糖尿病腎病和腎功能衰竭

糖尿病腎病和腎功能衰竭第1頁/共38頁DiabetesinPD

WhatcanwedoasaPDstaff第2頁/共38頁糖尿病病人增長迅速

GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.2004第3頁/共38頁糖尿病在新發(fā)腎臟替代治療病人中所占比例2005USRDS第4頁/共38頁

糖尿病腎病是我國終末期腎衰的第二位原因1999年全國透析移植登記報告第5頁/共38頁我國治療2型糖尿病及其合并癥的醫(yī)療費用2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費用的影響評估：中國糖尿病雜志2003，Vol11,No4第6頁/共38頁第7頁/共38頁第8頁/共38頁糖尿病腎病的病程特點Fortype1diabetesFortype2diabetes第9頁/共38頁對于糖尿病的病人，哪些措施可以延緩腎功能的進展，并且預防其它合并癥的發(fā)生和發(fā)展？第10頁/共38頁糖尿病治療的建議及目標StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第11頁/共38頁糖尿病病人的管理第12頁/共38頁糖尿病終末期腎病的病人是否也要按照這樣的目標去做呢？第13頁/共38頁證明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中實現糖尿病病人的自我管理教育嚴格地血糖控制HbA1c<7%血壓控制糖尿病足的篩查和有關的教育血脂？第14頁/共38頁糖尿病腹膜透析病人應該如何管理？第15頁/共38頁我們面臨的困難第16頁/共38頁糖尿病腎病腹透病人的特殊之處血糖控制比透析前困難：大量從透析液中吸收糖運動的減少和肥胖導致胰島素抵抗明顯為腎病綜合癥的表現，營養(yǎng)狀況令人堪憂大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丟失蛋白低蛋白血癥水腫明顯第17頁/共38頁糖尿病腎病腹透病人的特殊之處病人的水鹽控制更難由于病人的血糖比無糖尿病的病人高，所以病人血的滲透壓（張力）高，驅使病人喝水的力量更強，尿鈉清除障礙導致病人水及鹽的潴留更為明顯胰島素的使用造成糖尿病腎病本身容易出現高鉀血癥第18頁/共38頁合并癥多視網膜病變—視力較差心、腦血管病變足部病變糖尿病病程長，合并癥多，透析后病人對于自己的生活更容易喪失信心，自暴自棄，生活方式和飲食的干預更為困難糖尿病腎病腹透病人的特殊之處第19頁/共38頁我們的優(yōu)勢第20頁/共38頁能夠改善糖尿病病人預后的干預方式MultidisciplinaryteamUseofcasemanagersSchedulingofplanneddiabetesfollow-upvisits(deliverysystemdesign)Self-managementsupportRemindersystemsandfeedbackonphysicianperformance(clinicalinformationsystems)Educationalmaterialsandmeetingsforphysicians(decisionsupport)BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK:Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodel,Part2.JAMA2002;288:1909-1914第21頁/共38頁美國透析病人透析后的管理情況

（以K/DOQIguidelines為目標）

.USRDS2005AnnualDataReport第22頁/共38頁我們的糖尿病腹透病人的管理模式多學科合作團隊循證醫(yī)學的標準強化糖尿病治療持續(xù)質量改進五個E原則：教育、評估、鼓勵、鍛煉、工作

第23頁/共38頁強化糖尿病管理嚴格血糖控制嚴格容量控制和血壓控制血脂控制飲食管理糖尿病足護理抗凝治療合并癥控制康復第24頁/共38頁糖尿病病人的血糖控制第25頁/共38頁糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素簡單理解使血糖升高吃飯（短時）透析液中的糖吸收（長時)降血糖胰島素短效（R）中效（N）預混（30R；50R）藥物：拜糖平第26頁/共38頁糖尿病血糖控制的目標PD:全天平均血糖<8.3mmol/LHbA1C：＜7％或更低行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目標還包括：①在整個換液過程中維持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反應。ADA:空腹血糖：＜7.2mmol／L餐后：＜10.0mmol/LHbA1C：＜7％第27頁/共38頁控制血糖方法生活方式改變：鼓勵多活動飲食控制降糖藥禁忌：特別是雙胍類（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮類（Thiazolidinediones）：研究當中胰島素：最主要第28頁/共38頁第29頁/共38頁胰島素使用方法劑型選擇：超短效（lisprooraspart）

30R50RRN長效最常選擇：30R50R諾和靈30R或50R每日早晚2次皮下注射法，個別病例需中餐前加一小量短效。三次短效+中效:少用第30頁/共38頁胰島素使用方法給藥途徑：腹腔內注射、皮下注射、兩者聯合應用一般采用皮下注射法，皮下注射優(yōu)于腹腔內給藥：減少腹膜炎的感染機會避免腹膜功能改變減少藥物浪費給藥順序：皮下注射胰島素---換液----吃飯第31頁/共38頁皮下使用胰島素調整原則對于透析前就使用胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對抗腹透液中葡萄糖的胰島素量對于透析后才使用胰島素的病人，胰島素皮下注射的總用量=未使用腹透液時糖尿病病人所需的基礎胰島素用量（0.2u/kg/d）+對抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量第32頁/共38頁研究表明，透析液留腹4-6小時后，腹透液中葡萄糖吸收可達50-80%，由于腹透病人開始透析時，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來計算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計算出需加用的胰島素量（理論值）

胰島素理論預增量=（葡萄糖總量×50%）/4葡萄糖濃度實際%含量g/2L實際吸收量胰島素量1.5%1.36%27.213.62-4U2.5%2.26%45.222.64-8U4.25%3.86%77.238.68-12U胰島素用量第33頁/共38頁皮下使用胰島素調整原則注意事項：調整劑量期間要嚴格監(jiān)測血糖，小量調節(jié)：可以2U為基礎上下調節(jié)，血糖寧高勿低，穩(wěn)定調節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。第34頁/共38頁血糖調整的具體方法

第35頁/共38頁注意事項密切注意病人是否有低血糖發(fā)生注意影響病人血糖的一些非常見因素：透析方案調整、飲食