糖尿病的診斷與治療

糖尿病的診斷與治療第1頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率為3%—5%我國(guó)的發(fā)病率也達(dá)到1%—2%全世界估計(jì)有1.2—2千萬(wàn)糖尿病患者，而且還在逐年增加第2頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[糖尿病的概念]糖尿病是一組由胰島素分泌有缺陷，胰島素作用有缺陷，或兩者都有而引起的，以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病的慢性高血糖與各器官的長(zhǎng)期的損傷，功能不良，以及衰竭有關(guān)，尤其是眼，腎臟，神經(jīng)，心臟及血管。第3頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六明顯的高血糖癥狀：多尿，煩渴，體重減輕，有時(shí)還有多食及視物模糊。糖尿病的急性，有生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥：

糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征。第4頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

糖尿病的慢性并發(fā)癥：

糖尿病高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，包括腦出血、腦梗塞，冠心病，壞疽、潰瘍等。糖尿病腎病。糖尿病性神經(jīng)性病變。糖尿病性眼病。

第5頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病性骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥，尿糖排出多，鈣、磷丟失多——骨質(zhì)疏松微血管及神經(jīng)病變等，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射損傷，致韌帶及骨質(zhì)損傷破壞脫落使關(guān)節(jié)脫位畸形?！目脐P(guān)節(jié)。糖尿病足：反復(fù)的皮膚感染、潰瘍形成。其他并發(fā)癥第6頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[糖尿病的病因]與遺傳有關(guān)

糖尿病是一種遺傳性疾病，但遺傳的不是糖尿病，而是對(duì)糖尿病的易感性。與環(huán)境因素有關(guān)

1型糖尿病發(fā)病與某些病毒感染有關(guān)。

2型糖尿病常因多食、肥胖、體力活動(dòng)減少或應(yīng)激誘發(fā)。第7頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與免疫因素有關(guān)自身免疫因素是1型糖尿病的重要發(fā)病原因。X綜合征概念冠心病、高血壓、高脂血癥、糖耐量減低、2型糖尿病、肥胖、中風(fēng)等都有共同的病理生理基礎(chǔ)，其本質(zhì)是機(jī)體靶組織器官對(duì)胰島素反應(yīng)性降低，即胰島素抵抗。第8頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[糖尿病分類(lèi)]一、1980年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)及其后來(lái)的糖尿病WHO協(xié)作組認(rèn)可的分類(lèi)法第9頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、Ⅰ型糖尿病即胰島素依賴型（IDDM），多與組織相容性抗原（HLA）、病毒感染和自身免疫有關(guān)，多發(fā)生于幼年和青少年，但也可發(fā)生于任何年齡，起病急、病情較重，易發(fā)生酮癥，對(duì)胰島素治療反應(yīng)良好。第10頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、Ⅱ型糖尿病非胰島素依賴型（NIDDM），此型占糖尿病患者的絕大多數(shù)，多與過(guò)食、肥胖、體力活動(dòng)減少、胰島素抵抗、胰島素或胰島素受體結(jié)構(gòu)異常以及受體后缺陷有關(guān)，多于成年期發(fā)病。第11頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)型糖尿病

4、妊娠糖尿病5、繼發(fā)型糖尿病

繼發(fā)于胰腺、內(nèi)分泌、免疫遺傳性疾病及藥物等因素引起的糖尿病第12頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)修改意見(jiàn)取消了術(shù)語(yǔ)胰島素依賴性糖尿病和非胰島素依賴性糖尿病及其縮略語(yǔ)IDDM和NIDDM，這些術(shù)語(yǔ)含混不清而且經(jīng)常導(dǎo)致在劃分病人時(shí)以治療而不是以病因?yàn)橐罁?jù)。

保留1型和2型糖尿病的名稱，但不使用羅馬數(shù)字而應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字。2型糖尿病包括了大多數(shù)常見(jiàn)的，由胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏所引起的糖尿病類(lèi)型。第13頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六近期的國(guó)際會(huì)議經(jīng)過(guò)回顧營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病的證據(jù)和特點(diǎn)認(rèn)為雖然營(yíng)養(yǎng)不良似乎影響其他類(lèi)型糖尿病的表現(xiàn)，但是直接因蛋白缺乏而引起糖尿病的證據(jù)尚不能令人信服，因此取消了以營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病命名的類(lèi)型。第14頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、糖尿病新分類(lèi)法1、

1型糖尿?。ㄓ捎讦录?xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）（1）自身免疫性（2）特發(fā)性（原因未明確）第15頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、

2型糖尿病

（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制）3、

其他特殊類(lèi)型的糖尿病4、

妊娠糖尿病第16頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[糖尿病的診斷]一、1980年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)（服葡萄糖75克，靜脈血漿，葡萄糖氧化酶法）。第17頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六l

有糖尿病癥狀1.一日中任何時(shí)候血糖等于或大于11.1mmol/L(200mg/dl)者。2.

空腹血糖等于或大于7.8mmol/L(140mg/dl)者。3.

空腹血糖雖小于7.8mmol/L，但口服75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖大于11.1mmol/L者。4.

具有以上任何一項(xiàng)即診斷糖尿病。第18頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六l

無(wú)糖尿病癥狀1.

空腹血糖大于或等于7.8mmol/L兩次者。2.

第一次OGTT的1小時(shí)及2小時(shí)血糖均等于或大于11.1mmol/L者。重復(fù)一次OGTT2小時(shí)血糖等于或大于11.1mmol/L或重復(fù)一次空腹血糖等于或大于7.8mmol/L者。3.

具備以上一項(xiàng)即診斷糖尿病。第19頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六l

口服葡萄糖耐量減低（IGT）

空腹血糖等于或小于7.8mmol/L,服糖后2小時(shí)血糖在7.8至11.1mmol/L之間者。l

上述標(biāo)準(zhǔn)也適用于妊娠婦女，但對(duì)IGT孕婦應(yīng)按糖尿病處理。第20頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、新標(biāo)準(zhǔn)1、有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L(200mg/dl)?！半S機(jī)”定義為一天當(dāng)中任意時(shí)間內(nèi)，不管上次進(jìn)餐的時(shí)間。典型的糖尿病癥狀包括多尿，煩渴，以及無(wú)法解釋的體重下降?；蛘叩?1頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹被定義為至少8小時(shí)沒(méi)有熱量的攝入。或者3、在OGTT2小時(shí)的血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L(200mg/dl)。第22頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六OGTT實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)按照WHO所描述的那樣進(jìn)行，所使用的葡萄糖負(fù)荷含量有相當(dāng)于75克的脫水葡萄糖，溶解于水中。在沒(méi)有引起代謝失代償?shù)母哐菭顟B(tài)存在情況下，應(yīng)當(dāng)在另一天中通過(guò)重復(fù)此實(shí)驗(yàn)，以對(duì)糖尿病診斷進(jìn)行證實(shí)。不推薦常規(guī)臨床使用第三次測(cè)定OGTT。第23頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[診斷糖尿病的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查]1、尿糖測(cè)定2、糖化血紅蛋白（GHBA）測(cè)定3、果糖胺測(cè)定4、胰島素和C肽測(cè)定第24頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[糖尿病的治療]l

治療目的

糾正代謝紊亂，緩解癥狀，維持正常體力，防止各種急慢性并發(fā)癥，保證青少年患者的正常發(fā)育。第25頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六l

控制指標(biāo)

1.

“良好”控制指標(biāo)：空腹血糖小于7.22mmol/L(130mg/dl)，餐后2小時(shí)血糖小于8.33mmol/L(150mg/dl)。第26頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.

“一般”控制指標(biāo)：

空腹血糖小于8.33mmol/L(150mg/dl)，餐后2小時(shí)血糖小于9.44mmol/L(170mg/dl)，24小時(shí)尿糖量小于27.76mmol/L。重型糖尿病患者的療效不滿意，但空腹血糖也應(yīng)控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下，無(wú)酮癥或酸中毒。第27頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六l

糖尿病治療的四大原則糖尿病教育飲食運(yùn)動(dòng)藥物療法第28頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、糖尿病教育建立規(guī)律的生活制度，飲食控制，勞逸結(jié)合，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染了解各種藥物的治療方法學(xué)會(huì)注射器械消毒和無(wú)菌注射法，計(jì)算和調(diào)整胰島素劑量，學(xué)會(huì)檢查尿糖、尿酮及簡(jiǎn)易血糖測(cè)定。定期隨診。第29頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、運(yùn)動(dòng)治療適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)有利于降低血糖和血脂，減輕體重，增強(qiáng)體力和體質(zhì)。但劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可使兒茶酚氨等升糖激素分泌增加。運(yùn)動(dòng)初期活動(dòng)量要輕，逐漸增加，持之以恒，除非合并急性并發(fā)癥。第30頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、飲食治療1.

總熱卡的確定：根據(jù)患者理想體重和勞動(dòng)強(qiáng)度確定。成人休息時(shí)每公斤理想體重給25千卡，輕勞動(dòng)30——35千卡，中等勞動(dòng)35——40千卡，重勞動(dòng)40千卡以上。第31頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.

營(yíng)養(yǎng)成分的搭配：一般碳水化合物占總熱卡的50——60%，蛋白質(zhì)占12——15%，脂肪占30——35%。第32頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3.

三餐熱量的分配：根據(jù)患者的習(xí)慣定?？砂丛纭⒅?、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如果條件許可應(yīng)少吃多餐。第33頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4.

禁食單糖類(lèi)食品，飲食要均衡少吃動(dòng)物脂肪，增加飲食中的可溶性纖維，因其可延緩胃排空時(shí)間，使餐后血糖不至于過(guò)高。第34頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、藥物治療(一)口服降糖藥1、磺脲類(lèi)第一代磺脲類(lèi)有甲磺丁脲、氯磺丙脲、乙?；黔h(huán)己脲；第二代有優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、克糖利、腎糖平等，目前以第二代應(yīng)用較廣泛。第35頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(1)

作用機(jī)理：直接刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增強(qiáng)周?chē)M織中胰島素受體的作用以及減少肝糖元輸出，近年發(fā)現(xiàn)其具有抑制血小板凝集、減輕血液粘稠度作用。第36頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(2)

適應(yīng)癥：

2型糖尿病經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療后未能有效控制者;

與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病。

第37頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(3)

副作用：低血糖反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)（與磺胺類(lèi)藥物可有交叉過(guò)敏反應(yīng)）致畸、胃腸道反應(yīng)增強(qiáng)酒精毒性肝腎及血液系統(tǒng)損害等。第38頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(1)

禁忌癥：糖尿病伴急性代謝紊亂，合并各種嚴(yán)重感染、大手術(shù)、高熱嚴(yán)重慢性并發(fā)癥妊娠、分娩、肝腎功能衰竭、造血系統(tǒng)抑制及對(duì)該藥過(guò)敏者。年青的胰島素依賴型糖尿病也不宜應(yīng)用該類(lèi)藥物。第39頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、雙胍類(lèi)(1)作用機(jī)理：抑制腸道吸收葡萄糖，抑制糖元異生，促進(jìn)周?chē)M織酵解糖，對(duì)正常人不降低血糖，增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。第40頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(2)適應(yīng)癥：

2型糖尿病經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療未能控制者，特別適用于肥胖、食量大者。可單用或與磺脲類(lèi)合用。

與胰島素合用治療1型糖尿病。第41頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（3）副作用：可誘發(fā)乳酸性酸中毒，其它副作用與磺脲類(lèi)大致相似，但一般不發(fā)生低血糖反應(yīng)。(4)禁忌癥：與磺脲類(lèi)大致相同。第42頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、а-葡萄糖苷酶抑制劑目前常用制劑有阿卡波糖（拜糖平）、米格列醇。(1)作用機(jī)理：抑制多糖及雙糖的分解，延緩小腸葡萄糖的吸收。很少吸收進(jìn)血循環(huán)，不會(huì)引起低血糖反應(yīng)，尤適用于肥胖糖尿病患者。第43頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(2)適應(yīng)癥：在飲食治療基礎(chǔ)上單獨(dú)應(yīng)用治療糖尿病。治療IGT，可使之逆轉(zhuǎn)為糖耐量正常。早期糖尿病患者低血糖治療。與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)或胰島素聯(lián)合使用治療2型糖尿病。與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病。第44頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(3)副作用：主要是消化道副作用，部分病人可出現(xiàn)腹脹、腹瀉，一般3-4天后可逐漸減輕，直至緩解。從小劑量開(kāi)始用藥可減輕其發(fā)生率。第45頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(4)禁忌癥：腸道炎癥、慢性腸道疾病伴吸收不良、疝氣嚴(yán)重肝腎功能不全兒童不能應(yīng)用孕婦、哺乳婦女應(yīng)用尚無(wú)詳細(xì)資料，故應(yīng)禁用。第46頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4、促胰島素分泌劑代表藥：瑞格列奈（諾和龍）(1)作用機(jī)理：通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合來(lái)促進(jìn)胰島細(xì)胞膜上ATP敏感性K+通道關(guān)閉，抑制K+從β細(xì)胞外流，使細(xì)胞膜去極化，從而開(kāi)放電壓依賴的Ca2+通道，使細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入胞內(nèi)，促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島細(xì)胞能起到保護(hù)作用。第47頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(2)適應(yīng)癥：主要適用于2型糖尿病患者；老年糖尿病患者，以及糖尿病腎病者。和雙胍類(lèi)藥物合用有協(xié)同作用。(3)禁忌癥：肝功能不全者慎用，長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。第48頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、胰島素增敏劑代表藥：噻唑烷二酮類(lèi)，如羅格列酮，曲格列酮等。第49頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（1）作用機(jī)理通過(guò)增強(qiáng)糖尿病患者外周葡萄糖移去率和抑制肝糖原的輸出，改善骨骼肌、肝臟、脂肪組織的胰島素敏感性，從而使體內(nèi)胰島素不受和少受胰島素抵抗的影響，得以發(fā)揮更大作用。第50頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（2）適應(yīng)癥：

適用于2型糖尿病患者，以及糖尿病腎病和老年糖尿病患者。（3）副作用：損害肝細(xì)胞。（4）禁忌癥：肝功能不全者禁用。第51頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（二）應(yīng)用口服降糖藥注意事項(xiàng)藥物的個(gè)體差異性較大，故初治時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，以減少藥物的副作用。第一代磺脲類(lèi)目前較少應(yīng)用，第二代應(yīng)用較廣泛，其中以優(yōu)降糖的降糖作用最強(qiáng)，但引起低血糖反應(yīng)也較常見(jiàn)。美吡達(dá)、達(dá)美康等適合合并心腦血管并發(fā)癥者。第52頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六除糖腎平及拜糖平外，其它口服降糖藥均經(jīng)腎臟排泄，故合并腎功能不全時(shí)首選糖腎平。雙胍類(lèi)有引起乳酸性酸中毒的可能，尤其是降糖靈。目前的口服降糖藥對(duì)胎兒均有影響，故孕婦禁用。第53頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六磺脲類(lèi)宜餐前服用，可增加吸收率，雙胍類(lèi)因其消化道副作用較多見(jiàn)，故宜餐后服，肥胖多食患者首選雙胍類(lèi)就是利用其能抑制食欲的機(jī)制。

糖苷酶抑制劑宜餐中與頭幾口食物一起嚼服。第54頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（三）胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療及口服降糖藥物治療效果欠佳或繼發(fā)失效糖尿病和并急性代謝紊亂糖尿病兼有外科疾病需行大手術(shù)，即使原用口服降糖藥能控制者也應(yīng)改用胰島素第55頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如眼底出血、腦出血、心臟病、心肌梗塞、肺結(jié)核、糖尿病腎病等糖尿病伴明顯消瘦、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者糖尿病妊娠及妊娠期糖尿病第56頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六其他糖尿病在去除原發(fā)病因后血糖仍較高者凡2型糖尿病未經(jīng)嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)體力活動(dòng)及應(yīng)用口服降糖藥治療者，特別是有高胰島素血癥者，不適宜應(yīng)用胰島素第57頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（四）胰島素的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)Somogyi現(xiàn)象：胰島素過(guò)量導(dǎo)致低血糖，繼之升血糖的各種激素分泌過(guò)多，引起反跳性高血糖。應(yīng)減少胰島素的劑量。過(guò)敏反應(yīng)：第58頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六黎明現(xiàn)象：胰島素劑量不足或劑型關(guān)系不足以控制后半夜血糖，使后半夜多種升糖激素分泌增加以致清晨血糖升高。應(yīng)增加劑量或改變劑型。其它：水鈉潴留性水腫、屈光失常等，多能自行恢復(fù)。第59頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（五）胰島素抵抗日需量大于100——200單位、持續(xù)48——72小時(shí)者稱胰島素抗藥性。加用糖皮質(zhì)激素可使劑量減少，如能停用，最好改用口服降糖藥。

第60頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[糖尿病酮癥酸中毒]一、概念：糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素缺乏和升糖激素過(guò)多引起體內(nèi)糖代謝紊亂，血糖增高，脂肪分解增加，血酮體增加和繼發(fā)性代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂的臨床綜合征。第61頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、誘因：感染、各種應(yīng)激如高熱、手術(shù)、分娩、外傷等、飲食失調(diào)、胰島素劑量不足或治療中斷。第62頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、臨床表現(xiàn)：疲乏、納差、惡心、嘔吐、極度口渴、明顯多飲、多尿或少尿，個(gè)別病人以腹痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重可有休克、意識(shí)障礙甚至昏迷。查體可見(jiàn)嚴(yán)重失水征、深大呼吸、脈細(xì)速、血壓下降及神志改變。第63頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，血糖增高，多在16.6-33.35mmol/L(300-60mg/dl)之間，個(gè)別超過(guò)33.5mmol/L；血酮在5mmol/L(50mg/dl)以上；血滲透壓輕度升高；第64頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六失代償期血PH值及二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)下降；血鈉下降；血鉀少尿時(shí)升高，補(bǔ)液治療后可下降；血白細(xì)胞升高。第65頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六五、治療1、補(bǔ)液

是治療關(guān)鍵補(bǔ)液總量：第一天約3000—5000毫升，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000—8000毫升。先用鹽水，血糖降至13.88mmol/L后改用5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水，并加入胰島素，比例為1單位:3—4克糖。插胃管每小時(shí)注入2000—4000毫升涼開(kāi)水，可加速液體補(bǔ)充，減輕心臟負(fù)擔(dān)。第66頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、胰島素治療小劑量胰島素治療法用RI每小時(shí)0.1u/kg(約6u/h)加入生理鹽水中靜滴（如25u加入250ml生理鹽水中，即相當(dāng)于0.1u/ml，以每分鐘16滴的滴速持續(xù)輸注，則相當(dāng)于6u/h）第67頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血糖過(guò)高及血壓偏低者可用首劑（點(diǎn)火、負(fù)荷）量10-20u靜注，緊接著采用小劑量維持。治療中每2小時(shí)測(cè)血糖1次，如用藥后2小時(shí)血糖不能滿意下降，則胰島素量加1倍，即每小時(shí)10-12u第68頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療4小時(shí)后血糖仍不下降，胰島素再加1倍，即每小時(shí)15-18u。當(dāng)血糖降至13.88mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖液至酮體消失?；颊吣苓M(jìn)食后胰島素改為餐前皮下注射。第69頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、糾正電解質(zhì)失衡第70頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4、補(bǔ)鉀原則：治療前血鉀低于正常者，開(kāi)始治療時(shí)補(bǔ)鉀，頭2-4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)滴注1.0-1.5g氯化鉀，以后根據(jù)血鉀濃度逐漸減少。治療前血鉀正常者，尿量大于40ml/h才考慮補(bǔ)鉀。治療前血鉀高于正常者暫不補(bǔ)鉀。酮癥酸中毒糾正、神志清醒后一般仍宜口服補(bǔ)鉀鹽數(shù)日。第71頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六5、補(bǔ)堿原則對(duì)輕、中度酸中毒，用胰島素和補(bǔ)液后可糾正，不必補(bǔ)堿。但酸中毒明顯，血pH<7.1或CO2CP<8.9mmol/L，可用5%碳酸氫鈉150ml加注射用水350ml稀釋后靜滴。不宜用乳酸鈉溶液。第72頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六6、積極治療誘因和并發(fā)癥常規(guī)應(yīng)用抗生素治療合并感染。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查血糖、血酮、BUN、CO2CP血鉀、血鈉、尿糖、尿酮等，記錄輸入量和尿量。第73頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六[高滲性非酮癥糖尿病昏迷]一、概念：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，簡(jiǎn)稱高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型。多見(jiàn)于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無(wú)糖尿病史。第74頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾患、血液或腹膜透析治療，某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿劑等，以及因誤診而輸入葡萄糖液、口服大量糖水等。第75頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、臨床表現(xiàn)：多尿、多飲、發(fā)熱、惡心、嘔吐、神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、最后陷入昏迷。以及顯著失水、休克。第76頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、實(shí)驗(yàn)室檢查：高血糖和高血漿滲透壓，多數(shù)伴有高血鈉和氮質(zhì)血癥，不伴有或有輕度酮血癥。血糖升高常至33.3mmol/L(600mg/dl)以上，一般為33.3-66.6mmol/L(600-1200mg/ld)；血鈉可達(dá)155mmol/L；血漿滲透壓顯著增高達(dá)330-460mOsm/L，一般在350mOsm/L以上。第77頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六五、治療1.

選用0.45%氯化鈉低滲溶液，但不宜太多，先輸1000ml，后視血鈉水平及滲透壓酌情決定，當(dāng)有效滲透壓<320mmol/L時(shí)改用等滲液體，若有循環(huán)衰竭，開(kāi)始即用等滲溶液。插胃管注入涼開(kāi)水時(shí)注意防止發(fā)生吸入性肺炎。第78頁(yè)，共90頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2.一般不需補(bǔ)堿，補(bǔ)鉀量也相對(duì)減少。3.

胰島素應(yīng)用也宜用小劑量方法，但本癥大多對(duì)胰島素敏感，故需要量較酮癥酸中毒少。4.

此癥常合并多臟器衰竭，故應(yīng)積極防治，以減少病死率。第79頁(yè)，共90頁(yè)，2023年