糖尿病個案護理

糖尿病個案護理第1頁/共27頁案例概述：患者丁*，男性，83歲，退休人員，因“反復(fù)神志不清3月，再發(fā)17小時”入院?；颊呋加小?型糖尿病”史10余年，近十年一直注射諾和50R針（近期早18U晚7U）。三月前患者出現(xiàn)反復(fù)神志不清，一般在凌晨3、4點發(fā)生，發(fā)作時胡言亂語、行為異常，家屬予糖水服用后癥狀能緩解，近一個月神志不清發(fā)作頻繁，在家處理同前，一直未就診。17小時前即今夜凌晨患者又出現(xiàn)了胡言亂語伴嘔吐1次，嘔出物為胃內(nèi)容物，非噴射性，家屬予口服糖水后神志漸好轉(zhuǎn)，家屬呼叫120送來我院急診，途中測指尖血糖2.8mmol\L，予以50%葡萄糖輸注等治療，患者血糖上升，自覺乏力，為求進一步診治急診擬“低血糖”收入院。患者6年前因直腸癌行手術(shù)治療。4年前因膽石癥行手術(shù)治療。住院期間出現(xiàn)“急性心肌梗死”。30年前因胃出血行胃切除術(shù)。第2頁/共27頁既往史、個人史、家族史簡介

既往史：否認食物藥物中毒史、傳染病史、無輸血反應(yīng)、未發(fā)現(xiàn)過敏史、接種正常，否認最近一周使用抗凝藥物。個人史：出生并生長于杭州市，無化學(xué)或放射性藥物接觸史，否認吸煙飲酒的個人習慣史，已婚，家庭關(guān)系和諧，配偶患有關(guān)節(jié)炎。家族史：否認家族成員有類似病史。第3頁/共27頁查體

呼吸20次\分；體溫37.6度；脈搏83次\分；血壓113\60mmHg;身高164cm；體重64KgBMI23.79；神志清，精神可，呼吸平，雙瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射靈敏，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，皮膚鞏膜無黃染；HR83\分，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，腹正中線有舊手術(shù)傷疤，全腹無壓痛，無明顯包塊，腸鳴音3次\分，雙足觸覺減退、痛覺正常雙足背動脈搏動消失。雙下肢有凹陷性水腫，雙足有皮膚碎屑。第4頁/共27頁護理評估患者神志清醒，體位自主，定向力無障礙，活動功能無異常，查體合作，表情自如，無病容，經(jīng)營養(yǎng)評估表測評出營養(yǎng)風險總評分5分。心尖搏動位置正常，心動過速。第5頁/共27頁護理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)知識缺乏：與患者和家屬缺乏糖尿病治療的知識和技能有關(guān)有感染的危險：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)焦慮：健康狀況發(fā)生不良改變、疾病控制欠佳潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病足、急性心肌梗死的發(fā)作第6頁/共27頁護理措施-營養(yǎng)失調(diào)

1.提倡病人與營養(yǎng)師一起參與個人理想體重控制，根據(jù)病情及生活習慣等制定合理的飲食計劃、計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵病人按時按量進餐創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境.每周按時測量體重至少2次，并及時記錄護士可以在患者床邊放置體重檢測記錄本，用來提醒患者及家屬、同時也可以幫助病人樹立更好的決心)，如果體重增加大于2Kg,營養(yǎng)師要注意及時調(diào)整進食的總量;若體重明顯低于標準體重也應(yīng)該及時告知以便營養(yǎng)師及時調(diào)整飲食安排.

2.在進食前不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查.第7頁/共27頁飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

1.患者BMI及腰圍都高于正常水平，要控制總熱量的攝入合理配餐—早優(yōu)，中繼，晚續(xù)；碳水化合物60%，脂肪15%，蛋白質(zhì)25%碳水化合物：粗糧、大豆制品、南瓜等。（若患者須進食大米，量約為患者自身拳頭大?。蝗暨M食雜糧類谷物效果更好。）脂肪：豆油、花生油、菜籽油。（一天量為兩小湯勺大約。）蛋白質(zhì)：瘦肉（兔肉）、魚、蛋、奶；（一般進食肉類的量約為患者手掌心的大小即可，不宜超過這個范圍。）水果：血糖正常時，兩餐間或運動后吃水果200g（一個蘋果的量），減主食25g。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黃瓜、菜瓜、冬瓜、絲瓜等；（一般可進食200-500g，大約一碟菜的量。由于患者有急性心梗發(fā)作史也應(yīng)進食白蘿卜、茄子等可以減輕動脈硬化的食物。）

第8頁/共27頁其他注意事項

2.清淡飲食：不甜不咸少油膩（鹽的攝入量宜小于6g每天、可以使用蛋白糖、木糖醇之類的甜味劑以滿足患者甜味的口感，若患者血糖控制的比較好可在兩餐間加食一個蘋果或者橙子）。3.鼓勵患者適量多飲水：適量多飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋；同時也要注意患者曾發(fā)生過急性心肌梗死，飲水速度適中、不能過量一般1850-2000ml\天。

4.少吃:煎炸、咸腌、高脂高膽固醇食品，與白薯、馬鈴薯、芋艿、粉條、花生、綠豆、紅小豆、洋蔥、蒜苗、胡蘿卜、蠶豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圓等。5.家屬也要參與患者的飲食干預(yù)和體重控制，養(yǎng)成良好的飲食習慣，與患者共同面對疾病。

第9頁/共27頁堅持定時定量進餐，提倡少量多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，但要注意告知患者每天進食總量是固定的，只是在三餐量中預(yù)留出部分食物（一般可留出中餐的1\5在傍晚前食用，留出晚餐的1\5在夜間9、10點食用）；可預(yù)防低血糖發(fā)生；定時定量進餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大；少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負擔，有利于控制好血糖。第10頁/共27頁

護理措施-知識缺乏

1.向病人及家屬詳細講述糖尿病的概念，治療及愈后（以每周2次為宜，每次講解的內(nèi)容不宜過多，患者年老記憶起來相對吃力、講解的內(nèi)容應(yīng)適當重復(fù)，以強化患者的記憶、講解不僅要護士參與也應(yīng)邀請病區(qū)醫(yī)生共同參與，講解者的語速要適中，聲音相對洪亮些）。

2.教會病人及家屬根據(jù)標準體重（標準體重=身高-105）患者的身高為164cm，其標準體重是164-105=59kg，若患者在體重檢測期間超過或明顯低于了標準體重應(yīng)及時告知護士）。

第11頁/共27頁護理措施-知識缺乏3.患者因年紀較大，其配偶年紀也比較大；是獨生子女家庭兒子工作較忙；健康教育的工作非常重要，最好采用通俗易懂的文字并配以生動的圖畫和講解的小模具（食譜配餐的拼盤、食物的展示等），提高患者及家屬學(xué)習的興趣和動力。

4.也可以開展病房或病區(qū)里的病友交流會，患者年紀大，子女陪時間少，病友間相互交流學(xué)習可以幫助病情控制、緩解情緒緊張、排解孤獨。

5.患者及其配偶年齡較大且身體狀況都欠佳，對疾病知識的信息來源狹窄，護士要在患者能接受理解的范圍內(nèi)提供盡可能多的疾病相關(guān)知識（包括發(fā)放宣傳冊、海報單等）第12頁/共27頁護理措施-運動促進血液循，改善心肺功能；促進全身代謝，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。減輕體重，改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量。常見的運動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、打太極拳等。最佳的運動時間為餐后1小時，不宜在空腹時運動。（運動時患者應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干等能快速補充能量的東西并帶著糖尿病卡以備急需）如果患者對運動強度不能做出準確的評估，根據(jù)臨床的實踐總結(jié)一般認為當運動量達到患者自覺微微出汗時即可停止運動休息。

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護理措施-用藥

1.患者入院后低血糖狀況得到控制，診療醫(yī)囑予小劑量諾和銳三餐前4-3-3U皮下注射控制血糖，予動態(tài)血糖監(jiān)測。

2.入院后第二天查房結(jié)束考慮患者有心梗發(fā)作史，存在糖尿病心血管病變加用阿托伐他汀片20mg（即一片的劑量），睡前口服穩(wěn)定斑塊（護士要及時做好用藥護理，用這個藥物是因患者是長期糖尿病病人再加之之前出現(xiàn)的心梗發(fā)作，它可以降低心梗發(fā)生的風險及心絞痛發(fā)生的風險；此藥的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，一旦出現(xiàn)胃腸道不適，告知患者不要焦慮，并及時匯報以便于醫(yī)生及時對藥物劑量做出調(diào)整，其他的不良反應(yīng)有頭暈、視物模糊及味覺障礙等，都要給患者解釋清楚），護士發(fā)藥時要仔細核對再發(fā)放，并監(jiān)督指導(dǎo)患者予溫開水服下。第14頁/共27頁護理措施-用藥波立維片75mg次\日(即一片的劑量)抗凝（要告知患者加用此藥是由于之前出現(xiàn)過心肌梗死，藥物的主要作用是預(yù)防患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化血栓形成、心梗的再次發(fā)作；藥物的主要不良反應(yīng)是紫癜、出血及胃腸反應(yīng)的腹瀉等現(xiàn)象，患者及家屬尤其是護士在病人服藥期間要密切觀察并監(jiān)測有無異常出血情況，每周定時做血常規(guī)檢查，一旦出現(xiàn)異常要及時匯報醫(yī)生以便調(diào)整藥物劑量）；服藥時間一般與早飯同時服用效果更佳。第15頁/共27頁

護理措施-用藥單硝酸異山梨酯膠囊20mg，2次\天口服（服藥時間為早上8點和下午4點），擴張冠脈（像患者解釋用藥原因，病人入院體檢有心動過速癥狀，再加之患者有心梗發(fā)作史，這個藥物可以治療心功能不全、還可以緩解心絞痛，降低心梗再發(fā)作的概率；患者年老用藥后易發(fā)生頭暈的不良反應(yīng)，注意做好患者的自身保護工作，放暈倒、跌傷）。第16頁/共27頁

護理措施-用藥曲美他嗪片20mg，3次\日口服（每次用量為一片，在患者飯后服藥；服藥時間早上8點-下午4點-晚上11點左右）改善動脈血供（告知患者此藥的主要作用為對抗陳舊性心肌梗死、緩解心絞痛、冠脈功能不全等；藥物的主要不良反應(yīng)是頭暈、食欲不振等，除了要做好患者的保護工作，也要注意患者飲食情況有無變化，在食物的口感、色澤和質(zhì)感上改進，保證患者的胃口)。第17頁/共27頁

護理措施-用藥患者入院后三天查房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了大便次數(shù)多，有腸道菌群紊亂的可能，予以加用雙岐三聯(lián)活菌膠囊420mg，3次\日；調(diào)節(jié)腸道菌群（用于治療腸道菌群失調(diào)癥、輕、中型急性腹瀉等癥狀；每次大約1-2包；要注意冷藏保存，用溫開水送服效果最佳、開袋后要及時服用，防治變質(zhì)導(dǎo)致胃腸傷害；該藥物未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。）第18頁/共27頁

護理措施-有感染的風險

1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

2.囑病人盡量少去人多的公共場所（在醫(yī)院期間外出活動應(yīng)盡量避免去人群密集的地方），并限制探視的人數(shù)及次數(shù)（一般不超過兩個人每次，不超過兩次每天）。

3.定期房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。

第19頁/共27頁護理措施-感染的風險

4.指導(dǎo)病人皮膚保?。?/p>

-經(jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。

-避免皮膚抓傷(患者包括陪護的患者配偶的指甲護士都要定期修剪)、刺傷（住院期間患者的胰島素注射由護士操作，并要教會病人正確的使用方法，防治對病人造成傷害；靜脈輸液等操作時注意保護好患者）和其他損害（做好病房環(huán)境管理的工作，室溫維持在22度左右，洗浴的水溫應(yīng)按照患者的生活習慣調(diào)節(jié)防治過涼或過熱造成損傷，一般溫度在45-50度左右為宜、患者進食和飲用的東西溫度也要適宜，防止損傷口腔）。

-皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強的消毒劑。如果傷口發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹表現(xiàn)已感染應(yīng)立即就醫(yī)。

5.指導(dǎo)病人牙保?。罕３挚谇恍l(wèi)生，按時刷牙、漱口，定期檢查牙齒。第20頁/共27頁護理措施-焦慮認識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認感受，對病人表示理解。耐心向病人解釋病情主動向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。指導(dǎo)病人擺脫焦慮情緒的方法，增加活動量，音樂療法，適當戶外活動，培養(yǎng)有益的興趣愛好。對家屬做好心理護理和健康教育的工作和溝通，幫助病人緩解緊張焦慮的情緒。第21頁/共27頁潛在并發(fā)癥-低血糖1.告知患者一旦出現(xiàn)以下癥狀：肌肉顫抖、心悸、焦慮、出冷汗、饑餓感、皮膚感覺異常（對溫度、痛覺等感覺障礙）等神志改變（喚醒障礙）、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙（不能完成復(fù)雜任務(wù)）、抽搐、昏迷睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生等認為出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即采取措施(給予15-20g的糖水、含糖餅干或者飲料面包，同時呼叫醫(yī)生和護士緊急糾正低血糖反應(yīng)；一般提倡患者在病房里備有什錦水果糖顆或者出現(xiàn)低血糖昏迷反應(yīng)時予以蜂蜜兩湯勺服用，因為蜂蜜可以立即發(fā)揮作用，只需放進患者口腔即可，操作方便。)

2.加強預(yù)防，告知病人及家屬不能隨意更改胰島素劑量，定期監(jiān)測血糖并及時記錄（要注意不僅要監(jiān)測空腹血糖也要監(jiān)測餐后血糖）。

3.指導(dǎo)患者不要空腹運動，活動量增加時要減少胰島素的用量（由護士完成），及時加餐飲食規(guī)律（患者有多次凌晨低血糖反應(yīng)的發(fā)作史，可以適量增加主食），注射胰島素后及時進餐。

第22頁/共27頁潛在并發(fā)癥-糖尿病足

1.病人入院查體時足背動脈搏動消失，有皮膚碎屑，雙下肢有水腫情況；鑒于這些臨床表現(xiàn)要每天按時評估患者的足部情況（每天檢查雙足1-2次，了解有無感覺減退、溫度及痛覺刺激情況；注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無顏色改變）。2.指導(dǎo)病人每天溫水清洗足部1次，時間不應(yīng)超過10分鐘，水溫不應(yīng)超過45度，不能燙腳；洗完后用柔軟的淺色毛巾擦干（淺色毛巾方便觀察足部情況），鞋襪都要勤換洗；皮膚干燥的可以涂刺激性小的潤膚露或者羊毛脂。

3.指導(dǎo)病人不能赤腳走路，以防外傷；外出不可穿拖鞋（鞋底稍薄損傷皮膚或踢傷腳)；選擇柔軟輕巧、透氣性好、吸汗、棉毛質(zhì)地不粗糙無破洞的、鞋底為平后型的鞋子；每次穿鞋之前都要檢查鞋子以清除鞋子里的異物，防治患者感知覺功能減退時鞋里有異物損傷足部。第23頁/共27頁潛在并發(fā)癥-糖尿病足

4.冬天注意不要使用熱水袋、電熱毯或者烤燈等保暖，防治燙傷皮膚，同時要注意室溫維持22-24度，防治凍傷（溫度低時注意多穿保暖、臥床休息時被子要厚實）。

5.患者有雙下肢水腫的情況，應(yīng)避免盤腿坐或者蹺二郎腿，同時要采取步行和輕度的腿部活動（上下樓梯）以促進肢體的血液循環(huán)。

6.積極的控制血糖，開展足部潰瘍的預(yù)防教育。第24頁/共27頁潛在并發(fā)癥-急性心肌梗死的發(fā)作

1.患者在4年前發(fā)生過急性心肌梗死的發(fā)作，再加之患者血糖控制不佳，低血糖反應(yīng)經(jīng)常出現(xiàn)；因此加用抗凝藥物、減輕心絞痛的藥物及對抗心肌梗死的藥物是有必要的（在護理措施-用藥中已敘述過）

2.患者的飲食、運動護理(之前的ppt已解說過)3.心理護理（除了做好常規(guī)的