結締組織疾病與呼吸系統(tǒng)受累

結締組織疾病與呼吸系統(tǒng)受累第1頁/共94頁結締組織病相關肺間質病變第2頁/共94頁結締組織疾病（CTDs)：是一組異質性、免疫介導的、可以累及多個器官的炎性疾病。主要包括RA、SLE、PM/DM、SSc、SS、MCTD、系統(tǒng)性血管炎等。大多起病緩慢，常有不規(guī)則發(fā)熱、關節(jié)痛、病程長、緩解與加重交替出現(xiàn)。血中丙種球蛋白增高并出現(xiàn)各種抗體?？捎幸环N以上的CTD同時存在，或可能相互轉化。可累及多個系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)是重要靶器官,經常侵犯肺及胸膜。

結締組織疾病第3頁/共94頁

間質性肺病

（interstitiallungdisease，ILD）

CTD的常見疾病可以是CTD的首發(fā)癥狀是預后不良的原因之一是肺動脈高壓(PAH）的原因之一第4頁/共94頁概念間質性肺?。↖LD）是一組以肺泡單位的炎癥和間質纖維化為基本病變的異質性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱彌漫性實質性肺疾病DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD特發(fā)性間質性肺炎IdiopathicInterstitialPneumonia，IIP特發(fā)性肺間質纖維化IdiopathicPulmonaryFibrosis，IPF尋常型間質性肺炎UIPDPLD=ILD，UIP≠IPF第5頁/共94頁第6頁/共94頁ILD的診斷病史：漸進性呼吸困難、干咳、咯痰、乏力、紫紺查體：Velcro啰音PFT：限制性通氣障礙，彌散障礙影像學：HRCTABG：低氧血癥核素：清除速度下降第7頁/共94頁ILD的HRCT特征單側或雙側肺臟受累彌漫性或多灶性分布各種形態(tài)學的異常影肺實質或間質廣泛浸潤一大組異質性疾病群第8頁/共94頁ILD的HRCT改變網格影：弧形影，索條影，線狀影結節(jié)影高密度影：磨玻璃，實變低密度影：囊性變，支擴，airtrapping肉芽腫混合性第9頁/共94頁網格影線、條、帶狀陰影大、小、細網格影第10頁/共94頁小葉間隔增厚大網格影第11頁/共94頁小葉核心增厚第12頁/共94頁小葉內間隔增厚細小網格影第13頁/共94頁中軸支氣管血管束增厚

治療前治療后第14頁/共94頁胸膜下曲線影特發(fā)性間質性肺炎石棉肺第15頁/共94頁蜂窩狀影UIP間質纖維化第16頁/共94頁結節(jié)影大小分布密度背景第17頁/共94頁沿淋巴管分布結節(jié)第18頁/共94頁小葉中心型結節(jié)第19頁/共94頁沿細支氣管分布結節(jié)第20頁/共94頁隨機分布結節(jié)（血源性）第21頁/共94頁高密度影形態(tài)：灶性，斑片，大片密度：磨玻璃，實變，混合性第22頁/共94頁第23頁/共94頁第24頁/共94頁低密度影形態(tài)：囊狀、片狀性質：空洞、空腔第25頁/共94頁支擴第26頁/共94頁肺囊腫、肺氣囊、含氣囊腔、肺大泡第27頁/共94頁空氣潴留征Airtrapping第28頁/共94頁肉芽腫樣影形態(tài)：不規(guī)則斑塊影密度：不均、壞死/囊變邊緣：不規(guī)則或模糊，月暈征分布：非段非葉性外周性分布大?。?～5cm，單發(fā)或多發(fā)第29頁/共94頁第30頁/共94頁ILD的病因診斷C：臨床學R：影像學P：病理學BALF血清學檢查：自身抗體第31頁/共94頁BALF的價值L、N、Eos，并不能反映疾病活動度CD4﹕CD8＞3.5，高度懷疑結節(jié)病CD4﹕CD8倒置，NSIP多見，過敏性肺炎Eos＞25%，嗜酸粒細胞性肺炎以L升高為主，激素效果好以N升高為主，預后差，需要免疫抑制劑第32頁/共94頁活檢方式TBLB經皮肺穿小開胸VATS（電視胸腔鏡）損傷小，恢復快費用比小開胸貴一倍需單側肺通氣第33頁/共94頁

CTD-ILD發(fā)生率SSc：60~100%PM/DM：5~10%

RA：10~50%SS：10%SLE：3~13%MCTD：30~85%第34頁/共94頁CTD-ILD分類和相對特異性沿用IIP分類每種風濕病有相對特異性的ILD類型不同類型可并存第35頁/共94頁第36頁/共94頁第37頁/共94頁2002年ATS/ERS關于IIP的分類

組織學類型C-R-P診斷普通型間質性肺炎UIP特發(fā)性肺纖維化IPF/CFA非特異性間質性肺炎NSIP非特異性間質性肺炎NSIP機化性肺炎OP隱源性機化性肺炎COP彌漫性肺泡損傷DAD急性間質性肺炎AIP呼吸性細支氣管炎RB呼吸性細支氣管炎伴ILDRB-ILD脫屑性間質性肺炎DIP脫屑性間質性肺炎DIP淋巴細胞性間質性肺炎LIP淋巴細胞性間質性肺炎LIP第38頁/共94頁UIP-C在IIP中最為常見(占65%左右)，50歲以上的成年人多發(fā)，約2/3患者年齡大于60歲，平均57歲，男＞女激素不敏感病死率59～70%，平均存活期約5年起病隱匿，發(fā)熱、乏力、關節(jié)、消瘦、漸進性呼吸困難杵狀指，肺底Velcro啰音PFT：中至重度限制性通氣障礙和(或)彌散障礙第39頁/共94頁UIP-R病變的不均一性蜂窩肺、間隔增厚、纖維化、炎癥肺容積縮小、線狀、網狀陰影、磨玻璃、蜂窩變

第40頁/共94頁UIP-P病變輕重不一、新老并存間質炎癥+纖維化+蜂窩變炎癥輕，成纖維細胞灶第41頁/共94頁NSIP-C以中老年為主，可發(fā)生于兒童，平均年齡49歲激素效果好絕大部分預后較好，近半數(shù)可痊愈，5年病死率15～20%起病隱匿或亞急性漸進性呼吸困難、咳嗽5年內病死率為15%-20%。是各種結締組織病中間質性肺炎最常見的類型之一

（在一些結締組織病患者，間質性肺病是最初的臨床表現(xiàn)，而且常常是NSIP）第42頁/共94頁NSIP-R

高分辨CT：顯示雙肺對稱性毛玻璃影可為雙肺肺泡腔的實變影或細網格影

第43頁/共94頁NSIP-P肺泡壁炎癥+纖維化，病變分布時相一致很少纖維母細胞灶第44頁/共94頁COP-C平均發(fā)病年齡55歲，無性別差異，與吸煙無關病程-患者發(fā)病時間相對較短（平均小于3個月），40%發(fā)病有類似流感癥狀常有吸氣末的爆裂音，無杵狀指PFT：限制性通氣障礙靜息和運動后的低氧血癥67%激素反應好

第45頁/共94頁COP-R雙側或單側的實變影斑片狀實變95%，小葉周邊不透明區(qū)50%少見毛玻璃影、小結節(jié)影，不引起肺紋理走行改變主要分布在支氣管周圍或胸膜下分布為主的實變影，尤其是肺下野。第46頁/共94頁COP-P小氣道內膠原增生遠端肺實質機化性肺炎第47頁/共94頁AIP-C罕見49歲，無明顯性別差異起病急劇咳嗽、呼吸困難，迅速呼衰，類似ARDS死亡率>60%，多數(shù)1～2m死亡

第48頁/共94頁AIP-R與ARDS差別不大，不具備特異性雙側彌漫性網狀、細結節(jié)及磨玻璃影急劇進展可融合成斑片至實變影第49頁/共94頁AIP-P全肺病變均勻一致滲出期：炎性滲出、充血、水腫，細支氣管、肺泡管、肺泡透明膜形成

后期：纖維母細胞增生、膠原沉積、透明膜吸收充血&水腫滲出第50頁/共94頁DIP-C罕見，約占所有IIP的3%多累及30-40歲的吸煙者,42歲，男＞女隱襲起病，干咳、呼吸困難，半數(shù)杵狀指激素有效，預后較好，10年生存率約70%PFT：限制性通氣障礙伴彌散功能降低低氧血癥輕于UIP（有或無蜂窩樣變，但通常不像IUP中那樣廣泛和明顯）第51頁/共94頁DIP-R中下肺野彌漫毛玻璃影后期也出現(xiàn)線狀、網狀、結節(jié)影一般不出現(xiàn)蜂窩樣改變（與UIP不同）第52頁/共94頁DIP-P全小葉受累，不同程度間質纖維化，

病變分布均一肺泡腔大量巨噬細胞集聚第53頁/共94頁RBILD-C&R非常少見，以小氣道陷閉為主，可發(fā)展為DIP網狀-結節(jié)狀影，少見磨玻璃影激素反應好第54頁/共94頁RBILD-P細支氣管周圍、小葉中心區(qū)輕度炎癥、纖維化、化生巨噬細胞聚集只限于細支氣管、肺泡管及其周圍肺泡腔，遠端氣腔不受累

第55頁/共94頁LIP-C&R少見，激素反應好，是否屬IIP仍有爭議HRCT缺乏特異性：網狀-結節(jié)影，支氣管血管束浸潤影，毛玻璃影，囊狀改變第56頁/共94頁LIP-P肺泡壁、小葉間隔及血管周圍淋巴樣細胞浸潤，肺泡結構良好免疫組織化顯示為多克隆B淋巴細胞如有胸水和淋巴結腫大，應警惕淋巴瘤

第57頁/共94頁CTD-ILD的治療早期治療激素免疫抑制劑：CTXCSAAZANACPaO2＜55mmHg時需要長期氧療治療難以逆轉纖維化合并感染第58頁/共94頁

類風濕關節(jié)炎與間質性肺病ILD是RA最為常見的肺部表現(xiàn)，標準的X線后前位胸片發(fā)現(xiàn)RA患者ILD發(fā)生率為20%；綜合應用HRCT、BAL、肺功能等檢查發(fā)現(xiàn)58%RA患者有ILD異常。第59頁/共94頁類風濕關節(jié)炎與間質性肺病

（胸部X線和肺CT）病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)UIP：慢性起病本病多見于老年男性病人，男女比例1.5-2:1。臨床癥狀主要為進行性呼吸困難和干咳。晚期可出現(xiàn)特征性體征：杵狀指。雙下肺可聞及Velcro啰音。晚期出現(xiàn)貧血和輕度淋巴細胞增高，缺氧性肺動脈高壓和肺心病，重者出現(xiàn)呼吸衰竭。

OP

亞急性起病

NSIP

慢性起病

DAD急性起病

LIP常見于RA合并SS時，除呼吸困難和咳嗽外，還有口眼干燥。

第60頁/共94頁類風濕關節(jié)炎與間質性肺病

（病理-X線和CT表現(xiàn)-肺功能

）

UIP-肺基底部和周邊部分布，網狀陰影，肺結構扭曲蜂窩肺，牽拉性支氣管擴張。

OP-肺泡侵潤影，局灶性、片狀或彌漫性，外膜和胸膜下分布為主。

NSIP-磨玻璃樣影或條索樣陰影為主，以胸膜下和肺基底部分布為主。

早期小氣道功能異常

RA合并ILD時，主要是彌散功能減低和限制性通氣功能障礙

病理-X線-肺功能三者并不平行

病理及X線肺功能第61頁/共94頁第62頁/共94頁圖RA3第63頁/共94頁圖RA5第64頁/共94頁類風濕關節(jié)炎與間質性肺病-治療單獨使用糖皮質激素，無效者可選用細胞毒藥物；不同的病理類型具有不同的轉歸。第65頁/共94頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡與間質性肺病

與RA和SSc不同，臨床上出現(xiàn)明顯的間質性肺炎和廣泛的纖維化非常少見。肺間質纖維化發(fā)生率較低(<3%)。有1-6%SLE患者的臨床和胸片有間質性疾病證據(jù)。有臨床癥狀的60%SLE患者、38%無臨床癥狀和胸片正常的SLE患者在尸檢和HRCT上發(fā)現(xiàn)存在間質性肺疾病。第66頁/共94頁

系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病-臨床表現(xiàn)

SLE間質性肺疾病大多起病隱匿，干咳、活動時氣短，進行性呼吸困難。急性發(fā)作時大多死亡，少數(shù)可好轉。UIP可發(fā)生急性狼瘡性肺炎之后，也可作為獨立疾病隱匿出現(xiàn)，患者往往已患SLE數(shù)年才出現(xiàn)臨床癥狀。與特發(fā)性肺纖維化不同，SLE繼發(fā)性間質性肺炎常合并胸膜病變，縱膈淋巴結腫大，對激素反應良好。第67頁/共94頁

胸部X線：

彌漫性網狀或網結節(jié)狀陰影，以兩下肺野及胸膜下明顯可見侵潤性陰影和盤狀肺不張嚴重者可表現(xiàn)蜂窩肺和膈肌升高胸部HRCT：

胸部X線無異常者行胸部HRCT檢查，發(fā)現(xiàn)異常者可達38-45%。早期磨玻璃樣改變，小葉間隔增厚，以中下肺及外帶明顯晚期蜂窩肺改變

UIP型HRCT表現(xiàn)網狀陰影，小葉間隔增厚和蜂窩肺改變系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病-胸部X線和CT表現(xiàn)

第68頁/共94頁

系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病-胸部X線和CT表現(xiàn)

圖-SLE1第69頁/共94頁

系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病-胸部X線和CT表現(xiàn)

圖SLE2第70頁/共94頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病-肺功能檢查典型限制性通氣功能障礙，肺總量、肺活量均降低，彌散功能障礙?？砂l(fā)現(xiàn)無癥狀和胸片未見異常的早期肺間質病變。第71頁/共94頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病-治療根據(jù)肺間質性疾病病理類型，單獨使用糖皮質激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療，部分病例有一定療效；纖維化嚴重者療效欠佳。第72頁/共94頁多發(fā)性肌炎和皮肌炎(PM/DM)與間質性肺病

（臨床表現(xiàn)及病理學特點）

間質性肺炎和肺纖維化臨床表現(xiàn)差異很大

多以亞急性起病，進行性氣短，紫紺，動脈血氧下降。急性起病多死于呼吸衰竭，臨床經過類似AIP或ARDS，預后不佳。早期體征不明顯，偶可聞及Velcro啰音。后期有杵狀指。DM并發(fā)間質性肺病時，甲周紅斑，雷諾現(xiàn)象，關節(jié)疼等較明顯，有的病人可發(fā)生皮膚壞死。

病理表現(xiàn)：DAD、BOOP、NSIP、UIP、LIP

第73頁/共94頁尋常型間質性肺炎(UIP)第74頁/共94頁圖DM1第75頁/共94頁圖PM1第76頁/共94頁圖PM3第77頁/共94頁多發(fā)性肌炎和皮肌炎(PM/DM)與間質性肺病

（治療及預后）

治療激素用于最初的治療（40-60mg/d)?？诜蜢o脈應用環(huán)磷酰胺用于病情進展的患者。無進展患者，以硫唑嘌呤或甲氨蝶呤為主的免疫抑制劑治療可以控制疾病。預后組織病理學對PM/DM預后判斷非常有用，DAD或UIP患者預后不良，5年生存率33%OP預后好NSIP預后也較好。第78頁/共94頁系統(tǒng)性硬化癥與間質性肺病

（臨床表現(xiàn)）主要侵犯皮膚、消化道、呼吸道，呈多系統(tǒng)、多器官損害。預后不良，死亡常與腎、心血管、肺受累有關，肺臟并發(fā)癥是導致SSc死亡的第一位原因。SSc肺部發(fā)生率高達70-100%，進行性發(fā)展，與病程長短平行。肺臟損害可出現(xiàn)全身皮膚損害之前，最早可長達7年。早期肺部可無任何癥狀，但肺功能測定可有彌散障礙。隨肺纖維化加重，可出現(xiàn)呼吸困難、干咳，肺底部爆裂音。第79頁/共94頁系統(tǒng)性硬化癥與間質性肺病

（病理-影像學）病理

--NSIP、UIP、DAD、OP、LIP影像學

肺基底部和胸膜下，主要表現(xiàn)網狀影、膜玻璃樣影、牽拉性支氣管及細支氣管擴張、蜂窩肺NSIP-磨玻璃樣陰影和不規(guī)則的網格狀陰影混合出現(xiàn)，少量或無蜂窩肺UIP-蜂窩肺第80頁/共94頁圖SSc2第81頁/共94頁圖SSc2第82頁/共94頁圖SSc3第83頁/共94頁系統(tǒng)性硬化癥與間質性肺病

（肺功能檢查）

限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，包括肺活量降低、肺順應性降低、用力呼氣容積與肺活量之比增加以及DLco降低；

DLco降低是早期發(fā)現(xiàn)SSc肺間質病變敏感指標之一肺功能檢測可以檢測疾病的進展及對治療的反應是預測預后的指標之一第84頁/共94頁系統(tǒng)