類消化不良疾病及藥物治療

類消化不良疾病及藥物治療第1頁/共49頁I’mworried

andconcerned

GIsymptoms

botherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike

Icannotbend

overorexerciseIllustrator:EricWerner第2頁/共49頁臨床病例P:醫(yī)生，我總覺得胸口這里發(fā)燙,好象喝了開水一樣。D:還有其他什么不舒服的嗎?P:有時還覺得喉嚨象有什么東西堵住一樣。D:多長時間了?P:有一年多了。D：以前有什么疾病嗎?P:平時身體蠻好的D:你抽煙、喝酒嗎？P：煙酒都不沾，喜歡喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你……第3頁/共49頁胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD第4頁/共49頁胃-十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎,以及咽喉、氣道等食管以外組織的化學(xué)性炎癥性損害.定義第5頁/共49頁流行病學(xué)西方國家胃食管反流癥狀：7-15％GERD：患病率5％年齡：發(fā)病率隨年齡增長而增加，以40~60歲為高峰性別：男女發(fā)病大致相當(dāng)，但RE以男性為多（2~3：1）第6頁/共49頁國內(nèi)：患病率較西方國家者為低，且病情較輕。北京與上海：GERD患病率：5.77％RE發(fā)生率：1.92％流行病學(xué)第7頁/共49頁抗反流防御反流物的攻擊抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶病因和發(fā)病機(jī)制第8頁/共49頁抗反流屏障

下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除蠕動重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機(jī)制第9頁/共49頁下食管括約?。↙ES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運(yùn)動功能反流性食管炎發(fā)病機(jī)制第10頁/共49頁TheroleofH.pyloriinGERDisquestionableIngeneral,infection

withH.pyloricauses

gastricdisease.ButisH.pylori

infectionprotective

againstGERD?第11頁/共49頁燒心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

臨床表現(xiàn)－典型癥狀第12頁/共49頁Describingheartburnas“aburningfeelingrising

fromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentified

aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchest

uptowardstheneckastheir

mainsymptomCarlssonetal1998a第13頁/共49頁咽喉部癥狀

咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀

嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化食管以外的刺激癥狀臨床表現(xiàn)－不典型癥狀第14頁/共49頁Cough

responseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionvia

coughcentreAspirationtolower

respiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000第15頁/共49頁上消化道出血食管狹窄Barrett食管和Barrett潰瘍癌變并發(fā)癥第16頁/共49頁

內(nèi)鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

內(nèi)鏡陽性GERD（糜爛性GERD）1.內(nèi)鏡檢查：是診斷RE最準(zhǔn)確的方法

診斷方法第17頁/共49頁GERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley2001第18頁/共49頁2.24h食管pH監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點。pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。診斷方法第19頁/共49頁在內(nèi)鏡下將特制的無導(dǎo)管pH電極送達(dá)LES上緣之上5cm處，并吸附于管壁BRAVOpH膠囊診斷方法第20頁/共49頁第21頁/共49頁3.食管吞鋇X線檢查敏感性不高排除食管癌等鋇餐檢查，觀察食管的運(yùn)動情況，可注意到有無返流征象診斷方法第22頁/共49頁

滴注0.1N鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認(rèn)定本試驗陽性Bernstein試驗（酸滴注試驗）診斷方法第23頁/共49頁從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應(yīng)性等LES壓<6mmHg時，易導(dǎo)致返流食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統(tǒng)壓力傳感器食道導(dǎo)管食管壓力測定診斷方法第24頁/共49頁6.治療試驗（質(zhì)子泵抑制劑試驗）對疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。對于有非典型癥狀患者亦可運(yùn)用此作試驗性治療。診斷方法第25頁/共49頁酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大用Bilitec2000來測定返流物中的膽紅素7.食管內(nèi)膽紅素測定診斷方法第26頁/共49頁GERD診斷的評估證明反流食管鋇餐檢查24小時動態(tài)PH試驗確定GERD是癥狀的病因Bernstein試驗與癥狀相聯(lián)系的24小時PH試驗食管損傷食管鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查第27頁/共49頁診斷有明顯的反流癥狀內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)食管過度酸反流的客觀證據(jù)食管腔內(nèi)pH監(jiān)測和膽紅素監(jiān)測第28頁/共49頁其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等其他：出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時，須與該系統(tǒng)有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別鑒別診斷第29頁/共49頁治療一般治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療第30頁/共49頁飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等一般治療第31頁/共49頁質(zhì)子泵抑制劑

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole藥物治療第32頁/共49頁H2受體阻斷劑

CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine藥物治療第33頁/共49頁粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂硫糖鋁藥物治療第34頁/共49頁促動力劑胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動紅霉素類:胃動素受體激動劑藥物治療第35頁/共49頁目前對于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳宜用促動力藥，以減少返流對膽汁返流的治療第36頁/共49頁中和胃酸與80%胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合能100%與膽酸鹽和溶血性卵磷脂結(jié)合，在酸性環(huán)境下防止膽酸鹽和溶血性卵磷脂對胃黏膜的破壞作用鋁碳酸鎂第37頁/共49頁硫糖鋁胃黏膜保護(hù)作用，加固胃黏膜屏障有一定的膽汁吸附作用第38頁/共49頁常有憂郁、焦慮等心理障礙黛安神百憂解GERD的心身治療第39頁/共49頁食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett′s食管腺癌癥狀并發(fā)癥經(jīng)典的返流癥狀

返流引起的胸痛癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齒侵蝕損傷食管的癥狀食管外的癥狀

蒙特利爾GERD定義與分類推測與返流相關(guān)的疾病鼻竇炎肺部纖維化咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)Vakiletal,AmJGastroenterol2006第40頁/共49頁癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀

(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990第41頁/共49頁Carlssonetal199842%n=196病史+內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問卷:一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀消化不良，是GERD常見的誤診疾病第42頁/共49頁?x2每天質(zhì)子泵抑制劑+H2受體拮抗劑治療x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天?劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療胃腸道動力藥物+H2受體拮抗劑治療胃腸道動力藥物*抗酸治療+生活方式抗酸治療生活方式H2受體拮抗劑*或*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系最好療效最差療效推薦應(yīng)該舍棄目前指南GERD治療方法的主流選擇afterDentetal2002市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒有意義較大的差異？第43頁/共49頁未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療(循證醫(yī)學(xué)回顧)質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇抗酸劑、H2

受體拮抗劑和促進(jìn)胃腸道動力藥物較安慰劑沒有明顯優(yōu)勢第44頁/共49頁GERD在亞洲越來越常見這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎結(jié)論第45頁/共49頁質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食