結(jié)直腸腫瘤的課件資料

結(jié)直腸腫瘤的課件資料第1頁(yè)/共91頁(yè)2結(jié)腸解剖（1）

AnatomyofColon（1）

右半結(jié)腸

(righthemi-colon):

cecum、ascendingcolon、hepaticflexure、

proximaltransversecolon

左半結(jié)腸

(lefthemi-colon):

distaltransversecolon、splenicflexure、

descendingcolon、sigmoidcolon

結(jié)腸全長(zhǎng)150cm，盲腸直徑6cm，乙狀結(jié)腸直徑2.5cm

腸壁:漿膜層、肌層（內(nèi)環(huán)外縱）、粘膜下層、粘膜層

第2頁(yè)/共91頁(yè)結(jié)腸、直腸和肛門在體內(nèi)的位置第3頁(yè)/共91頁(yè)4第4頁(yè)/共91頁(yè)5結(jié)腸解剖（2）盲腸：回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速度，防止返流升結(jié)腸：腹膜間位；后有右腎下級(jí)，內(nèi)側(cè)有腰大肌和十二指腸降部肝曲：前內(nèi)側(cè)與膽囊底、后內(nèi)側(cè)與十二指腸降部相鄰橫結(jié)腸：腹膜內(nèi)位；橫結(jié)腸及其系膜將腹腔分為結(jié)腸上和結(jié)腸下脾曲：部分為胃覆蓋，后側(cè)為腎臟降結(jié)腸：腹膜間位乙結(jié)腸：長(zhǎng)約40cm，分為固定段和活動(dòng)段第5頁(yè)/共91頁(yè)6直腸、肛管解剖

AnatomyofAnorectum

直腸(rectum):長(zhǎng)12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位）

和下段直腸（腹膜外）直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜直腸－肛管交界處的解剖：肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線

肛管(anus):長(zhǎng)2cm，齒線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊

第6頁(yè)/共91頁(yè)7男性盆腔女性盆腔第7頁(yè)/共91頁(yè)8直腸肛管解剖

AnatomyofAnorectum齒狀線（dentateline）直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛乳頭組成，外觀呈鋸齒狀直腸瓣(rectalvalves)隱窩(analcrypts)第8頁(yè)/共91頁(yè)9直腸、肛管肌肉隨意?。焊亻T外括約肌、肛提肌不隨意?。焊亻T內(nèi)括約肌中間肌層：聯(lián)合縱肌肛管直腸環(huán)：有重要括約功能，切

斷可至肛門失禁第9頁(yè)/共91頁(yè)10肛管周圍括約肌

AnalSphincter肛直腸環(huán)anorectalsphincterring

肛管外括約肌深部恥骨直腸肌肛管內(nèi)括約肌直腸縱肌肛管外括約肌肌環(huán)

上環(huán)外括約肌深部，向上中環(huán)外括約肌淺部，向后下環(huán)外括約肌皮下部，向前第10頁(yè)/共91頁(yè)11肛管周圍括約肌示意圖

AtlasofAnalSphincter第11頁(yè)/共91頁(yè)12肛管直腸周圍間隙肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第12頁(yè)/共91頁(yè)13齒線的臨床意義

齒線以上

粘膜直腸上動(dòng)脈直腸上靜脈叢內(nèi)痔淋巴引流向上至腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配

齒線以下皮膚直腸下動(dòng)脈直腸下靜脈叢外痔淋巴引流向下至腹股溝及

髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配第13頁(yè)/共91頁(yè)14結(jié)直腸血管腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈盲腸右結(jié)腸橫結(jié)腸腸系膜

下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙結(jié)腸動(dòng)脈痔上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸近端直腸直腸下端后壁肛管和括約肌腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈直腸下動(dòng)脈骶中動(dòng)脈肛門動(dòng)脈痔內(nèi)靜脈叢痔外靜脈叢下腔靜脈腹主動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈第14頁(yè)/共91頁(yè)15結(jié)腸血管第15頁(yè)/共91頁(yè)16直腸肛管動(dòng)脈

ArteriesofAnorectum直腸上動(dòng)脈分支位于直腸左側(cè)、右前、右后，是內(nèi)痔的好發(fā)部位直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈骶中動(dòng)脈第16頁(yè)/共91頁(yè)17肛管直腸靜脈

anorectalveins直腸上靜脈叢

internalrec.v.plexus

經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上直腸下靜脈叢

inferiorrec.v.plexus

經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下第17頁(yè)/共91頁(yè)18結(jié)腸的淋巴引流

結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動(dòng)脈根部)

結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)右半結(jié)腸左半結(jié)腸

腸系膜上血管腸系膜下血管根部淋巴結(jié)根部淋巴結(jié)

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第18頁(yè)/共91頁(yè)19結(jié)腸淋巴節(jié)第19頁(yè)/共91頁(yè)20肛管直腸淋巴引流

dranageofanorectallymphatics上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下血管淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線為界，分為上下兩組齒線第20頁(yè)/共91頁(yè)21肛管直腸淋巴引流第21頁(yè)/共91頁(yè)22結(jié)直腸肛管的生理功能

physiologyofcolon&anorectum結(jié)腸

右半結(jié)腸吸收為主,水份、無(wú)機(jī)鹽、氣體、少量糖;糞便呈液體、半液體左半結(jié)腸儲(chǔ)存為主,糞便呈半固體、固體狀肛管直腸控制排便;直腸下端（肛管以上3cm

以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位結(jié)直腸粘膜、肛腺

分泌粘液第22頁(yè)/共91頁(yè)23

結(jié)直腸肛門的檢查結(jié)腸檢查

鋇劑灌腸bariumexamination

結(jié)腸鏡coloscopicexamination直腸肛管檢查

視診、肛門鏡、指診digitalexam、直腸鏡常用檢查體位

左側(cè)臥位、截石位lithotomyposition、胸膝位

肛門檢查的時(shí)鐘定位法第23頁(yè)/共91頁(yè)24

結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率在各種惡性腫瘤中僅次于肺癌和乳腺癌。結(jié)腸癌發(fā)病率增加趨勢(shì)更明顯。我國(guó)大腸癌中，直腸癌占60%~75%結(jié)直腸癌的發(fā)病概況第24頁(yè)/共91頁(yè)25病因

飲食因素高脂肪、高蛋白、低纖維飲食

環(huán)境因素腸道細(xì)菌厭氧菌↑，導(dǎo)致腸道脫氧膽酸↑化學(xué)致癌物質(zhì)亞硝酸鹽、吸煙基因突變

內(nèi)在因素

癌前病變腺瘤、血吸蟲、慢性潰瘍性結(jié)腸炎家族遺傳第25頁(yè)/共91頁(yè)26大腸癌變過(guò)程模式

正常→增生→早期→中期→晚期→癌→浸潤(rùn)上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤轉(zhuǎn)移

↑↑↑↑↑↑

去甲基

MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR第26頁(yè)/共91頁(yè)27部位

結(jié)腸癌：癌腫好發(fā)部位為乙結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞肝曲＞降結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞脾曲

直腸癌：發(fā)生在腹膜返折以下多于返折以上

第27頁(yè)/共91頁(yè)28形態(tài)學(xué)分類隆起型腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染;右半結(jié)腸多見(jiàn)

浸潤(rùn)型

腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng),造成腸腔狹窄;左半結(jié)腸常見(jiàn)

潰瘍型潰瘍呈碟形，邊緣隆起，病變向腸壁

深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng);多見(jiàn)于直腸

第28頁(yè)/共91頁(yè)29組織學(xué)分類管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌第29頁(yè)/共91頁(yè)30

Broders

分級(jí)

Ⅰ級(jí)

2/3以上癌細(xì)胞分化良好

高分化、低惡性Ⅱ級(jí)

1/2－2/3癌細(xì)胞分化良好

中等分化，一般惡性Ⅲ級(jí)

癌細(xì)胞分化良好者不足1/4

低分化，高惡性Ⅳ級(jí)未分化癌

高惡性第30頁(yè)/共91頁(yè)31擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移：直腸癌最主要的擴(kuò)散途徑血行播散種植轉(zhuǎn)移神經(jīng)周圍擴(kuò)散第31頁(yè)/共91頁(yè)32直接浸潤(rùn)（局部浸潤(rùn)）沿腸壁上下縱行方向擴(kuò)散，多局限于5－8cm內(nèi)沿腸壁周徑水平方向環(huán)狀浸潤(rùn)，1/4周徑需6個(gè)月，2/4周徑1年，一圈2年向腸壁深層逐步浸潤(rùn)，最后穿透腸壁侵入鄰近器官組織第32頁(yè)/共91頁(yè)33結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移

結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動(dòng)脈根部)，癌細(xì)胞一般依次轉(zhuǎn)移，少數(shù)呈跳躍式轉(zhuǎn)移

結(jié)腸上淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)

結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)第33頁(yè)/共91頁(yè)34結(jié)腸的淋巴分布第34頁(yè)/共91頁(yè)35肛管直腸淋巴第35頁(yè)/共91頁(yè)36血行播散結(jié)直腸的靜脈經(jīng)腸系膜上、下靜脈回流至門靜脈系統(tǒng)常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位肝臟超越門靜脈循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)后，

肺、骨、腦轉(zhuǎn)移第36頁(yè)/共91頁(yè)37種植轉(zhuǎn)移

腹膜腔種植：臨床最常見(jiàn)，種植部位

通常為臟層腹膜、壁層

腹膜和盆腔底部腹膜吻合口種植切口種植

第37頁(yè)/共91頁(yè)38神經(jīng)周圍擴(kuò)散

腫瘤侵襲神經(jīng)周圍間隙，沿供應(yīng)結(jié)直腸的神經(jīng)擴(kuò)散，可引起疼痛，是預(yù)后不佳的指標(biāo)第38頁(yè)/共91頁(yè)39結(jié)直腸癌的病理分期目的：了解結(jié)直腸癌的擴(kuò)散程度，

指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

常用：國(guó)際TNM分期和Dukes分期

國(guó)內(nèi)于1978年提出改良的

Dukes分期，廣泛應(yīng)用至今第39頁(yè)/共91頁(yè)40結(jié)直腸癌TNM分期(國(guó)際UICC)T原發(fā)腫瘤Tis原位癌

T0

臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤T1

腫瘤局限于粘膜或粘膜下層

（包括腺瘤癌變）T2

癌腫侵犯肌層或漿膜層，但

為超越腸壁T3

癌腫穿透腸壁侵犯臨近組織

器官T4

癌腫穿透腸壁侵入臨近器官形

成瘺管者T5T3或T4，但局部侵犯已超出

臨近組織或器官者TX

局部侵潤(rùn)深度不祥N區(qū)域淋巴結(jié)N0

淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1

淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移NX

淋巴結(jié)情況不祥M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不祥第40頁(yè)/共91頁(yè)結(jié)直腸癌國(guó)際TNM分期

分期TNM標(biāo)志病變范圍

0

TISN0M0

原位癌Ⅰ

T1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T2N0M0癌侵及肌層，未超越漿膜，

無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移

T2NXM0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅱ

T3～5N0M0癌穿透腸壁或漿膜，無(wú)淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲ任何T，N1M0任何深度的腸壁浸潤(rùn)，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ任何T,任何N,M1

任何深度的腸壁浸潤(rùn)，不論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移41第41頁(yè)/共91頁(yè)42Dukes分期A期腫瘤局限于腸壁

A0

腫瘤局限于粘膜

A1

腫瘤侵及粘膜下

A2

腫瘤侵犯肌層B期

腫瘤穿透腸壁，甚至侵入鄰近器官組織，但尚能切除C期不論腫瘤局部浸潤(rùn)范圍如何，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1腫瘤附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C2

腸系膜淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期

遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤(rùn)臨近

器官已無(wú)法全部切除或形成冰凍腹腔；腹膜

腔有廣泛播散者第42頁(yè)/共91頁(yè)43結(jié)直腸癌的總體臨床表現(xiàn)

結(jié)直腸腫瘤生長(zhǎng)較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類型及其范圍，以及有無(wú)并發(fā)癥而異第43頁(yè)/共91頁(yè)44右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

起因：右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀，

腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向

腔內(nèi)生長(zhǎng)成較大，腫瘤易壞死、糜爛、

出血及感染

癥狀：原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減

退、消瘦、發(fā)熱；消化不良；持續(xù)性

右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽(yáng)性；后

期右側(cè)腹部可捫及腹塊

第44頁(yè)/共91頁(yè)45左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)起因：左側(cè)結(jié)腸腸腔細(xì)，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤

以浸潤(rùn)型多見(jiàn)，易引起腸腔狹窄和結(jié)腸

梗阻，癥狀出現(xiàn)較早癥狀：排便習(xí)慣改變，便秘、便頻或兩者交替；粘液血便或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進(jìn)行性

排便困難，便秘和腹部脹痛第45頁(yè)/共91頁(yè)46直腸癌臨床表現(xiàn)早期：癌腫限于粘膜層，癥狀不明顯，或僅有

少量便血或大便習(xí)慣改變

中后期：癌腫中心部分潰破，繼發(fā)感染直腸刺激癥狀：腹瀉、里急后重、排便不盡感病變潰破感染癥狀：粘液血便、膿血便、大便次

數(shù)增多

腸壁狹窄梗阻癥狀：腹脹腹痛、排便困難、糞便

變細(xì)變形浸潤(rùn)至肛管和括約肌，可引起疼痛

第46頁(yè)/共91頁(yè)47早期診斷是關(guān)鍵識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀對(duì)有可疑癥狀者進(jìn)行有步驟的全面檢查結(jié)直腸癌的診斷第47頁(yè)/共91頁(yè)結(jié)直腸癌的診斷

48識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀：原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱出現(xiàn)便血或粘液血便排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適沿結(jié)腸部位有腫塊第48頁(yè)/共91頁(yè)49結(jié)直腸癌的診斷有步驟的全面檢查直腸指檢：直腸癌中75%為直腸指檢可及范圍;“3P檢查”結(jié)腸鏡檢查：最主要、最有力的工具氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影X線檢查：常用而有效B超：判斷腫塊性質(zhì)及有無(wú)肝轉(zhuǎn)移CT:精確判斷肝轉(zhuǎn)移、癌腫浸潤(rùn)情況血清標(biāo)志物：CEA應(yīng)用最廣泛，CA199等第49頁(yè)/共91頁(yè)50“3P”檢查直腸指診（Palpation)腸鏡檢查（Proctoscopy)咬取活檢（Punchbiopsy)第50頁(yè)/共91頁(yè)第51頁(yè)/共91頁(yè)結(jié)直腸癌的治療手術(shù)是最主要和有效的治療方法對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療52第52頁(yè)/共91頁(yè)53結(jié)直腸癌的治療結(jié)直腸癌根治性手術(shù)

radicalresectionofcolorectalca.姑息性手術(shù)

paliativeresectionofcolorectalca.放射治療

radiotherapy化學(xué)藥物療chemiotherapy免疫制劑治療immunotherapy生物治療

biotherapy中醫(yī)藥治療chinese-traditionalmedicine第53頁(yè)/共91頁(yè)54結(jié)直腸癌的手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查：了解浸潤(rùn)范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移及

重要臟器功能

腸道準(zhǔn)備：機(jī)械性腸道清潔+抗生素準(zhǔn)備第54頁(yè)/共91頁(yè)55術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前3天無(wú)渣半流質(zhì)、前2天流質(zhì)、術(shù)前1天禁食口服腸道潤(rùn)滑劑（石蠟油）和瀉藥給予腸道不吸收抗菌素補(bǔ)充vitK3適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)每日清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)天結(jié)腸灌洗女性患者,必要時(shí)作陰道擦洗第55頁(yè)/共91頁(yè)56結(jié)腸癌手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)

righthemi-colonresection橫結(jié)腸切除術(shù)transversecolonresection左半結(jié)腸切除術(shù)

lefthemi-colonresection乙狀結(jié)腸切除術(shù)sigmoidcolonresection全結(jié)腸切除術(shù)

totalcolonresection第56頁(yè)/共91頁(yè)57右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫切除范圍

大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、

盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右

側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的

系膜血管和淋巴結(jié)

第57頁(yè)/共91頁(yè)58橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫切除范圍全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其

系膜血管和淋巴結(jié)

第58頁(yè)/共91頁(yè)59左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸切除范圍全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸

左半、脾曲、降結(jié)腸、

相關(guān)系膜血管和淋巴

結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切

除，要根據(jù)腫瘤的位

置高低決定）

第59頁(yè)/共91頁(yè)60乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸癌切除范圍乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時(shí)包括直腸上端第60頁(yè)/共91頁(yè)61梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)盲腸造口減壓效果不佳左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉，

二期吻合無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)第61頁(yè)/共91頁(yè)62結(jié)腸癌穿孔的處理原則明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)，加強(qiáng)全身支持

和抗生素治療；爭(zhēng)取一期切除腫瘤右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端第62頁(yè)/共91頁(yè)63直腸癌手術(shù)切除范圍：根治性切除包括足夠腸段、周圍可能被浸潤(rùn)組織及有關(guān)腸系膜和淋巴結(jié)，以上限于癌腫局限于直腸壁，只有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除第63頁(yè)/共91頁(yè)64直腸癌手術(shù)分類腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）Hartmann手術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon,AR）經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks）經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

有Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Maunsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù)第64頁(yè)/共91頁(yè)65經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

（Miles,APR手術(shù)）適用：下緣距離肛緣5cm以內(nèi)的直腸癌切除范圍乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約?。灰覡罱Y(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門特點(diǎn)：治愈率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門第65頁(yè)/共91頁(yè)66Miles手術(shù)范圍示意圖第66頁(yè)/共91頁(yè)67Hartmann手術(shù)適用：直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者，可經(jīng)腹行直腸切除，遠(yuǎn)端直腸封閉，近端做永久性結(jié)腸造口特點(diǎn)：

操作簡(jiǎn)易迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；根治性差第67頁(yè)/共91頁(yè)68Hartmann手術(shù)示意圖第68頁(yè)/共91頁(yè)69直腸前切除術(shù)

（Dixon，AR手術(shù)）適用：腫瘤下緣距離肛緣5cm以上的直腸癌方法：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌特點(diǎn)：術(shù)后控制排糞功能最好；根治不徹底，盆腔內(nèi)操作較困難第69頁(yè)/共91頁(yè)70吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時(shí)間正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無(wú)明顯差別第70頁(yè)/共91頁(yè)71吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)示意圖第71頁(yè)/共91頁(yè)72經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)適用：腫瘤下緣距離肛緣7cm以上、10cm以下的直腸癌，難以經(jīng)腹切除而又想保留肛門者方法：經(jīng)肛門或腹部在肛提肌上切斷直腸，將乙狀結(jié)腸從肛門拖出，行一期或二期吻合種類：

Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Maunsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù)第72頁(yè)/共91頁(yè)73經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)

Bacon手術(shù)方法：手術(shù)中切除適當(dāng)長(zhǎng)度的腫瘤下端直腸后，

保留肛管，

剝?nèi)ジ毓苷衬?，將近端結(jié)腸自肛門拖出、固定，2周以后切除肛外多余直腸優(yōu)點(diǎn)：切除較徹底，保留肛門缺點(diǎn)：肛管無(wú)粘膜、肛門無(wú)感覺(jué)功能，內(nèi)括約肌常損傷，術(shù)后大便不易控制改良Bacon術(shù)：保留齒線上粘膜1cm及肛管周圍括約肌第73頁(yè)/共91頁(yè)74Bacon手術(shù)示意圖第74頁(yè)/共91頁(yè)75結(jié)直腸癌綜合治療

提高療效的關(guān)鍵早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療加強(qiáng)輔助治療第75頁(yè)/共91頁(yè)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是不同于傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù)可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同樣的根治效果術(shù)前必須充分評(píng)估是否適合采用腹腔鏡手術(shù)目前推薦用于結(jié)腸癌根治手術(shù)，直腸癌則有待進(jìn)一步的研究觀察第76頁(yè)/共91頁(yè)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)第77頁(yè)/共91頁(yè)78是外科治療后的一個(gè)重要治療措施半數(shù)患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因此除部分早期患者外，晚期和手術(shù)切除后的患者均需接受化療結(jié)直腸癌綜合治療

化療第78頁(yè)/共91頁(yè)79

全身靜脈化療可用于術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后（1）術(shù)前化療又稱新輔助化療目的是防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，縮小瘤體，利于切除手術(shù)后仍需給予輔助化療（2）術(shù)中化療目前術(shù)中化療結(jié)果不令人滿意（3）術(shù)后化療主要采用以5-FU/LV為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案第79頁(yè)/共91頁(yè)80腸癌化療方案主要以5-FU為基礎(chǔ)，四氫葉酸（LV）為調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)效應(yīng)劑5-FU的療效5-FU/LV聯(lián)合用藥其療效已被多數(shù)研究所證實(shí)，是現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)療法第三代鉑類化合物奧沙利鉑（Oxaiplatin），它與DNA單鏈的特定位點(diǎn)結(jié)合，阻止DNA復(fù)制有效率50.7%，主要毒副作用是白細(xì)胞減少、腹瀉、感覺(jué)神經(jīng)障礙結(jié)直腸癌綜合治療

化療第80頁(yè)/共91頁(yè)81結(jié)直腸癌綜合治療