簡(jiǎn)新護(hù)理病歷書寫解讀

簡(jiǎn)新護(hù)理病歷書寫解讀第1頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理病歷作用

是醫(yī)療過(guò)程的載體和書證體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)

是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷第2頁(yè)/共25頁(yè)新版《病歷書寫規(guī)范》第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章附錄第3頁(yè)/共25頁(yè)第七章護(hù)理病歷書寫要求第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護(hù)理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單附：護(hù)理相關(guān)表單模板第4頁(yè)/共25頁(yè)主要內(nèi)容一、指導(dǎo)思想二、書寫原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說(shuō)明五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論六、書寫注意點(diǎn)與案例分析第5頁(yè)/共25頁(yè)一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神

簡(jiǎn)化病歷書寫的通知電子病歷相關(guān)要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一格式、規(guī)范書寫3、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展第6頁(yè)/共25頁(yè)

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”

2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。二、書寫應(yīng)遵循的原則第7頁(yè)/共25頁(yè)三、基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去原來(lái)字跡3、上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用

∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。24小時(shí)制、國(guó)際記錄方式：2013－08－08－15：08第8頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單：（入檔病歷）

體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單

護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單取消了長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單危重、一般護(hù)理記錄單二合一手術(shù)護(hù)理記錄單改為手術(shù)清點(diǎn)記錄單其余需主管部門備案審批第9頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單各類護(hù)理記錄單

按樣本印制可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案第10頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明2、體溫單：

增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄，藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目

“☆”表示人工肛門取消了“請(qǐng)假”審批方面內(nèi)容

衛(wèi)計(jì)委要求第11頁(yè)/共25頁(yè)3、護(hù)理記錄單：

護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容

“特殊診療”手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等

“需要記錄”等級(jí)醫(yī)院要求記錄內(nèi)容：安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、輸血等四、修改部份說(shuō)明第12頁(yè)/共25頁(yè)3、護(hù)理記錄單：記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。

原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次四、修改部份說(shuō)明第13頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單

設(shè)計(jì)表格式:

可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單力求客觀、實(shí)用、簡(jiǎn)化。需經(jīng)上級(jí)主管部門備案

參考模板：手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、

ICU護(hù)理記錄單等第14頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單新版護(hù)理記錄書寫要求比第四版簡(jiǎn)化。根據(jù)新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求又做了微調(diào)。

第15頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單：

全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書寫方式；總結(jié)24小時(shí)出入量填寫在兩道藍(lán)線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)。第16頁(yè)/共25頁(yè)四、修改部份說(shuō)明4、手術(shù)清點(diǎn)記錄單

強(qiáng)化了手術(shù)器械、物品等的清點(diǎn)可設(shè)計(jì)?？剖中g(shù)清點(diǎn)記錄單第17頁(yè)/共25頁(yè)五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論1、各種護(hù)理評(píng)估2、關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問(wèn)題第18頁(yè)/共25頁(yè)六、書寫注意點(diǎn)與案例分析病歷

1、注意把握書寫度不要書寫過(guò)多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)不能僅危重病人才記錄增加表單要向上級(jí)主管部門備案

第19頁(yè)/共25頁(yè)六、書寫注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切：

如意識(shí)的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等不能含糊描述：如血壓偏低出血較多調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等。第20頁(yè)/共25頁(yè)六、書寫注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。聽(tīng)到的、看到的、嗅到的、已做的不能夾雜主觀想象。

第21頁(yè)/共25頁(yè)

重點(diǎn)突出：生命體征等指標(biāo)

反映?？铺攸c(diǎn)前后記錄要連貫和其他病歷資料相一致

六、書寫注意點(diǎn)與案例分析第22頁(yè)/共25頁(yè)護(hù)理記錄案例分析