糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療策略

糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療策略第1頁/共52頁目錄糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療ABC策略話從頭糖尿病綜合管理勢(shì)在必行ABC策略——糖尿病患者獲益更多第2頁/共52頁Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006糖尿病正在全球逐漸蔓延開來第3頁/共52頁IDF2009：糖尿病人數(shù)增長(zhǎng)之快超乎想象4（年）全球糖尿病患者數(shù)量（億）/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture第4頁/共52頁NEnglJMed2010;362:1090-101.160140120100806040200患病人數(shù)（百萬）148.292.4糖尿病前期糖尿病n=46,239，≥20歲，14個(gè)省市自治區(qū)，OGTT篩查結(jié)果中國已成為全球糖尿病大國第5頁/共52頁心血管并發(fā)癥是糖尿病死亡的主因Diabetescare.1999,22(suppl)89-96.糖尿病患者75%～80%死于心血管疾病總死亡原因比例3第6頁/共52頁各種危險(xiǎn)因素共同作用

導(dǎo)致糖尿病患者心血管源性死亡Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.第7頁/共52頁人類對(duì)糖尿病心血管危害的認(rèn)知?dú)v史1965年血糖可能是心血管疾病的危險(xiǎn)因素1996年Framingham研究

糖尿病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素1998年EAST-WEST研究

糖尿病危險(xiǎn)性等同于冠心病1999年AHA提出

糖尿病就是心血管疾病2001年NCEP-ATP_Ⅲ

糖尿病是冠心病等危癥第8頁/共52頁新診斷T2DM早期單純降糖

未能顯著降低大血管事件及全因死亡9Lancet,1998;352:837-53微血管事件獲益大血管事件并無獲益UKPDS33研究10年隨訪結(jié)果主要終點(diǎn)RRRP值任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)12%0.029微血管病變25%0.0099心肌梗死包括非致命性心肌梗死、

致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率6%0.44常規(guī)治療HbA1c=7.9%強(qiáng)化治療HbA1c=7.0%第9頁/共52頁n=11準(zhǔn)降糖從ADVANCE到ACCORD證明已有心腦血管事件患者

強(qiáng)化降糖并未帶來更多心腦獲益10隨訪時(shí)間（月）嚴(yán)重大血管事件累積發(fā)生率%全因死亡率%n=10,251治療時(shí)間：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456051015常規(guī)：HbA1c=7.0%強(qiáng)化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660強(qiáng)化降糖P=0.32ADVANCE研究0第10頁/共52頁治療糖尿病路在何方？第11頁/共52頁糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態(tài)LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病第12頁/共52頁以降糖為中心的管理模式應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)換！13

新CVD治療模式

新的目標(biāo)JHumHypertens.2008;22(2):154-7.降低糖尿病患者死亡率吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)第13頁/共52頁糖尿病——冠心病“等危癥”隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病\無心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\無心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究14第14頁/共52頁糖尿病心血管防治勢(shì)在必行NephrolDialTransplant.2007;22:3102–3107.單純降糖無法全面阻斷糖尿病血管并發(fā)癥進(jìn)程糖代謝異常血脂異常高血壓內(nèi)皮功能障礙氧化應(yīng)激多種危險(xiǎn)因素相互作用加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程心肌梗死卒中外周動(dòng)脈疾病15第15頁/共52頁糖尿病控制單一危險(xiǎn)因素獲益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究隨訪時(shí)間：年受累患者的比例%常規(guī)組強(qiáng)化組HbA1c<7%之后，兩組患者患心肌梗死的比例無顯著差異UKPDSLancet.1998;352:837-53

第16頁/共52頁強(qiáng)化降糖不能完全消除糖尿病患者CV風(fēng)險(xiǎn)UKPDS研究證明：?jiǎn)渭兊难强刂撇⒉荒芡耆悄虿〔∪税l(fā)生冠心病的危險(xiǎn)。BMJ1998;316:823–8第17頁/共52頁NEnglJMed2008;358:580-91HR=0.54P=0.02綜合因素強(qiáng)化治療組:（24例）常規(guī)治療組:（40例）P=0.02患者死亡率（%）絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%605040302010030%50%Steno-2多重危險(xiǎn)因素干預(yù)顯著降低心血管事件

和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)第18頁/共52頁1999年，AHA提出多因素干預(yù)——

糖尿病心血管并發(fā)癥新策略Circulation.1999;100:1134-1146第19頁/共52頁目錄糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療ABC策略話從頭糖尿病綜合管理勢(shì)在必行ABC策略——糖尿病患者獲益更多第20頁/共52頁

2型糖尿病在成年人群中高度流行年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。NEnglJMed2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率患病率（%）患病率（%）第21頁/共52頁血糖、血壓、血脂異常的群集現(xiàn)象嚴(yán)重高血壓1

血脂異常2糖尿病3糖尿病人群高血壓4糖尿病人群血脂異常5代謝綜合征2

1.中國高血壓防治指南20102.中華流行病學(xué)雜志.2007;28:6253.NEnglJMed.2010;362:10904.DiabetesCare.2008;31:18895.中國慢性病預(yù)防與控制.2004;12:57患病率第22頁/共52頁血壓血糖血脂異常:心血管事件鏈的重要一環(huán)NephrolDialTransplant.2007;22:3102–3107多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致心血管事件心肌梗死卒中外周動(dòng)脈疾病死亡動(dòng)脈粥樣硬化第23頁/共52頁傳統(tǒng)CVD防治

新CVD治療模式

新的目標(biāo)和治療減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)JHumHypertens.2008;22(2):154-7轉(zhuǎn)換糖尿病心血管并發(fā)癥防治模式降壓降脂降糖年齡性別吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病單一因素的控制多種危險(xiǎn)因素的控制第24頁/共52頁2012ADA指南：綜合治療是必經(jīng)之路DIABETESCARE.2011;34:11-61

降壓降脂降糖抗血小板最大程度降低糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)第25頁/共52頁2010版中國2型糖尿病防治指南：

強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)因素的管理和綜合治療糖尿病是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍。2010版《中國2型糖尿病防治指南》重視2型糖尿病心腦血管疾病防治并單獨(dú)章節(jié)進(jìn)行解讀2010版《中國2型糖尿病防治指南》第26頁/共52頁2010版《中國2型糖尿病防治指南》2010版中國2型糖尿病防治指南：

ABC治療決策路徑第27頁/共52頁目錄糖尿病心血管并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療ABC策略話從頭糖尿病綜合管理勢(shì)在必行ABC策略——糖尿病患者獲益更多第28頁/共52頁糖尿病標(biāo)準(zhǔn)藥物治療——ABC策略DIABETESCARE.2010;33:11-61

AA1Ccontrol糖化血紅蛋白控制Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血壓達(dá)標(biāo)CCholesterolmanagement膽固醇管理綜合控制多重危險(xiǎn)因素已成為核心策略。這一策略的ABC三個(gè)方面是標(biāo)準(zhǔn)藥物治療策略。第29頁/共52頁ABC策略的提出建立在大量實(shí)踐之上……Romewasnotbuiltinaday第30頁/共52頁A的提出（一）

AisforA1C

BMJ2000;321:405–12風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比全部糖尿病相關(guān)死亡全因死亡糖尿病死亡周圍血管疾病導(dǎo)致的死亡第31頁/共52頁A的提出（二）

AisalsoforAspirinBMJ.1994;30:81-106DiabetesCare.2001;24(Suppl.1):S62–S6300.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林試驗(yàn)心肌梗死前期急性心肌梗死卒中/TIA前期其他高風(fēng)險(xiǎn)所有高風(fēng)險(xiǎn)所有低風(fēng)險(xiǎn)（一級(jí)預(yù)防）所有試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)降低25%29%22%32%27%10%25%第32頁/共52頁B的提出

BisforBloodpressureBMJ1998;317:703–130.110有利于嚴(yán)格血壓達(dá)標(biāo)有利于非嚴(yán)格血壓達(dá)標(biāo)臨床終點(diǎn)事件任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病死亡全因死亡心肌梗死卒中周圍動(dòng)脈疾病微醺管疾病第33頁/共52頁C的提出

CisforCholesterolJAMA.2001;285(19):2486-97DiabetesCare.2001;24(Suppl.1):S58–S61不同人群LDL達(dá)標(biāo)值不同第34頁/共52頁BMJ.2000;321:405-412EuropeanHeartJournal.2002;23:286-293Lancet.2005;366(9493):1267-78ABC策略明顯降低糖尿病心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)第35頁/共52頁達(dá)標(biāo)——效益最大化HbA1c＜7.0%Vs.常規(guī)治療微血管與大血管風(fēng)險(xiǎn)10%阿司匹林75-162mg/dVs.常規(guī)治療心血管事件15%心血管死亡36%血壓130/80mmHgVs.常規(guī)治療心血管事件51%心血管死亡32%LDL-C＜2.6mmol/LVs.常規(guī)治療心血管事件42%心血管死亡37%IndianJMedRes.2010;132:584-597第36頁/共52頁BMJ2000;321:405–412“A”——A1Ccontrol

HbA1c每降低1%的收益**At7.5to<12.5yearsp<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對(duì)危險(xiǎn)下降(%)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%UKPDS第37頁/共52頁“A”——阿司匹林

阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防效果顯著PHS內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病亞組分析首次心梗發(fā)生率下降高達(dá)61%ETDRS

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃募」Ｋ牢ｋU(xiǎn)下降達(dá)28%，且對(duì)伴視網(wǎng)膜病變者安全性良好HOT高血壓最佳治療研究糖尿病亞組分析首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%WHS女性健康研究糖尿病亞組分析腦梗死風(fēng)險(xiǎn)下降高達(dá)58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009第38頁/共52頁阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC薈萃分析結(jié)論“A”——阿司匹林

心血管疾病二級(jí)預(yù)防應(yīng)用阿司匹林毋庸置疑第39頁/共52頁2010中國2型糖尿病防治指南2010版中國2型糖尿病防治指南推薦75-150mg/d75-150mg/d第40頁/共52頁1.有中高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者

積極使用2.選用最佳劑型---拜阿司匹靈3.選用最佳劑量---100mg／d4.長(zhǎng)期服用，切勿隨意停藥規(guī)范使用阿司匹林17第41頁/共52頁“B”——BPControl

血壓每下降10mmHg任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%HRHRHR23所醫(yī)院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者預(yù)后與血壓密切相關(guān)UKPDS第42頁/共52頁“B”——BPControl

多項(xiàng)研究證實(shí)降壓使糖尿病患者獲益DiabetesCare.2011;34:297–303研究干預(yù)方式時(shí)間（年）DM患者人數(shù)（總）降壓對(duì)CV預(yù)后的獲益ADVANCESHEPMICRO-HOPEPROGRESSIDNTSyst-EurUKPDSHOTABCDINSIGHTSTOP-2ACEI+利尿劑4.3全終點(diǎn)及微血管事件利尿劑/β-B4.5583(4,736)主要心血管事件、卒中、心梗利尿劑/β-BvsCCBvsACEI5.0719(6,614)心梗ACEI4.53,577(9,297)心梗、卒中、心血管死亡ACEI+利尿劑3.9761(6,105)卒中CCB2.61,136(1,715)心梗CCB2.6492(4,695)全部心血管事件、卒中BP＜150/85mmHg8.41,148(5,102)卒中DBP≤80vs85vs90mmHg3.81,501(18,790)主要心血管事件DBP≤75vs90mmHg5.3470(480)卒中CCBvs利尿劑4.01,302(6,321)全因死亡11140(11,140)第43頁/共52頁“B”——BPControl

我國糖尿病高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率不容樂觀1.JHypertens.2009;27:1908-162.中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究達(dá)標(biāo)率*（%）美國中國（三甲醫(yī)院）*130/80mmHg第44頁/共52頁“B”——BPControl硝苯地平控釋片聯(lián)合治療，提高糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率356例原發(fā)性高血壓患者分別給予拜新同（硝苯地平控釋片）30mg和纈沙坦80mg聯(lián)合治療或纈沙坦160mg單藥治療12周。P＜0.05ARB單藥ARB單藥+拜新同50403020100動(dòng)態(tài)血壓（24h）達(dá)標(biāo)率%TALENTJournalofHypertension2011,29:600–609第45頁/共52頁“B”——BPControl硝苯地平控釋片顯著減少糖尿病冠心病患者終點(diǎn)事件JHypertens.2005;23:641-648ACTION第46頁/共52頁“B”——BPControl

硝苯地平控釋片顯著降低糖尿病高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)Hypertension.2003;41:431-6INGHT研究糖尿病亞組n=1302，高血壓合并糖尿病患者，隨機(jī)分為硝苯地平或