醫(yī)療質量管理工具

醫(yī)療質量管理

常用工具

第一頁，共五十三頁。目錄123評審標準涉及質量管理工具條款PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)管理常用的工具4PDCA及質量管理工具的應用案例第二頁，共五十三頁。評審標準涉及質量管理工具條款4．2．5．1【Ｃ】1、醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2、醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門用1—2件近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。第三頁，共五十三頁。評審標準涉及質量管理工具條款4．2．5．2【Ｃ】各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的科室大于40%。【Ａ】符合“Ｂ”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的科室大于60%。第四頁，共五十三頁。評審標準涉及質量管理工具條款4.2.6.1【C】1、根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓?！続】符合"B"，并培訓效果明顯，經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。第五頁，共五十三頁。什么是質量管理工具

質量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形的事物。同時，也是為實現(xiàn)質量目標借以使用的標準、制度、規(guī)范、方法的手段第六頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)在評審中的應用在新一周期的評審標準細則里明確要求采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質量的持續(xù)改進。因此，學習了解及學會使用PDCA循環(huán)的方法對于落實醫(yī)院評審標準，并采用這種方法改進管理與質量就顯得十分重要。PDCA循環(huán)，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學化。第七頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)概念：醫(yī)療質量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質量就改進，永無止境。它是由美國質量專家戴明博士首先提出的，

故又叫戴明環(huán)，它反映了在全面質量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質量管理中的應用。（PDCA分為四個階段，八個步驟。）第八頁，共五十三頁。

PDCA循環(huán)

循環(huán)的四個階段，缺少任何一個階段都不是一個完整的管理，完整的管理要完成四個階段。PDCA循環(huán)實際上把管理條理化、程序化、標準化了，因此，這才是科學化的管理。PDCA四個階段P——Plan計劃，確定方針和目標，活動計劃。D——Do執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容。C——Check檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找出問題。A——Action處理，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定，并適當推廣，標準化。失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。第九頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)四個階段

Plan計劃

收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始第十頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)的八個步驟:分析現(xiàn)狀，找出質量問題。分析產生質量問題的各種原因或影響因素。從各種原因和影響因素中，找出影響質量的主要因素。針對影響質量的主要原因，制訂質量改進的計劃。執(zhí)行計劃，按預定計劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執(zhí)行情況。鞏固措施，把執(zhí)行的效果進行標準化，制訂制度條例，以便鞏固。把遺留問題轉入下一個管理循環(huán)。第十一頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)八個步驟PDCA循環(huán)APDC實施改進計劃檢查實施效果標準化鞏固成績遺留問題納入下期分析現(xiàn)狀找出質量問題找出質量問題原因制定質量改進計劃找出主要原因第十二頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)特點：大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)

APCDPDACPADCPACD在PDCA循環(huán)的某一階段也會存在制定計劃、落實計劃、檢查計劃的實施進度和處理PDCA循環(huán)。第十三頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)特點：

PDCA循環(huán)絕對不是在原地循環(huán)，而是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步。

原有水平新的水平PADCPACD第十四頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)循環(huán)是一個認識實踐、再認識再實踐的過程，使質量得到持續(xù)的改進。持續(xù)改進,質量升級現(xiàn)狀認識飛躍問題原因認識飛躍認識飛躍措施實踐飛躍實施實踐飛躍驗證實踐飛躍標準化第十五頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)總結計劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進行質量管理與控制，形成質量管理的良性循環(huán)體系，使質量得到持續(xù)改進。第十六頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具PDCA循環(huán)作為全面質量管理體系運轉的基本方法，其實施需要大量的收集數據資料，必須綜合運用多種質量管理工具和方法。老七種工具與新七種工具老七種工具：調查表、分層法、直方圖、控制圖、排列圖、因果圖、散布圖新七種工具：關系圖法、親和圖、系統(tǒng)圖法、矩陣圖法、PDPC法、網絡圖、矩陣數據分析法第十七頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具新、老七種工具的區(qū)別1、使用階段不同：新七種工具主要應用于PDCA循環(huán)的P階段，而老七種工具除因果圖外，均為數理統(tǒng)計方法。它們都是以數據為基礎，而數據一般是在過程中產生的，因此，老七種工具主要應用于對過程的分析和控制。2、分析方式不同：新七種工具主要是根據語言文字分析問題（矩陣數據分析法除外），引導人們思索的一種“思考性工作”的質量管理方法，老七種工具強調數據說話（因果圖除外）。第十八頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具

日本質量管理專家石川馨指出：“企業(yè)95％的問題，可以用簡單的技法來解決”、“用排列圖、因果圖就能解決絕大部分問題”。因此，老七種工具基本能滿足日常質量管理工作。第十九頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具

標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列法散點圖趨勢圖質量管理第二十頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具（一）檢查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫調查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數據而設計的一種表格，將需要調查的內容或項目一一列出，然后逐項進行調查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調查表、各種不良事件調查表。安全檢查（點檢）：手術安全檢查表、設備安全檢查表。第二十一頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具XX醫(yī)院特殊藥品檢查記錄表檢查人員：檢查日期：

備注：我院現(xiàn)有特殊藥品包括：麻醉藥品、一類及二類精神藥品。除手術室、西藥房、西藥庫備用麻醉藥品，一類及二類精神藥品，其他科室只備用了二類精神藥品。

檢查科室檢查內容

內一科

內二科

外科

婦產科

康復科

兒科

手術室

急診科

口腔科

體檢中心

西藥房

西藥庫藥品效期

存放區(qū)域

存放標示、圖標是否清晰

是否專人管理

儲存方法

存在問題

整改措施

效果評價

可使檢查工作有序、按計劃進行，并提高效率；使檢查目標清晰和明確；使檢查的內容周密和完善。第二十二頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具（二）流程圖1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具，一般使用的標志如下：

開始與結束過程判斷過程的流向2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質量問題和改進區(qū)域。它也是追蹤方法學的核心工具之一。第二十三頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具門診病人就診流程圖來診掛號、分診相應?？漆t(yī)師診治相應診區(qū)候診藥房取藥離院檢查治療劃價、收費導醫(yī)臺咨詢、分診留院或住院第二十四頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具（三）頭腦風暴法：采取會議方式，利用集體思考，引導每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言，發(fā)表獨特見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。注意事項：——會場適合發(fā)言討論（圓桌），時間最好1小時內；——明確會議議題和目的；——準備必要用具，如白板；——依次發(fā)言，所有人參與，且地位平等；——暢所欲言，不評論，不駁斥，觀點簡單明確；——鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意思維；——結束階段記錄和整理討論內容，進行評價、論證、歸納。第二十五頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具頭腦風暴法要點禁止批評自由暢談成功要點追求數量?不受任何限制?大膽地想象?盡可能標新立異與眾不同

?絕對禁止批評

?盡可能多地獲得設想?是它的首要任務?當場不對任何設想做出評價?既不否定，也不肯定?一切評價和判斷都須延遲到會議之后禁止批評追求數量自由暢談延遲評判第二十六頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具（四）魚骨圖1、定義（1）它是由日本質量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖，用來表達結果（質量問題）與眾多原因之間關系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。（2）是由結果找原因的方法，即根據反映出來的質量問題（結果）來尋找這種結果的大原因、中原因、小原因，然后有針對性的采取措施解決質量問題的方法。又叫特性因素圖2、如何尋找原因：“風暴”結束之后，吸收全員知識和經驗，集思廣益，按照“人員、機器、方法、材料、環(huán)境”五類，對“風暴”的原因組織歸類和評估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，繪制魚骨圖。第二十七頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具3、因果圖的結構（1）結果（問題或特性）放在魚頭位置。（2）原因，即對結果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。（3）魚刺，表示結果與原因之間的關系，以及原因與原因之間關系的箭線，箭頭指向結果。4、注意事項：（1）針對性要強，要注意原因層次

（2）原因分析要充分，不同層次的原因應畫在不同“魚刺”上

（3）充分發(fā)揚民主，群策群力第二十八頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具繪制步驟：大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）第二十九頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具住院病歷首頁填寫不規(guī)范，運用魚骨圖來查找原因住院病歷首頁填寫不規(guī)范人員基礎知識不扎實責任心不強填寫醫(yī)師科主任醫(yī)師年資低書寫不規(guī)范部分科主任疏于管理科主任經驗不足質控人員無積極性整改不到位受他人影響環(huán)境辦公地點環(huán)境差制度制度落實不到位培訓少其他培訓不到位職能部門監(jiān)管不到位第三十頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具（五）排列圖1、定義：是查清影響質量關鍵因素的一種統(tǒng)計圖形，又叫主次因素排列圖、巴雷特圖、柏拉圖，它是找出影響醫(yī)療服務質量存在的主要問題的一種有效方法，通過排列圖就能從有效服務質量的許多因素中找出影響服務質量的因素。2、用途：找出關鍵的質量問題及引起質量問題的關鍵原因3、繪圖步驟（1）收集一定時期的反映質量問題的數據；（2）把收集的數據進行分類；第三十一頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具（3）整理數據，做排列圖計算表；(4）將數據按頻數從大到小排列，并計算各自所占比率（頻率）和累計比率（累計頻率）；（5）以左側縱坐標為頻數，橫坐標按頻數從大到小用條狀塊依次排列；以右側縱坐標為累計頻率，繪制累計頻率曲線。第三十二頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具5、應用排列圖的注意事項：排列圖是將影響因素按其數據大小、影響主次排列，按習慣用法，通常把累計百分比分三類，在80%，90%處繪兩條橫線把圖分為三個區(qū)，累計百分比（在0—80%間的因素為A類因素，即主要因素；在80—90%間的因素為B類因素，即次要因素；在90—100%間的因素為C類因素，即一般因素）。一般來說關鍵（主要）因素最好一、二個，如多于三個就失去了“找主要矛盾，“找重要的少數”的意義。第三十三頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具排列圖計算法（護士針刺傷的原因）類型頻率累計次數百分比%累計百分比%拔針505042.7342.73回套409034.1976.95處理醫(yī)療廢物1410411.9788.92靜脈注射71115.9894.9測血糖31142.5797.47手術21161.7099.17其他11170.86100合計117100第三十四頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具護士針刺傷的原因排列圖1179757371777發(fā)生次數100907060504030201080累計百分比?

?

?

?

?

?

?

拔針

回套

靜脈注射

測血糖

手術

其他處理醫(yī)療垃圾0類別77%43%89%95%97%99%100%5040147321第三十五頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例危機值管理的PDCA持續(xù)改進：某院2013年10月份制定了危急值管理的相關規(guī)定及流程，醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題)。(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右)。檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立第三十六頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄：記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。第三十七頁，共五十三頁。

危急值報告流程圖

檢驗人員發(fā)現(xiàn)危急值檢查標本是否符合檢測要求、儀器設備是否運行正常、檢測試紙是否有效、有無電磁干擾、室內質量是否在控復查是否合格電話通知臨床登記接電話護士立即記錄相關內容立即向抽血護士核查無疑問報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生臨床醫(yī)生分析病情是否符合按復查核對結果報告

不是、立即復查結果，根據結果進行反饋正確，立即進行醫(yī)囑治療后及時復查，并在病程記錄中詳細記錄報告上級醫(yī)生并及時處理第三十八頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例P-plan分析問題產生的原因:流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。第三十九頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1、人員緊張(3)2、工作量大(1)3、電腦速度慢(1)4、設備陳舊,處理速度慢(2)5、臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(10)6、流程存在缺陷(5)7、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(13)第四十頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例檢驗科危急值管理落實不到位的原因分析人員材料人員緊張臨床醫(yī)師未引起重視工作量大檢驗科與臨床科室溝通不到位測量設備陳舊，運行速度慢電腦運行慢機器流程存在缺陷方法環(huán)境危急值管理落實不到位第四十一頁，共五十三頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具

P-plan：柏拉圖（排列圖）

危急值管理不到位原因分析100907060504030201080累計百分比

100%35??0030252015105???37.14%65.71%80%?88.6%94..%97.15%例次原因分類檢驗科與臨床科室缺少溝通臨床醫(yī)師重視不夠流程存在缺陷人員緊張設備陳舊處理速度慢工作量大其他類型頻率累計次數百分比%累計百分比%檢驗科與臨床科室缺少溝通131337.1437.14臨床醫(yī)師重視不夠102328.5765.71流程存在缺陷52814.2980人員緊張3318.688.6設備陳舊處理速度慢2335.794.3工作量大1342.8597.15其他1352.85100合計35100排列圖計算法（危急值管理不到位）第四十二頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例P-plan：根據所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實,減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危急值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)第四十三頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例2、臨床醫(yī)師未引起足夠的重視解決辦法：質控辦組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）P-plan:計劃3.流程存在缺陷設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危急值后才能進行其它操作。第四十四頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例P-plan:計劃書時間2014.09-2014.102014.10-2014.112014.11-2014.122015.01-2015.02P-Plan發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-Do醫(yī)護培訓、危機值考核、檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check設計表單，進行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決第四十五頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。第四十六頁，共五十三頁。PDCA及質量管理工具的應用案例C-check（醫(yī)院危機值檢查表單）檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。名稱項目分值制度知曉情況1、危機值流程的知曉程度（10分）2、危機值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況，缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核1、現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分2、考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處