吉林臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)試驗(yàn)室

吉林省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室

技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表(=1□初次驗(yàn)收□換證驗(yàn)收一．基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況（一）實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱: 地址： 由E編： 法定代表人：聯(lián)系人：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：email：電話：傳真：（二）實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名（其中初級(jí)職稱人員名，占%;中級(jí)職稱人員名,占%;副咼級(jí)職稱人員名，占%;高級(jí)職稱人員名,占%。），其中已獲培訓(xùn)上崗證人員人。（三）（換證驗(yàn)收需填寫此項(xiàng)）上次驗(yàn)收時(shí)間： 年月日上次驗(yàn)收合格證書編號(hào)： 原證書有效期至： 年—月—日二．提供資料狀況（一） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;（二） 擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析（如為換證驗(yàn)收，此項(xiàng)不需填寫）（三） 擬（已）設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；（四） 實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表（見(jiàn)附表1）;（五） 實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表（見(jiàn)附表2）及上崗證復(fù)印件;（六） 主要儀器設(shè)備表（見(jiàn)附表3）;（七）擬（已）開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目（見(jiàn)附表4）;（八） 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）目錄；（九） 檢驗(yàn)報(bào)告樣單份;（十）室間質(zhì)評(píng)成績(jī)單（初次驗(yàn)收至少1次的，換證驗(yàn)收歷年的）復(fù)印件；（十一）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。（十二）已（擬）開(kāi)展檢測(cè)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證材料。方法學(xué)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)應(yīng)包括但不限于：精密度、正確度、檢測(cè)限、線性范圍、可報(bào)告范圍、特異性試驗(yàn)。（十三）預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，樣本個(gè)數(shù)不少于60例（僅限初次驗(yàn)收實(shí)驗(yàn)室）。三．希望驗(yàn)收時(shí)間為年月日至年月日四．聲明本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)吉林省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：（1）遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》及有關(guān)規(guī)定；（2）不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收，預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）申請(qǐng)單位（蓋章）年月日

附表1：實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓 名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷：主要著作及成果附表4擬（已）開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)