糖尿病酮癥酸中毒的治療和護理

糖尿病酮癥酸中毒的治療和護理第1頁/共37頁病史介紹床

號

：17

床姓

名

：宣文英住院號

：201132415性別：女年齡:64歲

入院日期：2011.12.18入院診斷：卵巢癌術(shù)后糖尿病酮癥酸中毒

2型糖尿病精神分裂癥腹部感染？電解質(zhì)紊亂第2頁/共37頁現(xiàn)病史2011.11.12在全麻下行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)2011.11.27行TP（紫杉醇+卡鉑）化療2011.02.22開始行泰素帝+卡鉑化療9周期2011.10、11月給予CIK免疫細胞治療第3頁/共37頁既往史精神分裂癥史20年糖尿病史5年服用阿卡波糖、二甲雙胍、抗精神藥物等應(yīng)用，曾不規(guī)律使用普通胰島素治療，血糖未監(jiān)測第4頁/共37頁病史介紹

患者因“卵巢癌術(shù)后1年余，神志淡漠言語困難2小時”入院，神志淡漠，言語困難，平車推入病房，雙側(cè)晶體混濁，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕性啰音；中下腹可見約20cm手術(shù)疤痕，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹軟，肝脾肋下未及。第5頁/共37頁病史介紹入院后急診查血糖31.9mmol／L,酮體+T：38.8℃

P：100次/分R:22次/分

BP:130/80mmHg醫(yī)囑告病重，給予心電監(jiān)護、胰島素、氯化鉀、西樂葆、酸左氧氟沙星應(yīng)用12.19

07：00患者神志清楚

T：36.3℃

P：90次/分R:22次/分

BP:90/60mmHg第6頁/共37頁體格檢查第7頁/共37頁什么是酮癥酸中毒？第8頁/共37頁

糖尿病酮癥酸中毒DKA（diabetesketoacidosis）：

是由于胰島素不足以及升血糖激素不適當(dāng)升高，引起

糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平

衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的

臨床綜合癥。

第9頁/共37頁主要誘因有哪些？第10頁/共37頁

任何能引起體內(nèi)胰島素絕對或相對不足的因素，都可能引起酮癥酸中毒的發(fā)生，常見的誘因如下：

1.

感染是常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)

作。

2.

急性心肌梗死、中風(fēng)、手術(shù)、精神緊張等引起應(yīng)激狀

態(tài)時。

3.

胃腸道疾病引起嘔吐、腹瀉、厭食，導(dǎo)致重度失水和

進食不足。

4.

胰島素劑量不足或原使用胰島素治療的患者突然中斷

使用。第11頁/共37頁

5.

妊娠和分娩。

6.

對胰島素產(chǎn)生了抗藥性。

7.

過多進食含脂肪多的食物、飲酒過度或過度限制進食

糖類食物(每天小于100克)。

8.

其他不明因素約占10%-30%。第12頁/共37頁

酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況:輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒;有輕、中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進入昏迷狀態(tài)。

第13頁/共37頁糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)主要有哪些?第14頁/共37頁癥狀和體征：

1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀DKA代償期，病人表現(xiàn)

為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏

力，體重減輕;隨DKA病情進展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、

惡心、嘔吐，乃至不能進食進水。少數(shù)病人尤其是1

型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸

鳴音減弱而易誤診為急腹癥。原因未明，有認為可能

與脫水、低血鉀所致胃腸道擴張或麻痹性腸梗阻等有

關(guān)。應(yīng)注意或由少見的誘發(fā)DKA的急性原發(fā)性腹內(nèi)疾

病引起。如非后者，糾正代謝紊亂腹痛即可緩解。

第15頁/共37頁

2.酸中毒大呼吸和酮臭味又稱Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為

呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當(dāng)血

pH<7.2時可能出現(xiàn)，以利排酸;當(dāng)血pH<7.0時則可發(fā)

生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者

呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。

3.脫水和(或)休克中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體

征。高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出

細胞外液中的Na，使脫水呈進水性加重。當(dāng)脫水量

達體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚干燥，缺少

彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水

量超過體重的15%時，則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心

率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危

及生命。

第16頁/共37頁4.

意識障礙意識障礙的臨床表現(xiàn)個體差異較大。早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進入昏迷。意識障礙的原因尚未闡明。嚴重脫水、血漿滲透壓增高，腦細胞脫水及缺氧等對腦組織功能均產(chǎn)生不良影響;有認為血中酮體尤其是乙酰乙酸濃度過高，可能與昏迷的產(chǎn)生關(guān)系密切，而β-羥丁酸堆積過多為導(dǎo)致酸中毒的重要因素，丙酮則大部分從呼吸排出且其毒性較小。5.誘發(fā)疾病的表現(xiàn)各種誘發(fā)病均有其自身的特殊表現(xiàn)，應(yīng)予注意識別，避免與DKA相互混淆或相互掩蓋而延誤診治。

DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性。DKA主要易發(fā)于1型糖尿病，對于某些發(fā)病急驟的1型糖尿病患兒，有時可誤診為急性感染或急腹癥，臨床應(yīng)予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病后多年而未獲診斷，發(fā)生DKA者相對較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前并無糖尿病史，也可發(fā)生DKA。第17頁/共37頁診斷DKA的要點(1)糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者;2型糖

尿病并急性感染或處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)者。(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。(3)血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。(4)尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重

要診斷依據(jù)之一。(5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性

酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。第18頁/共37頁

遇到糖尿病酮癥酸中毒的患者我們該怎樣護理？第19頁/共37頁1.迅速建立靜脈通道

入院立即建立兩條靜脈通道，（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。

補液原則：視病情而定，如患者已進入中重度脫水階段，無心肺功能不全者，

必須立即快速輸入生理鹽水1000～2000ml，在2小時內(nèi)輸液在24小時內(nèi)

需達總量3000～6000ml；如患者合并心功能不全，神志不清者應(yīng)減慢速度，并插胃管灌液，

方能減輕心肺過重負荷，避免心力衰竭及肺水腫的發(fā)生；神志清者鼓勵

飲水，能有效地改善脫水癥狀

第20頁/共37頁病史介紹2.按醫(yī)囑準確足量使用胰島素

搶救糖尿病酮癥酸中毒病人，使用胰島素與及時補充

液體是非常重要的同步措施。第21頁/共37頁3.嚴密觀察病情的變化定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、聲調(diào)等。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。如脫水嚴重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉，準確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。第22頁/共37頁4.預(yù)防感染

糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感

染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時有發(fā)生。就先預(yù)防

為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時，護理人員應(yīng)幫助重病

者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔

護理。

第23頁/共37頁5.按時采集血標本

為準確補充液體，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供

數(shù)據(jù)，及時調(diào)整各種治療方案，杜絕無根據(jù)的盲目用藥，

避免給病人增加痛苦及延誤病情。第24頁/共37頁6.飲食療法

是糖尿病整體治療的基礎(chǔ)，患者入院后給予科學(xué)的飲食管理及指導(dǎo)，一律由營養(yǎng)室專職護士按要求制訂出個體

化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結(jié)構(gòu)，合理控制

總熱能、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)物質(zhì)比例適

當(dāng)，無機鹽和維生素應(yīng)滿足機體需要，保證充足的食物纖

維等。使患者提高對飲食治療與藥物治療之間的相互關(guān)系

及重要性的認識，自覺配合治療。第25頁/共37頁降糖藥的分類第26頁/共37頁

1.必須在飯前30分鐘服用的藥物—主要是指磺脲類降糖

藥，包括格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）、

格列吡嗪（美吡達）、格列喹酮（糖適平）。

原理：這類降糖藥主要是通過刺激胰島β細胞分泌胰

島素才能發(fā)揮作用，故應(yīng)在餐前30分鐘服用。

第27頁/共37頁

2.

必須在餐前5～20分鐘內(nèi)服用的藥物——如非磺脲類胰

島素促泌劑，包括瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐

力）。

原理：此類藥物起效快，作用時間短，其作用前提是必

須有葡萄糖存在，故僅在進餐時才能刺激胰島β細胞分

泌，餐前半小時或餐后服用可能引起低血糖，故應(yīng)在餐

前5～20分鐘口服為好。

第28頁/共37頁必須在飯后口服的降糖藥——如二甲雙胍類

原理：其主要是通過增強肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而起到降低血糖的作用，因為雙胍類對胃腸道有刺激，引起惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。

第29頁/共37頁必須與第一口飯同服，同時強調(diào)嚼服的藥物——如阿卡

波糖（拜糖平）、優(yōu)利波糖（倍欣）

原理：主要作用于小腸內(nèi)競爭性抑制糖苷水解酶，延遲

和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解為葡萄糖，延緩小腸內(nèi)葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此藥與第一口飯同時嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。

第30頁/共37頁必須在清晨空腹時服用的藥物——如胰島素增敏劑羅格

列酮、吡格列酮、曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮

原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝臟組織，此藥增加組織細胞受體對胰島素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰島素，使葡萄糖盡快地被細胞利用，使血糖下降，此藥降糖作用可以維持24小時，每日僅需服藥一次。第31頁/共37頁糖尿病患者應(yīng)該怎樣宣教呢？第32頁/共37頁注意飲食禁止吃甜食和許多種水果，因為葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后將使血

糖升高;

少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好也不要飲酒。糖尿病人