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文檔簡介
美國NCCN直腸癌治療規(guī)范第1頁/共48頁主要內容直腸病變、術前檢查和臨床分期T1-2,N0:初步及輔助治療和術后復查T3,N0或任何T,N1-2:初步及輔助治療和術后復查直腸病變T4:治療和術后復查任何T,任何N,M1:對可切除的轉移病例的治療和術后復查
任何T,任何N,M1:對不可切除的轉移病例的治療和術后復查第2頁/共48頁復發(fā)和診斷方法術后CEA評價外科原則輔助治療原則放療原則進展期或已轉移病例的化療分期主要內容第3頁/共48頁臨床診斷方法·活檢·病理回顧·結腸鏡·胸片·腹盆腔CT·CEA·直腸內超聲或核磁第4頁/共48頁
美國癌癥聯(lián)盟(AJCC)結直腸TNM分期系統(tǒng)
原發(fā)腫瘤(T)TX原發(fā)腫瘤無法評價T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis原位癌:上皮內或侵犯固有膜T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤通過固有肌層到達漿膜下層,或侵及無腹膜的結腸或直腸周組織T4腫瘤之間侵犯其他組織或結構并且/或臟腹膜穿孔。
第5頁/共48頁區(qū)域淋巴結(N)NX區(qū)域淋巴結無法評價N0無區(qū)域淋巴結轉移N1轉移限于1-3個區(qū)域淋巴結N2轉移大于或等于4個區(qū)域淋巴遠處轉移(M)MX遠處轉移無法評價M0無遠處轉移M1遠處轉移第6頁/共48頁組織學分級(G)
GX級別無法評價G1分化好G2分化中等G3分化差G4未分化
第7頁/共48頁
腫瘤分期分期
TNMDukesMAC0TisN0M0-
-IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4N0M0BB3IIIAT1-T2N1M0CC1IIIBT3-T4N1M0CC2/C3IIICAnyTN2M0CC1/C2/C3IVAnyTAnyNM1-
D第8頁/共48頁
T1-2(粘膜下或固有肌層),N0b
經腹切除pT1–2,N0,M0
不需要輔助治療
----------觀察2年內每3月一次問病史或查體,之后每6月一次一共5年第9頁/共48頁
T1-2(固有肌層),N0
pT3,N0,M0或pT1–3,N1–2需要輔助治療
-------5-FU±LV,5-FU/放療,5-FU±LV對T2或更嚴重的病變,2年內每3月一次CEA,之后每6月一次3-5年。第10頁/共48頁
T1-2,N0
如果適合,先經肛門切除T1-T2,NX,邊緣陽性,淋巴血管,受侵(LVI)難以區(qū)分需經腹切除病理pT1–2,N0,M0-----觀察·結腸鏡在(術后)1年內,如果發(fā)現(xiàn)異常應在之后1年復查;或者如果沒有息肉,則至少2-3年1次。如果術前因為梗阻性的病變,沒有結腸鏡,則在(術后)3-6月內一次。第11頁/共48頁經肛切除T2,NX邊緣陰性
再經腹切除或5-FU/放療pT3,N0,M0orpT1-3,N1-25-FU±LV,5-FU/放療,5-FU±LV結腸鏡在(術后)1年內,如果發(fā)現(xiàn)異常應在之后1年復查;或者如果沒有息肉,則至少2-3年1次。如果術前因為梗阻性的病變,沒有結腸鏡,則在(術后)3-6月內一次。
第12頁/共48頁T3(漿膜下),N0或任何T,N1-2術前5-FU/放療經腹切除5-FU±LV或FOLFOX2年內每3月一次問病史或查體,之后每6月一次一共5年。第13頁/共48頁T3,N0或任何T,N1-2
直接經腹切除pT1–2,N0,M0----不做輔助治療(觀察)pT3,N0,M0或pT1–3,N1–2-----5-FU±LV或FOLFOX,繼續(xù)5-FU/放療5-FU±LV或FOLFOX對高復發(fā)風險的病人可考慮行CT檢查第14頁/共48頁T4(侵及周圍組織)
和/或
局部不可切除
術前連續(xù)靜注5-FU/放療或卡培他濱/化療切除,如果可能任何T5-FU±LV或FOLFOX結腸鏡在(術后)1年內,如果發(fā)現(xiàn)異常應在之后1年復查;或者如果沒有息肉,則至少2-3年1次。如果術前因為梗阻性的病變,沒有結腸鏡,則在(術后)3-6月內一次。
第15頁/共48頁
任何T,任何N,M1
可切除的轉移
初步處理----連續(xù)靜脈5-FU/盆腔放療
綜合化療(FOLFOX±BevacizumabFOLFIRI±BevacizumabIFL+Bevacizumab
轉移灶+直腸病變切除第16頁/共48頁轉移灶+直腸病變切除
5-FU±LV或FOLFOX或FOLFIRI·2年內每3月一次問病史或查體,之后每6月一次一共5年?!2或更嚴重的病變,2年內每3月一次CEA,之后每6月一次3-5年。第17頁/共48頁轉移灶+直腸病變切除
考慮5-FU/盆腔放療對T2或更嚴重的病變,2年內每3月一次CEA,之后每6月一次3-5年。第18頁/共48頁轉移灶+直腸病變切除
pT1-2,N0,M1
5-FU±LVx6月FOLFOXx4-6月FOLFIRIx4-6月對高復發(fā)風險的病人可考慮行CT檢查。結腸鏡在(術后),如果發(fā)現(xiàn)異常應在之后1年復查;或者如果沒有息肉,則至少2-3年1次。如果因為梗阻性的病變,術前沒有結腸鏡,則在(術后)3-6月內一次。
第19頁/共48頁轉移灶+直腸病變切除
T3-4,任何
N或任何T,N1-2
5-FU±LV或FOLFOX繼續(xù)5-FU/放療然后5-FU±LV或FOLFOX。如果因為梗阻性的病變,術前沒有行結腸鏡,則在(術后)3-6月內一次。第20頁/共48頁任何T,任何N,M1
轉移不可切除
切除受累腸段激光再通結腸造口術支架5-FU/放療卡培他濱/放療單獨放化療第21頁/共48頁直腸癌復發(fā)的診斷CEA結腸鏡·胸/腹/盆腔CT胸片陰性者·3月后重新評價胸/腹/盆腔CT可疑者考慮行PET陽性者確診第22頁/共48頁確診的復發(fā)
單獨的盆腔/吻合口復發(fā)
可切除的局限性器官病變
不可切除的多發(fā)病變第23頁/共48頁單獨的盆腔/吻合口復發(fā)如果之前沒有任何治療,則行術前連續(xù)靜脈5-FU+放療如果可行則切除,±放療第24頁/共48頁外科原則第25頁/共48頁可切除的局限性器官病變
可行PET未發(fā)現(xiàn)不可切除的多發(fā)轉移病灶→切除加6月輔助化療不可手術者→體力狀態(tài)臨床評價→按進展期或晚期化療第26頁/共48頁經肛門切除·<30%腸管周徑·<3cm大小·邊緣干凈(>3mm)·活動度好,不固定,距肛緣8cm以內第27頁/共48頁經肛門切除·T1或T2(T2時有高復發(fā)率,應慎用)·息肉片斷可見癌,或不確定的病理結果(如果局部切除結果提示侵潤癌,則應進行全面檢查)·無淋巴血管或神經周圍侵潤·wellto中分化·預處理成像無淋巴結病表現(xiàn)第28頁/共48頁經腹切除經腹會陰直腸切除術或直腸前切除或用全系膜切除的結腸吻合第29頁/共48頁經腹切除的治療原則·手術醫(yī)師應在手術前進行內窺鏡檢查·切除原發(fā)灶及足夠的遠近腸段·對引流淋巴節(jié)的處理·如果可能可以恢復器官的完整性直腸系膜的切除第30頁/共48頁經腹切除的治療原則·減小陽性邊緣半徑比率·腫瘤遠側緣以向下切除4-5cm以保證切除足夠的系膜·全直腸mobilization考慮到陰性遠側緣及足夠的直腸系膜切除。淋巴結切除1,2·如果可能,活檢或摘除在切除區(qū)域的臨床可疑淋巴結?!づR床未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結的病人不應考慮行擴大切除·要考慮淋巴節(jié)陰性至少需要檢查4個淋巴結。第31頁/共48頁
肝臟可切除的轉移的標準
·完全切除的可能性一定要基于解剖基礎和病變的廣度,保留主要的肝功能是必須的?!獩]有不可切除的肝外病變。·不可切除的患者可在新輔助治療后重新評價是否能夠切除?!じ吻谐强汕谐慕Y腸癌肝轉移患者可選擇的治療方法。第32頁/共48頁肺可切除的轉移的標準·完全切除要基于解剖部位和病變的廣度并且要保留足夠的功能?!た汕谐姆瓮廪D移病灶不妨礙切除?!ぴl(fā)腫瘤要被控制?!つ承┎∪丝梢钥紤]再次切除。第33頁/共48頁輔助治療原則第34頁/共48頁
對接受了術前化/放療的病人的術后輔助化療
5-FU380mg/m2/day,±LVIV20mg/m2d1-5,每28天1周期,共4周期。
·在輸入LV后1小時,靜脈小壺推注5-FU500mg/m2,每周1次用6周,共用3周期,LV500mg/m2IV大于2小時,每周1次用6周,共用3周期。
第35頁/共48頁對未接受術前化/放療的病人的術后輔助化療
第36頁/共48頁
放療原則
第37頁/共48頁放療原則放療區(qū)域應包括腫瘤、周圍2-5cm的區(qū)域,骶骨結節(jié)和內髂骨結節(jié)?!捎枚喾暖焻^(qū)域(一般用3-4區(qū)域技術)。最好應用定位和其他技術使在照野的小腸體積最小?!σ延韪骨桓鼓で谐男g后患者,會陰傷口應包括在區(qū)域內?!さ?8頁/共48頁放療原則放射劑量:盆腔予25-28個部分的45-50Gy。對可切除的癌,應用了45Gy的瘤床追加照射后,術前放射應考慮2cm邊緣內3部分的5.4Gy,術后放射為3-5部分的5.4-9.0Gy。小腸的劑量應限制在45Gy以下。第39頁/共48頁放療原則切除后(切除邊緣距離腫瘤)非常近或邊緣陽性,尤其是4期或復發(fā)的患者,如果可行應考慮術中放療作為額外的追加放射。如果術中放療有困難,應考慮術后短時間內,并在輔助化療前的限定體積的10-20Gy的外放射?!Σ豢汕谐陌┛赡苄枰哂?4Gy的劑量?!ひ?-FU為基礎的化療應與放療同時應用。第40頁/共48頁進展期或已轉移病例的化療第41頁/共48頁能耐受密集型方案的患者
(一線化療)FOLFOX2±bevacizumab
FOLFIRI±BevacizumabIFL+bevaciz
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