縱隔腫瘤的解剖位置及診療

縱隔腫瘤的解剖位置及診療第1頁/共53頁概述※縱隔的解剖與分區(qū)※縱隔腫瘤的好發(fā)部位※臨床表現(xiàn)※診斷※治療第2頁/共53頁縱隔的解剖縱隔的定義

兩側(cè)縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)與結(jié)締組織的總稱。其前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上界為胸廓入口，下界為膈肌第3頁/共53頁

縱隔的解剖

縱隔內(nèi)的器官和組織

縱隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導管、豐富的淋巴組織和結(jié)締脂肪組織第4頁/共53頁1.膈神經(jīng)第5頁/共53頁縱隔的分區(qū)解剖學四分法

在胸骨角水平將縱隔分為上縱隔和下縱隔，下縱隔又分為前縱隔、中縱隔和后縱隔第6頁/共53頁縱隔的分區(qū)前縱隔上縱隔至膈肌及胸骨至心包后縱隔心包后方的所有組織中縱隔前縱隔至后縱隔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)第7頁/共53頁上縱隔內(nèi)的主要內(nèi)容為胸腺、左右頭臂靜脈及上腔靜脈、左右膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、主動脈弓及其三大分支、食管、氣管、胸導管及淋巴結(jié)。第8頁/共53頁胸腺

3）組織結(jié)構(gòu)：

性成熟前為腺組織

性成熟后為脂肪組織

2)

功能:

胸腺是中樞淋巴器官，是具有內(nèi)分泌功能的淋巴器官1)

位置:上縱隔前部第9頁/共53頁胸部的血管1.肺動脈肺動脈干左肺動脈右肺動脈2.肺靜脈左肺上靜脈左肺下靜脈右肺上靜脈右肺下靜脈動脈韌帶第10頁/共53頁主動脈起自左心室，至第四腰椎下緣分為左、右髂總動脈。升主動脈主動脈弓降主動脈頭臂干左頸總動脈左鎖骨下動脈右頸總動脈右鎖骨下動脈胸主動脈腹主動脈第11頁/共53頁胸主動脈的分支:壁支:臟支:

②

食管A①

支氣管A

②

肋下A①3th–11對肋間A第12頁/共53頁上腔靜脈組成：由左右頭臂靜脈匯合而成。收集范圍：頭頸部上肢和胸部的靜脈血。注入部位：右心房。第13頁/共53頁奇靜脈系奇靜脈半奇靜脈副半奇靜脈第14頁/共53頁2.迷走神經(jīng)第15頁/共53頁縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔內(nèi)組織器官較多，其胎生結(jié)構(gòu)來源復雜，所以縱隔內(nèi)就可以發(fā)生各種各樣的腫瘤，并且這些腫瘤都有其好發(fā)部位由于縱隔劃分是人為的，其間沒有真正的解剖界線，因此當腫瘤長大時，它可占據(jù)一個以上的區(qū)域第16頁/共53頁常見的縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫：支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫胸內(nèi)異位組織腫瘤：胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤其他腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性等第17頁/共53頁縱隔腫瘤的好發(fā)部位上縱隔前縱隔中縱隔后縱隔胸腺瘤胸腺瘤纖維肉瘤神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤畸胎瘤支氣管囊腫腸源性腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫淋巴管瘤淋巴瘤嗜鉻細胞瘤甲狀旁腺腺瘤血管瘤間皮瘤胸導管囊腫脂肪瘤纖維瘤纖維肉瘤第18頁/共53頁第19頁/共53頁臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣，從無癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀癥狀與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)良性腫瘤生長緩慢，癥狀出現(xiàn)晚，輕微惡性腫瘤侵蝕程度高，進展迅速，較早出現(xiàn)癥狀第20頁/共53頁臨床表現(xiàn)常見的癥狀有胸痛、胸悶，刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的特異性癥狀第21頁/共53頁臨床表現(xiàn)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈的刺激性咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血壓迫大血管：壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征；壓迫無名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高第22頁/共53頁臨床表現(xiàn)特異性癥狀：

對明確診斷有決定性意義，如胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力；畸胎瘤咳出皮脂樣物或毛發(fā)；神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)Horner綜合癥、脊髓壓迫癥狀等第23頁/共53頁縱隔腫瘤的病人，癥狀的有無對判斷其病變的良、惡性有一定意義常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤，95%是良性有癥狀者，良、惡性各占一半兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征臨床表現(xiàn)第24頁/共53頁神經(jīng)源性腫瘤最常見的縱隔腫瘤多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，單側(cè)多見多無癥狀，壓迫神經(jīng)干或惡變時可發(fā)生疼痛第25頁/共53頁第26頁/共53頁第27頁/共53頁畸胎瘤畸胎瘤：含外、中、內(nèi)三種胚層組織皮樣囊腫：含外胚層和內(nèi)胚層組織表皮囊腫：含外胚層組織95%以上位于前縱隔，多發(fā)生在心底部僅5%發(fā)生在后縱隔10%畸胎瘤為惡性第28頁/共53頁畸胎瘤--前中縱隔多種組織成分第29頁/共53頁第30頁/共53頁胸腺瘤位于前上縱隔，大血管前間隙內(nèi)，一般為一側(cè)性的病理：上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型三類多為良性，包膜完整，有潛在惡性風險。15%合并重癥肌無力多數(shù)病人在胸腺手術(shù)切除后，癥狀緩解率可達60％～80％第31頁/共53頁胸腺瘤Masaoka分期I期肉眼見包膜完整，鏡下均無包膜侵犯II期鏡下侵及包膜（IIa期）或大體見腫瘤侵犯周圍脂肪組織或縱膈胸膜（IIb期）III期大體見侵入鄰近器官（如:心包，大血管或肺）IV期胸膜或心包種植（IVa期）；淋巴或血行轉(zhuǎn)移（IVb期）第32頁/共53頁臨床分類WHO分類傳統(tǒng)分類良性胸腺瘤A梭形細胞型AB混合細胞型（梭形與淋巴）惡性胸腺瘤Ⅰ型B1淋巴細胞為主型B2混合細胞型（淋巴與上皮）B3上皮細胞型惡性胸腺瘤Ⅱ型C胸腺癌

WHO分型與其它分類方法的對應(yīng)關(guān)系分型第33頁/共53頁第34頁/共53頁診斷胸部X線檢查：診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法胸部X線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化X線透視下還可觀察塊影有無搏動，是否隨吞咽動作上下移動，能否隨體位或呼吸運動而改變形態(tài)等根據(jù)上述特點，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷第35頁/共53頁胸內(nèi)甲狀腺腫

--前上縱膈與頸部相連

--吞咽時移動第36頁/共53頁CT掃描：CT掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X線片所不能提供的信息。在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT掃描有其優(yōu)越性。CT掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系。第37頁/共53頁第38頁/共53頁第39頁/共53頁第40頁/共53頁胸腺瘤前上縱隔較低密度含脂肪第41頁/共53頁淋巴瘤第42頁/共53頁胸內(nèi)甲狀腺腫

--前上縱膈與頸部相連

--吞咽時移動第43頁/共53頁磁共振檢查(MRI)

：在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴展方面，MRI優(yōu)于CT。MRI在腫瘤與大血管疾病鑒別時不需要造影劑；MRI除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。

第44頁/共53頁神經(jīng)源性腫瘤第45頁/共53頁胸腺瘤第46頁/共53頁超聲檢查

：超聲檢查在實質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價值。由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。在多數(shù)情況下，已被CT、MRI或核素掃描所取代。

第47頁/共53頁活組織檢查： 經(jīng)上述方法無法滿足臨床診斷的患者，可考慮應(yīng)用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或胸腔鏡等進行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案同位素掃描： 可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷第48頁/共53頁診斷縱隔腫瘤的要點腫瘤的部位腫瘤的形態(tài)腫瘤的密度或信號腫瘤的活動腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的變化第49頁/共53頁治療外科治療：絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤，無禁忌證放療：惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期無法切除或有遠隔轉(zhuǎn)移化療：惡性腫瘤晚期無法切