粗隆間骨折的外科治療

粗隆間骨折的外科治療第1頁/共41頁前言

股骨粗隆間的范圍:股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。第2頁/共41頁

頸干角:120o--135o，但隨著年齡增加，角度會減少，75歲以上者角度多為略小于125度。前傾角:10o---15o

肌肉:髂腰肌---小粗隆外展肌群---大粗隆股四頭肌---股骨干內(nèi)收肌群---股骨干血供:旋股內(nèi)、外側(cè)動脈網(wǎng)解剖特點：第3頁/共41頁骨折分型(classifications）Evans(1949)粗隆間骨折常采用Tronzo-Evans分類：

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位。

Ⅱ型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。

Ⅲ型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折。

Ⅳ型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。

Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折。第4頁/共41頁粗隆間骨折常采用Evans分類：第5頁/共41頁粗隆間骨折的AO分類：第6頁/共41頁粗隆間骨折的AO分類：第7頁/共41頁手術方法

內(nèi)固定物髓外固定動力髖鏍釘動力髁鏍釘單臂外固定架解剖鋼板LISS解剖鋼板髓內(nèi)固定Gammar釘(r釘)PFNPFNATFN第8頁/共41頁？第9頁/共41頁1.動力髖鏍釘(DHS)動力髖鏍釘金標準（

dynamichipscrews）第10頁/共41頁動力髖鏍釘（DHS）DHS動力髖螺釘主要優(yōu)點：螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。套筒內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重力直接傳導至骨。3.動力滑行裝置保持骨折復位嵌緊，減少不愈合。4.有加壓和滑動的雙重功能,具有動靜加壓作用。第11頁/共41頁DHS動力髖螺釘?shù)娜秉c：

1.術中術中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供。

2.存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱，用于骨質(zhì)疏松患者有一定的拉力螺釘切出率。3.固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。4.其頸干角固定為130度或135度，無法根據(jù)患者自身的實際頸干角進行調(diào)整。5.鋼板位于負重線外側(cè)，固定力臂大，不適用于逆粗隆間骨折。動力髖鏍釘（DHS）第12頁/共41頁2.動力髁鏍釘(DCS)動力髁鏍釘Dynamiccondylescrews第13頁/共41頁股骨粗隆下骨折－－DCS固定第14頁/共41頁動力髁鏍釘(DCS)--優(yōu)點：DCS動力髁螺釘主要優(yōu)點：動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應力分散，固定異常牢固。各種不穩(wěn)定粗隆間及粗隆下骨折適用于首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨折不愈合

的患者，DCS螺釘可為其翻修術。2.但是相對于其他內(nèi)固定物，優(yōu)點不多，報道較少。

第15頁/共41頁3.單臂外固定架第16頁/共41頁單臂外固定架---粗隆下骨折第17頁/共41頁單臂外固定架---粗隆下骨折第18頁/共41頁單臂外固定架固定主要優(yōu)點：

手術創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術的禁忌癥者。單臂外固定架固定--優(yōu)點：第19頁/共41頁單臂外固定架固定--缺點：1.缺點是術后護理工作量大，一般要求出院前指導患者家屬或護理人員如何換藥，預防針道感染，如何預防下肢血栓形成。2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。3.釘?shù)雷o理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?.支架固定不同程度限制髖關節(jié)活動。5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡。

第20頁/共41頁股骨近端鋼板股骨近端鋼板4.第21頁/共41頁股骨近端解剖鋼板：股骨近端解剖鋼板：鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固定于股骨頸，符合生力學原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復位可靠，穩(wěn)定，及合鋼板遠端螺釘固定后可有較強的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。可以通過調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來更好地適應骨折整復后的頸干角。操作簡單，手術時間短，損傷小,術中及術后出血少。應用有擴大趨勢，但相對文獻報道少，療效不確切。無滑動加壓作用。第22頁/共41頁LISS解剖鋼板LISS（LessInvasiveStabilizationSystem）:是一個帶鎖髓內(nèi)釘技術的優(yōu)勢與生物學接骨板技術相結(jié)合形成的一個新的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)。

與DCP一樣，主要應用于股骨遠端及脛骨近端骨折，近年來在股骨粗隆間骨折中也有應用。７.5.第23頁/共41頁LISS解剖鋼板

第24頁/共41頁1、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種系統(tǒng)，是一種術式。于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術對軟組織的損傷降低到最低程度。2、具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。3、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）適合于粉碎性骨折的固定，尤其對骨質(zhì)疏松患者和假體周圍骨折的固定更有其獨特的優(yōu)勢。4、LISS是“生物力學固定技術(BO)”的典型代表。5、對閉合復位要求較高，其適用癥選擇其他內(nèi)固定物時同樣也可以取得很好的固定效果，限制了其應用。LISS鋼板固定第25頁/共41頁6.Gammar釘(r釘)第26頁/共41頁r釘固定第27頁/共41頁r釘固定--優(yōu)點：

1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。

2.Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。

第28頁/共41頁r釘固定--缺點：

1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。

2、Gamma釘外翻角度過大有明顯應力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

3、股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。

4、骨質(zhì)疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。

5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大。第29頁/共41頁7.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)：ProximalFemoralNail1996年，AO／ASIF針對Gamma釘?shù)哪承┎蛔阕鞒鱿鄳母倪M而推出了股骨近端髓內(nèi)釘。

適用于：

股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折第30頁/共41頁股骨粗隆間骨折－－PFN固定第31頁/共41頁股骨粗隆下骨折－－PFN固定第32頁/共41頁PFN固定--優(yōu)點：

1.釘體直徑較?。ㄒ话銥?mm)，可以不擴髓打入.（優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端--17mm）；

2.PFN的近端有一個大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時不必強內(nèi)收；

3.上端可置入2枚螺釘進入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；

4.遠端鎖孔與主釘遠端（錐形延長）距離較長，可減少股骨干應力集中；

5.相對創(chuàng)傷小。第33頁/共41頁PFN固定--缺點：1、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實施調(diào)整的過程中，最初復位的正確性有可能丟失。同時骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險。2、由于PFN是弧度大、長度較長的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因為這樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭浩?、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯位，這無疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。3、輻射量大，手術器械昂貴，對外科醫(yī)生的技術要求較高。

第34頁/共41頁8.股骨粗隆間骨折－－PFN-APFNAPFN-A：

針對PFN的改進1.PFN-A的主釘頂端有6°的外翻弧度能使其主釘順利的插入，髓腔較寬者可直接插入主釘，減少對骨髓腔內(nèi)的血運的破壞。2.PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘；3.螺旋刀片的芯的直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質(zhì)、減少骨量的丟失；4.螺旋刀片抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，5.抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力和2枚螺釘相似；6.通過外側(cè)切口自