精神疾病藥物治療

精神疾病藥物治療第1頁/共38頁第八章精神障礙的藥物治療第2頁/共38頁學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：指導(dǎo)精神障礙患者合理用藥。知識(shí)要求：掌握精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)及防治；熟悉精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的治療藥物作用、藥物相互作用；了解精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的一般治療原則。能力要求學(xué)會(huì)制定和評價(jià)精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的藥物治療方案。第3頁/共38頁精神障礙：精神障礙是指在各種因素的作用下（包括各種生物學(xué)因素、心理因素和社會(huì)因素等)造成大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)感知、思維、情感、行為、意志、智力等精神活動(dòng)的異常，需要用醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行治療的一類疾病。本章主要介紹常見的精神分裂癥、心境障礙、焦慮癥的藥物治療。第4頁/共38頁第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥：是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。臨床主要表現(xiàn)：為陽性癥狀，如幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂及失控等和陰性癥狀如思維貧乏、情感淡漠、意志活動(dòng)減退等。根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)特征：可分為偏執(zhí)型（妄想型）、青春型、緊張型、單純型、未分化型、其他型；根據(jù)臨床癥狀：可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以陽性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，Ⅱ型以陰性癥狀為主要臨床表現(xiàn)。第5頁/共38頁精神分裂癥的治療包括三方面：藥物治療、心理治療和社會(huì)康復(fù)治療。以藥物治療為主，特別是在疾病的急性期；心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分，可以幫助患者改善精神癥狀、提高自知力、增強(qiáng)治療的依從性、改善人際關(guān)系，特別是在恢復(fù)期給予心理解釋，可改變其病態(tài)認(rèn)知，提高重返社會(huì)的能力；社會(huì)康復(fù)治療應(yīng)盡量采用各種條件和措施使患者的精神活動(dòng)，特別是行為得到最大限度的調(diào)整和恢復(fù)，能良好地回歸社會(huì)。第6頁/共38頁精神分裂癥的治療以抗精神病藥物治療為主，對出現(xiàn)的抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙可合并使用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。抗精神病藥物治療的原則是：①藥物選擇原則：根據(jù)臨床癥狀、藥物作用特點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)、患者個(gè)體特征等選用第一代或第二代抗精神病藥物；②單一藥物治療原則：一般主張采用單一藥物治療；③換藥與合并用藥原則：單一藥物治療無效者，可換用或合并使用另一類化學(xué)結(jié)構(gòu)或作用機(jī)制不同的藥物，作用機(jī)制相同的藥物原則上不宜合用；第7頁/共38頁【藥物治療原則】④緩慢加減藥物劑量與安全原則：一般從小劑量開始，緩慢加量，2周左右加至治療量，待病情緩解后，逐步減少劑量至維持量，一般情況下不能突然停藥；加減劑量應(yīng)緩慢，須密切觀察，正確評價(jià)療效，注意藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理，保證安全；⑤個(gè)體化用藥原則：藥物種類、劑量和用法均應(yīng)注意個(gè)體化；⑥早發(fā)現(xiàn)、早治療原則：發(fā)現(xiàn)越早，治療的針對性越強(qiáng)，預(yù)后越好，故一旦明確診斷，應(yīng)及早開始用藥；⑦全程治療原則：包括急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。第8頁/共38頁【治療藥物的選用】1．抗精神病藥物的分類、作用和特點(diǎn)

抗精神病藥物可按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制分類。按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：①吩噻嗪類；②硫雜蒽類；③丁酰苯類；④苯甲酰胺類；⑤二苯二氮艸卓類；⑥其他類。第9頁/共38頁根據(jù)作用機(jī)制可分為：第一代和第二代抗精神病藥物第一代抗精神病藥物又稱典型抗精神病藥物，作用機(jī)制：主要通過阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮層通路多巴胺D2受體而發(fā)揮抗精神病作用，以改善陽性癥狀和控制興奮、躁動(dòng)為主，不良反應(yīng)較明顯，尤其是錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等，代表藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇等；第10頁/共38頁第二代抗精神病藥物又稱非典型抗精神病藥物，作用機(jī)制：主要阻斷腦內(nèi)5-HT2受體和D2受體，除對陽性癥狀有效外，對陰性癥狀、伴發(fā)的抑郁癥狀、認(rèn)知障礙等也有明顯改善作用，較少引起錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等不良反應(yīng)，故更適用于首發(fā)患者、陰性癥狀明顯患者、伴有明顯抑郁癥狀的患者、對藥物耐受性差的老年患者、兒童以及青少年患者、身體狀況差或伴有軀體疾病的患者，代表藥物有氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等。第11頁/共38頁第一代抗精神病藥物可進(jìn)一步按作用強(qiáng)弱分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類。低效價(jià)者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、抗膽堿作用明顯、對心血管和肝臟毒性較大、錐體外系不良反應(yīng)較小、治療劑量較大；高效價(jià)者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出、鎮(zhèn)靜作用較弱、對心血管和肝臟毒性小、錐體外系較大、治療劑量較小。第12頁/共38頁2．抗精神病藥物的選擇應(yīng)綜合考慮臨床癥狀特點(diǎn)、藥物作用特點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)、患者個(gè)體因素、經(jīng)濟(jì)因素等來選擇合適的抗精神病藥物。①以幻覺、妄想等陽性癥狀為主要表現(xiàn)的患者，可選擇第一代抗精神病藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪等，也可選擇第二代抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、氯氮平、喹硫平等，兩類藥物對陽性癥狀的療效相當(dāng)；第13頁/共38頁②以淡漠退縮、主動(dòng)性缺乏等陰性癥狀為主要表現(xiàn)的患者，首選第二代抗精神病藥物，也可選擇第一代抗精神病藥物的舒必利、氟奮乃靜、三氟拉嗪等，大量臨床研究證實(shí)第二代抗精神病藥物對陰性癥狀的療效優(yōu)于第一代抗精神病藥物；③以興奮、激越為主要表現(xiàn)的患者，選用有鎮(zhèn)靜作用的第一代抗精神病藥物如氟哌利多醇、氯丙嗪肌內(nèi)注射或第二代抗精神病藥物口服合并苯二氮zhuo類藥物注射；第14頁/共38頁④伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者，宜選用第二代抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、氯氮平、喹硫平或第一代抗精神病藥物如舒必利、硫利達(dá)嗪，若單用抗精神病藥物不能完全改善抑郁癥狀時(shí)可合并使用抗抑郁藥物；⑤伴有躁狂癥狀的精神分裂癥患者可首選第二代抗精神病藥物，也可選擇第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇、氯丙嗪等，若治療無效可合并使用心境穩(wěn)定劑如碳酸鋰、丙戊酸鈉或卡馬西平；第15頁/共38頁⑥以緊張癥狀群(木僵狀態(tài))為主的患者，首選舒必利靜脈滴注或肌注，3~5d內(nèi)用至治療劑量(200~600mg/d)，持續(xù)1~2周，若治療有效則繼續(xù)口服舒必利或第二代抗精神病藥物；⑦精神分裂癥復(fù)發(fā)患者在藥物選擇上可參考既往用藥史，首選既往治療反應(yīng)最好的藥物和有效劑量，也可適當(dāng)增加藥物劑量，若治療有效則繼續(xù)治療，若治療無效則可換用其他抗精神病藥物。第16頁/共38頁3．給藥方法的選擇主要根據(jù)患者合作程度和疾病嚴(yán)重程度選擇不同的給藥方法。一般情況下，對于合作的患者可選擇口服給藥，對病情嚴(yán)重、不合作或拒絕接受治療的患者宜采用深部肌內(nèi)注射，但不宜長期注射，病情稍加控制后改為口服。盡量不要靜脈給藥，如若必需，應(yīng)嚴(yán)格限定劑量和療程。不宜皮下注射。第17頁/共38頁4．藥物治療分期通常分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。（1）急性治療期：目的是盡快緩解陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最佳預(yù)后，并預(yù)防自殺及防止危害自身或他人的沖動(dòng)行為的發(fā)生。該期藥物劑量應(yīng)充分，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)療效，不能因?yàn)槟苣褪艿乃幬锊涣挤磻?yīng)而減小劑量或縮短療程。根據(jù)各種藥物的特點(diǎn)和常規(guī)推薦劑量，以獲取最大療效和最小不良反應(yīng)為適宜劑量，爭取最大限度地緩解精神癥狀，防止病情波動(dòng)?？咕硬∷幬锏钠鹦r(shí)間一般為2~4周，不應(yīng)在短于4周時(shí)終止已開始的治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的、無法耐受的不良反應(yīng)時(shí)，否則應(yīng)避免頻繁換藥。急性期一般不建議使用長效制劑。急性期療程一般為6~8周。第18頁/共38頁急性期治療緩解精神分裂癥主要癥狀為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備預(yù)防自殺及危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最底的程度第19頁/共38頁（2）鞏固治療期目的是鞏固療效，防止已緩解的癥狀復(fù)燃或波動(dòng)，控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)，為回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。該期用藥原則上仍是應(yīng)用急性期治療有效的藥物及其劑量。鞏固期療程一般持續(xù)3~6個(gè)月左右，慢性患者療程可適當(dāng)延長至6個(gè)月~1年。難治性精神分裂癥患者以最有效藥物的有效劑量繼續(xù)治療，療程1~2年。第20頁/共38頁（3）維持治療期目的是預(yù)防和延緩精神癥狀復(fù)發(fā)，提高治療依從性，恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。維持劑量約是治療劑量的l/3~1/2，減量須緩慢。因給藥劑量的減少，為長期服藥的方便，可將給藥次數(shù)改為每日1~2次，以提高治療的依從性。第21頁/共38頁若患者服藥依從性差，可使用長效制劑，長效口服制劑五氟利多20~40mg，每周口服1次，長效注射制劑氟奮乃靜癸酸酯25~50mg，隔周注射1次。維持期療程的長短，因患者的不同情況而異。對于首發(fā)的、起病緩慢的患者，維持治療時(shí)間至少需要2~3年；急性發(fā)作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時(shí)間可相應(yīng)較短；反復(fù)發(fā)作、經(jīng)常波動(dòng)或緩解不完全的患者，常需終身用藥。第22頁/共38頁【藥物不良反應(yīng)及防治】1．錐體外系反應(yīng)（EPS）為最常見的不良反應(yīng)，與抗精神病藥物阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的DA受體有關(guān)，主要有四種表現(xiàn)形式：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增高、面容呆板（面具臉）、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎等。一般在用藥后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，女性比男性更常見?？杉臃袠行钥鼓憠A藥如苯海索2~12mg/d，使用數(shù)月后應(yīng)逐漸停用。第23頁/共38頁（2）急性肌張力障礙：表現(xiàn)為局部肌群的持續(xù)強(qiáng)直性收縮，繼而出現(xiàn)各種奇怪動(dòng)作和姿勢如張口、伸舌、斜頸、眼上翻、頭后仰、面部怪相和扭曲、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、脊柱側(cè)彎等。多出現(xiàn)在用藥的第1~5天，男性和兒童比女性更常見。可肌注東莨菪堿0.3mg或地西泮10mg或異丙嗪25~50mg，緩解后加服苯海索。對反復(fù)發(fā)作者，可減量或換藥。第24頁/共38頁（3）靜坐不能：患者自覺心神不寧，主觀感覺必須來回運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為坐立不安、反復(fù)徘徊或原地踏步，顯的煩躁不安。在治療1~2周后最為常見。可加服β受體阻斷藥如普萘洛爾10mg或苯二氮zaozi001類藥如地西泮2.5~5mg，每日2~3次。也可口服抗膽堿藥，但效果較差。必要時(shí)可減量或換藥。第25頁/共38頁（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：多見于持續(xù)用藥幾年后。表現(xiàn)為不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌-頰三聯(lián)征，嚴(yán)重時(shí)構(gòu)音不清、影響進(jìn)食，也可出現(xiàn)手指、手臂、腿和軀干的廣泛性舞蹈樣動(dòng)作。若早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)停藥，部分患者可恢復(fù)，但仍有部分患者停藥后仍持久存在甚至惡化。尚無有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防。用抗膽堿藥治療反使之加重，抗DA藥可使之減輕?？蓪ΠY治療，利血平0.25mg口服，每日1~3次；異丙嗪25~50mg肌注，每日1次，連續(xù)注射2周；地西泮2.5~5mg口服，每日2~3次。必要時(shí)可減量或換用錐體外系反應(yīng)輕的藥物。第26頁/共38頁2．過度鎮(zhèn)靜和嗜睡許多抗精神病藥物產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，通常很快因耐受而消失。一般不必處理，但精神反應(yīng)較遲鈍，表情也較呆板，可通過安排有規(guī)律的生活、增加戶外活動(dòng)或體育鍛煉來減輕。第27頁/共38頁

3．惡性綜合征是一種少見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特點(diǎn)是嚴(yán)重的肌強(qiáng)直，自主神經(jīng)功能紊亂包括高熱、心動(dòng)過速、血壓升高、出汗等，意識(shí)障礙。常有血清肌酸磷酸激酶升高。也可能發(fā)生急性腎功能衰竭，死亡率約20%~30%，用長效制劑者死亡率較高。用氟哌啶醇類高效價(jià)藥、大劑量或加量過快、男性及年輕患者較易發(fā)生。處理：一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，并給予對癥治療和支持治療，包括使用肌肉松弛藥丹曲林100~400mg/d和中樞擬多巴胺藥溴隱亭7.5~20mg/d分次口服或5~60mg/d肌注（不宜用抗膽堿藥），大劑量胞磷膽堿增加DA受體活性，以及補(bǔ)液、降溫、預(yù)防感染、吸氧等。患者恢復(fù)后可重新開始抗精神病藥物治療。第28頁/共38頁4．內(nèi)分泌與代謝不良反應(yīng)①催乳素分泌增加：是最常見和最主要的內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，與抗精神病藥阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的DA受體有關(guān)。女性患者常表現(xiàn)為乳房腫大、泌乳、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不排卵和不育，男性常見性欲喪失、勃起困難和射精障礙。低效價(jià)藥物較多見，常與劑量有關(guān)。乳腺增生癥、乳腺癌患者禁用；②糖代謝障礙：抗精神病藥物可引起糖耐量異常、血糖升高和尿糖陽性，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，可能與抑制胰島素分泌有關(guān)。第二代抗精神病藥物較第一代多見。治療過程中應(yīng)檢測血糖，若發(fā)生糖代謝障礙可換藥；第29頁/共38頁4．內(nèi)分泌與代謝不良反應(yīng)③脂代謝障礙與體重增加：有相當(dāng)一部分患者用藥一段時(shí)間后出現(xiàn)體重增加，可能與阻斷組胺H1受體以及通過下丘腦機(jī)制中介的糖耐量和胰島素釋放改變有關(guān)。第二代抗精神病藥物(尤其氯氮平)和低效價(jià)第一代抗精神病藥物較常見。無相應(yīng)治療措施，可鼓勵(lì)患者適當(dāng)節(jié)食、多活動(dòng)，治療過程中檢測體重及血脂，若發(fā)生脂代謝障礙與體重增加可換藥。第30頁/共38頁5．自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)①抗膽堿能不良反應(yīng)：因抗精神病藥阻斷M受體所致，表現(xiàn)為口干、便秘、視力模糊、排尿困難，嚴(yán)重者可引起尿潴留、麻痹性腸梗阻，尤其是合用治療錐體外系反應(yīng)的抗膽堿藥或三環(huán)類抗抑郁藥時(shí)更易發(fā)生。一般無需特殊處理，宜注意患者的兩便情況，及時(shí)潤腸通便，尿潴留經(jīng)誘導(dǎo)仍不能排出時(shí)可用新斯的明1mg肌內(nèi)注射；第31頁/共38頁②抗腎上腺素能不良反應(yīng)：表現(xiàn)為體位性低血壓、反射性竇性心動(dòng)過速。體位性低血壓是因抗精神病藥阻斷α受體所致，在治療的頭幾天最為常見。此時(shí)立即平臥，即可好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者應(yīng)使用去甲腎上腺素、問羥胺等升壓，但禁用腎上腺素。預(yù)防主要是增加藥物劑量要緩慢，大劑量口服或注射后要讓患者臥床1~2h，囑咐病人起床或起立時(shí)動(dòng)作要緩慢。竇性心動(dòng)過速則不必作特殊處理，必要時(shí)可口服普萘洛爾10mg，每日2~3次。第32頁/共38頁6．其他①粒細(xì)胞減少與缺乏：氯氮平發(fā)生率較高，約0.1%~0.7%，嚴(yán)重者可有生命危險(xiǎn)，故用藥前和用藥期間應(yīng)定期做白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并用抗生素預(yù)防感染和使用升白細(xì)胞藥；②肝損害：主要為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，多為一過性、可自行恢復(fù)，一般無自覺癥狀，輕者不必停藥，重者或出現(xiàn)黃疸者應(yīng)立即停藥，并采取保肝治療；③過敏反應(yīng)：常見皮疹、接觸性皮炎，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎，應(yīng)立即停藥并積極處理。第33頁/共38頁7．驚厥與癲癇抗精神病藥能降低驚厥閾值而誘發(fā)癲癇，表現(xiàn)為少數(shù)患者用藥過程中出現(xiàn)局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電，多見于氯氮平、氯丙嗪等抗膽堿作用強(qiáng)的藥物治療時(shí)。有驚厥或癲癇史者更易發(fā)生，應(yīng)慎用。必要時(shí)加用抗癲癇藥。8．過量中毒精神分裂癥患者常常企圖服用過量抗精神病藥物自殺，意外過量見于兒童。中毒癥狀多表