消耗增加胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前12h禁食4h禁飲胃腸減壓防術(shù)中窒息或吸入性肺炎

一般胃腸道手術(shù)術(shù)前1-2日進(jìn)流質(zhì)術(shù)前一日肥皂水灌腸

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前2-3天服腸道制菌藥術(shù)前晚及當(dāng)天晨清潔灌腸其他

前晚可予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠婦女月經(jīng)來(lái)潮延遲手術(shù)術(shù)時(shí)長(zhǎng)盆腔手術(shù)留置導(dǎo)尿管

102023/4/21一般準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況耐受失血和低血容量差組織水腫影響愈合營(yíng)養(yǎng)不良病人抵抗力低下易發(fā)感染死亡率升高血漿白蛋白30-35g/L腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持血漿白蛋白＜30g/L則需輸血漿、白蛋白制劑腦血管病圍手術(shù)期腦卒中一般＜1%心臟手術(shù)約2-5%80%術(shù)后發(fā)生危險(xiǎn)因素老年高血壓冠心病糖尿病吸煙等

近期發(fā)生腦卒中者擇期手術(shù)延期2—6W心血管病血壓在＞160/100mmHg控制血壓

心衰近期心梗頻發(fā)室性早搏手術(shù)暫緩對(duì)于非心臟手術(shù)病人量化評(píng)分:心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）112023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）

122023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備呼吸功能障礙

肺病史胸部手術(shù)吸煙老年呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重感染

肺功能測(cè)定

①停止吸煙2周鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽

②支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎等霧化吸入增加肺活量

③痰液稠厚者蒸氣吸入或口服藥物

④麻醉用藥適當(dāng)以免抑制呼吸

⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染改善肺功能控制感染

⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周

急診手術(shù)需用抗生素并避免吸入麻醉132023/4/21特殊準(zhǔn)備142023/4/21腎疾病

血液透析是保障輕中度腎功能損害者內(nèi)科處理耐受較好重度損害者需要透析處理后實(shí)施手術(shù)

腎功能損害程度的評(píng)價(jià)一、術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備肝臟疾病

術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）各項(xiàng)肝功能檢查

肝功能損害嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者手術(shù)耐受力顯

著削弱須經(jīng)長(zhǎng)時(shí)準(zhǔn)備方可施行擇期手術(shù)

152023/4/21特殊準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況大手術(shù)前血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）為宜，此時(shí)尿糖+～++手術(shù)應(yīng)盡早施行縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U）在葡萄糖溶液中加入胰島素術(shù)后根據(jù)4～6小時(shí)血（尿）糖結(jié)果確定胰島素用量糖尿病162023/4/21一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備凝血障礙

常規(guī)凝血試驗(yàn)(PT、APTT)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率低

仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史體格檢查尤為重要

臨床確定有凝血障礙擇期術(shù)前相應(yīng)處理下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

危險(xiǎn)因素年齡>40歲肥胖血栓形成史

靜脈曲張吸煙大手術(shù)（特別是盆腔、

沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)）長(zhǎng)時(shí)全麻

血液學(xué)異常血粘度增高

血栓脫落致命的肺動(dòng)脈栓塞預(yù)防使用低分子肝素間斷氣袋加壓下肢和口服華法令172023/4/21二、術(shù)后處理182023/4/21二、術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的盡快恢復(fù)生理功能防止各種并發(fā)癥促使病人早日恢復(fù)健康192023/4/21常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑

書(shū)寫(xiě)術(shù)后診斷監(jiān)測(cè)方法治療措施監(jiān)測(cè)

生命征出入量氧飽和度血糖曲線(xiàn)等靜脈輸液恰當(dāng)?shù)妮斠菏种匾?/p>

⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)

和疾病嚴(yán)重程度⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術(shù)后24h內(nèi)需補(bǔ)較多晶體⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對(duì)休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)202023/4/21二、術(shù)后處理常規(guī)處理管道及引流種類(lèi)較多，置于切口、體腔（如腹腔引流管）和空腔臟器（如胃腸減壓管）檢查有無(wú)阻塞，妥善固定，觀(guān)察引流量和性質(zhì)變化引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時(shí)間胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后即可拔除212023/4/21二、術(shù)后處理222023/4/21臥位二、術(shù)后處理活動(dòng)與飲食術(shù)后應(yīng)爭(zhēng)取盡早起床活動(dòng)有利于增加肺活量減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)休克、極度衰弱、施行過(guò)特殊固定、制動(dòng)要求者，不宜早期活動(dòng)非腹部手術(shù)術(shù)后飲食視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，決定飲食時(shí)間蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36h進(jìn)食全身麻醉者，清醒后進(jìn)食腹部手術(shù)術(shù)后飲食胃腸道手術(shù)后，一般至少需禁食24～48小時(shí)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食逐步增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進(jìn)半流質(zhì)，7～9日恢復(fù)普通飲食232023/4/21二、術(shù)后處理縫線(xiàn)拆除青少年可縮短拆線(xiàn)時(shí)間年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線(xiàn)時(shí)間有時(shí)可采用間隔拆線(xiàn)242023/4/21二、術(shù)后處理切口類(lèi)別切口分類(lèi)切口愈合情況分類(lèi)252023/4/21二、術(shù)后處理各種不適的處理疼痛麻醉作用消失所致術(shù)后第一天切口疼痛最劇持續(xù)疼痛或減輕后再加重，可能是切口血腫等處理原則：指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體時(shí)，應(yīng)用手按撫傷口部位惡心、嘔吐常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)

處理原則：查明原因，針對(duì)治療腹脹胃腸道蠕動(dòng)抑制。術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼腹脹無(wú)腸鳴音，考慮腸麻痹。腹脹伴陣發(fā)絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，考慮腸粘連或機(jī)械性腸梗阻處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等

262023/4/21二、術(shù)后處理各種不適的處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起

處理原則：上腹部手術(shù)出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕膈下感染的可能尿潴留麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，病人不習(xí)慣在床上排尿等，術(shù)后尿潴留可致尿路感染。恥骨上區(qū)叩診濁音。處理原則：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷輕柔按摩，止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛；在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿；導(dǎo)尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，間斷夾閉留置導(dǎo)尿管1～2日272023/4/21二、術(shù)后處理三、術(shù)后并發(fā)癥防治282023/4/21三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后出血原因術(shù)中止血不完善痙攣小動(dòng)脈斷端舒張結(jié)扎線(xiàn)脫落等臨床表現(xiàn)和診斷

1、切口敷料被血滲濕，懷疑為手術(shù)切口出血2、體腔手術(shù)后出血位置隱藏，后果嚴(yán)重，早期表現(xiàn)不明顯，必要時(shí)行穿刺明確診斷3、胸腔手術(shù)后，胸腔引流管內(nèi)每小時(shí)引流量持續(xù)超過(guò)100ml，提示有內(nèi)出血，胸部X線(xiàn)片顯示胸腔積液4、術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)預(yù)防和治療1、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠切口關(guān)閉前檢查出血點(diǎn)2、確診為術(shù)后出血介入栓塞多須再次手術(shù)止血292023/4/21三、術(shù)后并發(fā)癥防治發(fā)熱原因1、非感染性發(fā)熱（吸收熱）2、導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染3、手術(shù)切口和肺部感染4、腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫

非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱出現(xiàn)早處理原則

1、分析發(fā)熱原因及規(guī)律

2、胸部X線(xiàn)片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)等

3、明確診斷并作針對(duì)性治療

4、應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法302023/4/21發(fā)熱三、術(shù)后并發(fā)癥防治2023/4/2131三、術(shù)后并發(fā)癥防治低體溫原因

多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适л斪⒋罅坷涞囊后w或庫(kù)存血并發(fā)癥

周?chē)茏枇γ黠@增加心肌收縮力減弱

心排出量減少神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

凝血酶功能失常處理原則

輕者耐受

大量輸注冷液體和庫(kù)存血時(shí)用加溫裝置

必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔322023/4/21三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺不張?jiān)蚝粑芟蓿闻莺椭夤軆?nèi)積聚分泌物堵塞氣管臨床表現(xiàn)和診斷

1、術(shù)后早期發(fā)熱、