內(nèi)值得重視的問題詳解

內(nèi)值得重視的問題詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期六優(yōu)選內(nèi)值得重視的問題現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期六

入住ICU的部分老年患者，數(shù)天后會(huì)出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁，有些患者在應(yīng)用安定、咪唑安定、苯二氮卓類藥物治療后，癥狀不能緩解，譫妄、煩躁反而加劇。對(duì)出現(xiàn)此類情況應(yīng)加以重視，不能單純予以約束，防止意外發(fā)生，應(yīng)考慮三點(diǎn)：現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期六

1、此類老年患者因沒有親屬的陪伴，相對(duì)隔離的環(huán)境，是否出現(xiàn)ICU綜合癥。

2、老年患者因ICU內(nèi)的各類治療、護(hù)理、檢查、燈光、噪音等導(dǎo)致了睡眠障礙，出現(xiàn)煩躁、幻覺、譫妄，在應(yīng)用了苯二氮卓類藥物后，因藥物有影響睡眠結(jié)構(gòu)和認(rèn)知紊亂的副作用，增加老年病人譫妄的發(fā)生，因此應(yīng)考慮到是否藥物加重了患者的譫妄和煩躁。

3、ICU患者精神狀態(tài)改變的時(shí)候應(yīng)考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化?，F(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期六

對(duì)于ICU患者，醫(yī)護(hù)人員要重視為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴，預(yù)防ICU內(nèi)老年患者煩躁、譫妄等精神癥狀的出現(xiàn)?，F(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期六二、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)注意的問題：現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期六

注意SPO2誤差：

動(dòng)脈血氧飽和度是通過檢測(cè)動(dòng)脈血對(duì)紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度。因此要注意：①任何限制動(dòng)脈血流入外周組織的情況，SPO2都會(huì)下降，如在測(cè)血壓的肢體末端測(cè)SPO2。②各種因素引起的外周血管的收縮，影響SPO2數(shù)，如休克、寒冷刺激。③干擾光的傳播和吸收的因素也會(huì)影響其讀數(shù)，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)（如亞硝酸鹽中毒）可改變血液對(duì)光的吸收?，F(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期六④碳氧血紅蛋白增加，如CO中毒，SPO2儀會(huì)將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白，所以讀數(shù)會(huì)偏高；而高鐵血紅蛋白增加，SPO2讀數(shù)會(huì)偏低；黃疸病人因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SPO2受影響而升高。⑤注意血氧飽和度低時(shí)應(yīng)考慮脈搏血氧測(cè)定是否準(zhǔn)確，SPO2測(cè)定儀對(duì)氧分壓的改變不敏感：試驗(yàn)證明接受氧療的病人SPO2測(cè)定儀檢測(cè)到SPO2較之前明顯下降時(shí)，PaO2已經(jīng)從140mmHg下降到65mmHg。⑥由于自身的工作原理影響，只有當(dāng)SPO2測(cè)定儀得數(shù)值大于83%時(shí)，才能達(dá)到可以接受的3%的差值?，F(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期六三、心電監(jiān)測(cè)中注意的問題：現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期六

1、在臨床實(shí)際工作中并非所有的患者都選擇心電監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)，應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，如懷疑心梗的病人應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián)，不能根據(jù)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常心電情況對(duì)病人確定診斷，必須根據(jù)心電圖檢查結(jié)果才能確立診斷。2、在安放監(jiān)護(hù)電極時(shí)，應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置?，F(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期六3、注意電極在胸腹部的位置，以獲取可靠的呼吸波形和計(jì)數(shù)。4、盡量避免心電監(jiān)測(cè)的干擾因素，如皮膚的準(zhǔn)備、電極位置、保暖避免寒顫以及和呼吸機(jī)等其他儀器之間的相互影響。5、對(duì)監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗(yàn)辨別真?zhèn)巍，F(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期六四、不要降溫毯來降溫

現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期六ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯并不能達(dá)到降溫的效果。當(dāng)降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時(shí)，增加了交感神經(jīng)緊張，導(dǎo)致皮膚血管收縮，這實(shí)際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降。這個(gè)生理反應(yīng)使試圖利用其他外部降溫措施來誘導(dǎo)體溫下降或使體溫正?；淖龇◤?fù)雜化了。此外，由于寒戰(zhàn)反應(yīng)以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加，熱量產(chǎn)生增加，結(jié)果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期六五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同：現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期六

mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計(jì)量；cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計(jì)量。值得注意的是：使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的CVP時(shí)，監(jiān)護(hù)儀采用國際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位mmHg，因此讀出的CVP參數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期六六、注意ICU病人（不推薦皮下注射胰島素）胰島素使用途徑：現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期六

重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細(xì)血管充盈影響胰島素的吸收。重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。

現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期六

目前證據(jù)支持在成人外科ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)（BS：4.4～6.1mmol/L），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測(cè)血糖避免發(fā)生低血糖?，F(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期六七、關(guān)于人工氣道：現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期六

1、氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧，包括簡易呼吸囊輔助呼吸，提高患者血氧含量，增加對(duì)氣管插管期間缺氧的耐受?，F(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期六2、插管位置確定的最好方法：

ⅰ檢測(cè)呼氣末CO2分壓：檢測(cè)到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導(dǎo)管一定插入氣管。因?yàn)椴骞芮暗拿嬲滞鈺?huì)有大量的氣體進(jìn)入胃內(nèi)，此時(shí)即使導(dǎo)管插入食管中，CO2監(jiān)測(cè)器也會(huì)檢測(cè)到胃內(nèi)的CO2，因此只有當(dāng)CO2監(jiān)測(cè)器檢測(cè)到至少4-5次CO2，才能確定導(dǎo)管在氣管中。

現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期六ⅱ聽診雙側(cè)肺野呼吸音：聽診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管，來自食管和胃的氣流會(huì)被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。因此，在行兩側(cè)肺區(qū)聽診時(shí)還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定?，F(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期六3、關(guān)于氣管插管的套囊充氣：目前一般使用的是低壓高容量套囊和高壓低容量套囊，高壓低容量套囊的危險(xiǎn)在于其傳導(dǎo)至氣管壁的壓力高于氣管毛細(xì)血管壓力（大約32mmHg）時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣管粘膜局部缺血。而低壓高容量套囊卻能避免粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內(nèi)壓力為20—25mmHg?，F(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期六

臨床上通過觸摸指示氣囊來估計(jì)套囊內(nèi)壓力時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)估值偏低的情況，即套囊實(shí)際壓力高于估計(jì)。因此應(yīng)對(duì)套囊內(nèi)壓力用測(cè)壓表進(jìn)行測(cè)量并保證維持在常規(guī)基礎(chǔ)值，或者正壓通氣時(shí)套囊只要充氣至能夠清除漏氣即可（即最小封閉壓）。現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期六4、關(guān)于誤吸：氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實(shí)驗(yàn)證明套囊壓力達(dá)20-25mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避免，能減小氣管壁缺血性損傷?，F(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期六5、若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應(yīng)抬高至少30度：一種簡單且無需任何花費(fèi)的改善機(jī)械通氣病人預(yù)后的方法，就是把病人床頭抬高30度?，F(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期六一項(xiàng)隨機(jī)研究證明VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%減少到8%，且機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU的時(shí)間也縮短。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的能非常有效地降低機(jī)械通氣病人的發(fā)病率和死亡率的“呼吸機(jī)集束化治療”措施包括:床頭抬高≥30°，適當(dāng)預(yù)防消化性潰瘍（PUD），適當(dāng)預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT），適當(dāng)鎮(zhèn)靜及每日評(píng)估是否具備拔管指征?，F(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期六八、關(guān)于呼吸機(jī)應(yīng)用：現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期六1、濕化罐溫度的選擇：在呼吸機(jī)輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對(duì)氣體的加溫和濕化功能。在實(shí)際工作中，有些醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的濕度，實(shí)際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機(jī)管道Y型接口處監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期六2、呼吸機(jī)管道位置：和氣管插管或氣管導(dǎo)管相連接的呼吸機(jī)管道的位置應(yīng)低于氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處，防止管道內(nèi)的冷凝水逆流，預(yù)防VAP。3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生，尤其是應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的呼吸機(jī)支持者，防止?fàn)I養(yǎng)液返流誤吸。現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期六九、應(yīng)用X線技術(shù)證實(shí)營養(yǎng)管的位置：現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期六

目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復(fù)尓?jiǎng)P鼻（胃）腸管。其優(yōu)點(diǎn)是孔徑較細(xì)，質(zhì)地柔韌，病人使用舒適，適合長時(shí)間喂養(yǎng)，但需要金屬導(dǎo)絲來提供足夠的強(qiáng)度以支持放置，這種營養(yǎng)管在放置過程中容易進(jìn)入支氣管，其發(fā)生率為4.4%。即使氣管插管位置正確，氣囊膨脹也不能避免。營養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥包括氣胸、“食管氣管瘺”、肺炎、膿胸、膿毒癥和死亡。因此應(yīng)采用X線技術(shù)證實(shí)營養(yǎng)管位置，防止這類潛在致命的并發(fā)癥?，F(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期六十、院感相關(guān)問題：現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期六1、病人根據(jù)尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時(shí)應(yīng)考慮更換Foley導(dǎo)尿管，為降低泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早撥出Foley導(dǎo)尿管，否則Foley導(dǎo)尿管形成的細(xì)菌生物膜能促進(jìn)細(xì)菌粘著，并且這層生物膜能保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫反應(yīng)和抗生素的清除，因此應(yīng)根據(jù)病人是否具有應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管的指征，拔除或更換導(dǎo)尿管?，F(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期六

對(duì)于長期留置Foley導(dǎo)尿管病人經(jīng)常有慢性細(xì)菌定植。除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導(dǎo)尿管。現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期六2、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染：①醫(yī)生準(zhǔn)確操作，完全的隔離措施，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。②穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，不建議局部應(yīng)用抗生素軟膏，而是有滲血時(shí)及時(shí)更換。③應(yīng)用管腔數(shù)最少的導(dǎo)管可降低感染率?，F(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期六④在導(dǎo)管入口處盡量不使用交通閥門來增加導(dǎo)管通路，以減少污染的幾率。⑤首選鎖骨下靜脈置管，該處發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染風(fēng)險(xiǎn)最小。⑥對(duì)導(dǎo)管留置的必要性每天評(píng)估，盡早拔除⑦中心靜脈導(dǎo)管置入、拔出時(shí)最好均采取“頭低足高位”，尤其是導(dǎo)管長期放置或有纖維鞘形成時(shí)、惡病質(zhì)病人。現(xiàn)在是40