糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法

糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法第1頁/共37頁糖尿病患者腎臟病變的患病率

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國30個(gè)省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎病：18.0%臨床腎?。?3.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計(jì)：33.6%第2頁/共37頁糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓水腫腎病綜合征腎功能異常糖尿病的其他并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變大血管病變（心、腦、足）神經(jīng)病變第3頁/共37頁糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)腎功能進(jìn)行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差患者合并貧血、營養(yǎng)不良第4頁/共37頁微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿20-200μg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿>200μg/min>300mg/24h第5頁/共37頁蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿臨床蛋白尿腎功能不全

死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225

第6頁/共37頁糖尿病腎病的腎功能異常腎小球?yàn)V過率的變化規(guī)律DN的早期，腎小球?yàn)V過率（GFR）增高。隨著病程的進(jìn)展，GFR降至正常。然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥。第7頁/共37頁糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(diǎn)(1)蛋白尿相對較多;(2)腎小球?yàn)V過率相對不很低;(3)腎體積縮小不明顯;(4)貧血出現(xiàn)較早;(5)心血管并發(fā)癥較多、較重;(6)血壓控制較難。第8頁/共37頁糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：①確診有糖尿病（1型或2型）。②腎小球?yàn)V過率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續(xù)性）。③臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。

第9頁/共37頁糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過10年，2型糖尿病罹病時(shí)間常超過5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。③持續(xù)、大量白蛋白尿。④臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。第10頁/共37頁糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施

1.健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期服藥）2.低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰-α酮酸）

3.嚴(yán)格控制血糖（教育-生活習(xí)慣-飲食-藥物-胰島素）4.嚴(yán)格控制血壓（首選ACEI/ARB）5.糾正血脂紊亂（TC高-他汀類；TG高-貝特類）6.抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）

7.透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；GFR降至15ml/min時(shí)應(yīng)開始透析）8.避免或減輕危險(xiǎn)因素（脫水、感染、腎毒性藥物-造影劑）

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合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療第12頁/共37頁

——控制高血糖的靶目標(biāo)值從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：

空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.5%第13頁/共37頁降糖藥的種類——口服降糖藥口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）糖苷酶抑制劑

延緩碳水化合物的消化和吸收磺酰脲類格列奈類增加胰島素分泌二甲雙胍

促進(jìn)糖酵解抑制肝糖輸出格列酮類

促進(jìn)葡萄糖的利用和貯存第14頁/共37頁不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr正常；單純Ccr輕度降低（>60ml/min）以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥①②第15頁/共37頁不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕度降低；單純Ccr中度降低（30-60ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）第16頁/共37頁不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低；單純Ccr明顯降低（<30ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）注意掌握劑量由小到大、循序漸進(jìn)、聯(lián)合用藥的方法第17頁/共37頁腎功能正常的腎臟病變

-降糖藥應(yīng)用口服降糖藥磺酰脲類

格列吡嗪（控釋片），格列奇特（緩釋片）格列喹酮格列美脲格列本脲格列奈類

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖雙胍類

二甲雙胍格列酮類

羅格列酮吡格列酮第18頁/共37頁腎功能正常的腎臟病變

-胰島素的應(yīng)用胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素長效胰島素第19頁/共37頁腎功能輕、中度異常的腎臟病變

-降糖藥應(yīng)用口服降糖藥磺酰脲格列喹酮格列奈類

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖格列酮類

羅格列酮吡格列酮第20頁/共37頁腎功能輕、中度異常的腎臟病變

-胰島素應(yīng)用胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素長效胰島素第21頁/共37頁腎功能衰竭的腎臟病變-

降糖藥應(yīng)用

口服降糖藥磺酰脲類格列喹酮格列奈類

瑞格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖格列酮類

羅格列酮吡格列酮第22頁/共37頁腎功能衰竭的腎臟病變-

降糖藥應(yīng)用胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素第23頁/共37頁動(dòng)物來源：普通胰島素R（短效）魚精蛋白鋅胰島素PZI（長效）*人胰島素類似物第24頁/共37頁胰島素的種類基因合成：速效胰島素*門冬胰島素賴輔胰島素（速效）中效胰島素N（中效）長效胰島素*甘精胰島素地特胰島素（長效）預(yù)混胰島素25R30R50R第25頁/共37頁胰島素的代謝途徑胰島素主要在肝臟（60±%）其次為腎臟（35±%）被分解血漿中的半衰期僅有幾分鐘第26頁/共37頁胰島素使用適應(yīng)證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性胰腺炎等）第27頁/共37頁胰島素治療的適應(yīng)證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療第28頁/共37頁空腹血糖下降可帶動(dòng)餐后

血糖下降第29頁/共37頁胰島素補(bǔ)充治療的建議

繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2IU/kg

監(jiān)測血糖

3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU

空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)

第30頁/共37頁

T2DM口服藥失效者先試聯(lián)合治療：1.原有口服降糖藥劑量不變2.晚睡前給基礎(chǔ)胰島素

起始劑量：0.1-0.2u/kg

也可根據(jù)以下方法計(jì)算(1)體重（kg)÷10=u(2)體重正?；蛴邢菡撸?-10u肥胖者：10-15u第31頁/共37頁調(diào)整劑量每隔3-4天，增加2-4u，直至FBS降到<6.7mmol/L(120mg/dL)餐后血糖<10mmol/L如白天血糖過低，先減口服降糖藥第32頁/共37頁聯(lián)合治療失敗者1.口服降糖藥可不停用2.一天2次法注射胰島素早、晚餐前：短效+中效起始劑量：0.2-0.8u/kg/d

劑量分配：早、晚餐前各50%

短:中效比例：30:70，50:50第33