糖尿病伴血脂異?；颊叩纳鐓^(qū)治療策略

糖尿病伴血脂異常患者的社區(qū)治療策略第1頁/共54頁糖尿病及冠心病的流行病學糖尿病脂質異常與冠心病的關系糖尿病血脂干預治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內容第2頁/共54頁USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.

2000-2005年全球2型糖尿病的患病率2000年全球有1.55

億成年人診斷糖尿病--女性8千3百萬，男性7千2百萬1995-2025,成年人糖尿病的患病率將增加35%，糖尿病人數將增加122%2005年糖尿病人數將達到3億第3頁/共54頁第4頁/共54頁AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.糖尿病人的主要死亡原因三分之二的糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人中，大血管并發(fā)癥包括心血管疾病、腦卒中和外周血管疾病是主要的致殘、致死原因67%CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetes第5頁/共54頁ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI糖尿病與非糖尿病人發(fā)生第一次心梗的死亡率MI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743第6頁/共54頁

糖尿病人與心梗病人再發(fā)心梗的危險比較AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=69)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.第7頁/共54頁第8頁/共54頁冠心病患者的糖代謝狀況歐洲心臟研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例穩(wěn)定性冠心病門診患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.Total

patients

(%)OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)無論是冠心病住院患者還是門診患者，2個中約1個是糖尿病.第9頁/共54頁中國冠心病住院患者的糖代謝異常

冠心病住院患者中糖尿病檢出率為52.9%

糖調節(jié)受損檢出率為24.0%

總的糖代謝異常檢出率為76.9%

單純FPG檢測的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調查包括中國7大城市共52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例：過去確診糖尿病1153例；入院后2次FPG確診糖尿病97例；其余2263例中通過OGTT發(fā)現糖尿病609例；所有糖尿病患者為1859例。第10頁/共54頁糖尿病及冠心病的流行病學糖尿病脂質異常與冠心病的關系糖尿病血脂干預治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內容第11頁/共54頁糖尿病顯著增加心血管疾病風險BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并發(fā)癥~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中風2-4倍心衰

2-5倍第12頁/共54頁糖尿病是冠心病的等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234第13頁/共54頁2型糖尿病血脂異常的特點TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL-CVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL-C－或，但微密小顆粒LDL第14頁/共54頁糖尿病患者混合型血脂異常與

心血管危險顯著相關TG水平上升

LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C

小而密的顆粒

UKPDS心血管危險因素回歸分析

CHD危險％

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L –15SBP10mmHg 15HbA1c1% 11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第15頁/共54頁糖尿病患者的預后與HDL顯著相關DiabetesCare28:108–114,2005HDL相關因素與糖尿病患者的心血管預后顯著相關第16頁/共54頁糖尿病及冠心病的流行病學糖尿病脂質異常與冠心病的關系糖尿病血脂干預治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內容第17頁/共54頁糖尿病血脂干預治療的必要性在無心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過高的冠心病危險性血脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險性同樣有效第18頁/共54頁糖尿病血脂異常主要研究研究藥物及劑量糖尿病患者數隨訪時糖尿病患者CVD危險降低二級預防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非羅齊1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一級預防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎貝特400mg/日非諾貝特400mg/日阿托伐他汀10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%顯著降低不能肯定統(tǒng)計學效能不夠分析臨床終點顯著降低一級/二級預防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%第19頁/共54頁PI=placebo;Rx=treatmentShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.

他汀類研究顯示LDL-C水平與冠心病事件的關系MeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)11013015017019021005101520253090%withCHDeventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級預防WOSCOPS-PI一級預防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第20頁/共54頁ATPIII建議:

首要目標:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重點對象:冠心病和冠心病等危癥JAMA2001;285:2486-2497第21頁/共54頁入選亞組CHD事件/患者數(%)OddsRatio及研究名稱他汀類安慰劑(&CI)只有CHD4S

407/2116578/2126CARE

162/1799

212/1774LIPID

481/4116

627/4116亞組1050/80311417/8016

30%±

4下降(13%)(18%)CHD+糖尿病4S

24/

105

44/

97CARE

50/

282

62/304LIPID

76/

396

88/

386亞組

150/

783

194/

787

29%±

10下降(19%)(25%)所有CHD患者1200/88141611/8803

30%±

3下降(14%)(18%)(2P<0.00001)

1.25

1.0

0.75

0.5

0.25在他汀類進行的二級預防研究中

主要冠心病事件發(fā)生情況第22頁/共54頁降脂研究薈萃分析

（主要為他汀研究）CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.二級預防一級預防N=80,862withandwithoutdiabetes,12trialsNNT糖尿病非糖尿病NNT=numberneededtotreat，需要治療多少例患者才能避免一次事件糖尿病患者降脂治療獲益顯著大于非糖尿病患者第23頁/共54頁UKPDS

降低冠心病(CHD)危險性LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇糖基化血紅蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第24頁/共54頁

%IncreaseinCHDrisk

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15Systolicbloodpressureof10mmHg 15HbA1clevelof1% 11SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDriskAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.ThesedatasupporttheneedforreducingLDL-CtolowerCHDrisk

inpeoplewithdiabetesmellitus.Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications.UKPDS:LDL-C是糖尿病人心血管危險的最主要標志第25頁/共54頁4S:根據血糖水平各治療組主要心血管事件

相對危險性下降率HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.第26頁/共54頁2004年ATPIII新報告對高?；颊咛岢龈e極的LDL-C治療目標

HPS研究證明對廣泛的高?；颊邚娀抵囊嫣帉Ω黝惛呶；颊?，辛伐他汀均證明有顯著的益處HPS研究第27頁/共54頁HPS研究--辛伐他汀治療主要血管事件危險性下降率(糖尿病與非糖尿病)危險性比值和95%可信區(qū)間他汀安慰劑基線特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代謝綜合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第28頁/共54頁HPS研究：辛伐他汀治療糖尿病患者的益處相對風險下降P值40單純糖尿病單純阻塞性動脈病變兼有糖尿病與阻塞性動脈病變

SSSPPP302010

0發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%<0.000118.4%0.002S=辛伐他汀組

P=安慰劑組

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%第29頁/共54頁SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高對心血管具有更好保護作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094第30頁/共54頁既往他汀類藥物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀類在2型糖尿病患者治療的益處僅來源于他汀類藥物一級預防和二級預防試驗的亞組分析除心臟保護試驗(HPS)外,在其它試驗中只有極少數糖尿病患者的數據用于分析評估需要專門在大范圍糖尿病患者中進行降脂治療試驗，來更好地評估他汀類藥物對糖尿病病人的益處第31頁/共54頁入選時無任何血管疾病的糖尿病患者研究結束時的主要血管事件辛伐他汀

安慰劑(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危險性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001第32頁/共54頁糖尿病及冠心病的流行病學糖尿病脂質異常與冠心病的關系糖尿病血脂干預治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內容第33頁/共54頁

中國糖尿病預防和治療指南中2型患者的目標值(mmol/L)良好較好差TC<4.5≥4.5≥6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9TG<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.62.6~4.0>4.0第34頁/共54頁目前臨床上對于2型糖尿病的治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的總CHD風險遠高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質紊亂的治療目標通常都更嚴格”

美國糖尿病協會（ADA）鼓勵應用他汀治療，在“…40歲以上的糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國膽固醇教育計劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認為是冠心病等危癥，因為糖尿病有10年內新發(fā)冠心病的風險很高…”“…由于發(fā)生過心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠期，都具有非常高的死亡率，因此應用更積極的預防策略是合理的”第35頁/共54頁對糖尿病人篩查和檢測的新建議建議最好檢測全套脂蛋白水平空腹總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次選非空腹總膽固醇和HDL-C若TC200mg/dL或HDL-C<40mg/dL，則檢測脂蛋白水平美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：ATPIII2001第36頁/共54頁

冠心病或冠心病危險性等同患者

(糖尿病)美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：ATPIII2001LDL-膽固醇目標:

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進行藥物治療首要達到

LDL-膽固醇目標水平繼而調節(jié)其它血脂及非血脂危險因素第37頁/共54頁美國國家膽固醇教育計劃(NCEP):ATPIII2001突出多種危險因素糖尿病：與冠心病危險性等同Framingham10年冠心病危險性預測對多種危險因素的患者采取更強化的治療多重代謝性危險因素(代謝綜合征)給予積極的治療性生活方式改變第38頁/共54頁成年糖尿病脂質紊亂的治療選擇(ADA)1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進行行為干預，如減肥，活動，戒煙可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應監(jiān)測對糖代謝相對不利的影響第39頁/共54頁3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）同時伴有LDL增高者，大劑量他汀類有中等療效。4、混合性高脂血癥

首選控制血糖＋他汀類次選控制血糖＋他汀類*＋貝特類*再其次控制血糖＋他汀類*＋煙酸*(注意血糖)

*合用時可增加肌炎的危險性成年糖尿病脂質紊亂的治療選擇(ADA)

ADADiabetesCare1998;21(1):179-182第40頁/共54頁不同危險性分層的LDL-C目標值和

治療性生活方式改變的分隔界限190

(160–189:可考慮用藥)160<1600–1危險因素10-年危險性10–20%:130130<1302+危險因素

(10-年危險性20%)130

(100–129:可考慮用藥)100<100冠心病或其等危癥

(10-年危險性>20%)考慮藥物治療的LDL水平

(mg/dL)啟用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目標值（mg/dL）危險分層10-年危險性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第41頁/共54頁冠心病或冠心病等危癥患者

的降LDL治療基線LDL-C：130mg/dL強化生活方式治療最大程度地控制所有其他危險因素在生活方式改變的同時考慮開始降LDL藥物治療NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第42頁/共54頁冠心病或冠心病等危癥患者的

降LDL-C治療基線LDL-C(或治療中)：100-129mg/dL治療選擇：降LDL治療開始或強化生活方式治療開始或強化降LDL-C藥物治療代謝綜合征的治療強調減輕體重和增加運動其它脂質危險因素的藥物治療高TG/低HDL-C貝特類或煙酸類NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第43頁/共54頁新近的臨床試驗對NCEPATPIII指南的影響

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第44頁/共54頁降脂治療目標LDL-C：是降脂治療的首要目標過去及新的研究都已證明了：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險其他降脂目標TG>200mg/dL時非HDL-C為次要目標非HDL-C目標值應較LDL-C目標值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第45頁/共54頁降LDL-C的百分數與危險的關系:

對治療的意義ATPIII重視達到目標LDL-C值近來臨床試驗顯示降脂程度與危險下降程度有關：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對危險性下降約1%HPS顯示此關系在LDL-C低于100mg/dL時仍存在臨床試驗中用的標準劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險也降低30-40%由于已有較安全有效的治療選擇，合理的治療使主要事件降低30-40%。用小劑量小幅度降脂達到目標值并非謹慎之道。用藥至少要達到中度危險降低GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第46頁/共54頁ATPIII對LDL-C的

治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機制來減低心血管危險的能力對高危者，推薦的LDL-C目標值為<100mg/dL<70mg/dL為一種推薦治療，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應藥物治療與TLC同時應用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥物使LDL-C達到<70mg/dL為一種治療選擇如高危病人TG高而HDL-C低，考慮合并用一種貝特類或煙酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C為次級目標，比LDL-C目標值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第47頁/共54頁ATPIII對LDL-C的