危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第1頁過敏性休克搶救護理流程及護理常規(guī)失血性休克搶救護理流程及護理常規(guī)急性心肌梗塞搶救護理流程及護理常規(guī)急性左心衰搶救護理流程及護理常規(guī)氣胸搶救護理流程及護理常規(guī)高血鉀搶救護理流程及護理常規(guī)顱腦外傷搶救護理流程及護理常規(guī)危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第2頁過敏性休克搶救危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第3頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第4頁過敏性休克概念是因為普通對人體無害特異性過敏原作用于過敏病人，造成以急性周圍循環(huán)灌注不足為主全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第5頁發(fā)病機理過敏性休克是經(jīng)典第I型變態(tài)反應(yīng)，是因為抗原物質(zhì)(如血制品、藥品、異性蛋白、動植物)進入人體后與對應(yīng)抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引發(fā)廣泛I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，經(jīng)過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，造成全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿快速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引發(fā)休克，累及各種器官，常可危及生命。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第6頁

過敏性休克特點過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個/1萬特點是危險性大、普通呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于首次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥過程中危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第7頁過敏性休克表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它過敏反應(yīng)危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第8頁

呼吸道阻塞癥狀

因為喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引發(fā)表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第9頁

循環(huán)衰竭癥狀

因為周圍血管擴張造成有效循環(huán)血量不足（供血與需血）表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細弱血壓下降煩躁不安等

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第10頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等

（供氧與需氧）危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第11頁

其它過敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)燒等危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第12頁過敏性休克搶救辦法1、藥品過敏第一個處理

停頓致敏藥品輸入！2、馬上給予救命針:肌注腎上腺素0.5-1mg。必要時，每5～10分鐘重復(fù)一次3、快速建立靜脈通道，盡早使用糖皮質(zhì)激素,首次地塞米松5-10mg或氫化可松200mg加入5%葡萄糖或10%葡萄糖靜滴.

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第13頁過敏性休克搶救辦法4、改進缺氧癥狀，給予氧氣吸入，氧流量為4-6L/分，保持呼吸道通暢。對支氣管顯著痙攣者，給予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。喉頭水腫者準備氣管插管和氣管切開用物。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第14頁過敏性休克搶救辦法5、快速補充血容量，首選林格液,為此，有必要建立第二條輸液通道?？捎昧指褚?、低分子右旋糖苷、生理鹽水、5%葡萄糖注射液均可，普通先輸入500～1000ml，每分鐘40-60滴，以后酌情補液，輸液速度不宜過快，量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第15頁過敏性休克搶救辦法6、經(jīng)過上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，使收縮壓保持在90～100mmHg，依據(jù)血壓調(diào)整滴速。7、休克后常有代謝性酸中毒，此時，用5%碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注即可。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第16頁搶救詳細辦法以上幾點是搶救過敏性休克患者基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是快速識別過敏性休克發(fā)生；二是要主動治療，尤其是抗休克治療和維護呼吸道通暢。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第17頁觀察與統(tǒng)計親密觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床改變，測脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次按《醫(yī)療事故處理條例》要求在6h內(nèi)及時、準確地統(tǒng)計搶救過程．危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第18頁過敏性休克搶救辦法藥品過敏第一個處理

停頓致敏藥品輸入！危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第19頁先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用含有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第20頁換上這一瓶液體千萬別忘了換皮條！復(fù)方氯化鈉注射液500ml

（乳酸林格氏液）危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第21頁過敏性休克預(yù)防①防止濫用藥品：防止濫用藥品，是預(yù)防過敏性休克關(guān)鍵，強調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握用藥標準，依據(jù)適應(yīng)證用藥，因為濫用藥品引發(fā)過敏性休克者為數(shù)不少，如傷風感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過敏反應(yīng)，實屬不幸。②問詢過敏史：應(yīng)用藥品前必須問詢有沒有過敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過敏性鼻炎等。如有過敏史，使用藥品時應(yīng)提升警覺。對某種藥品已過敏反應(yīng)，則禁止再用。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第22頁過敏性休克預(yù)防皮試：有過敏史者，不作皮內(nèi)試驗。先鋒和青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時后需做皮試。正確配制、實施試驗及判斷結(jié)果。結(jié)果陽性醒目標注并通知。提升警覺，加強觀察：很多藥品都有發(fā)生過敏反應(yīng)可能，故對注射藥品后患者，應(yīng)留在觀察室20～30min，以防意外發(fā)生。對有過敏史者尤應(yīng)注意。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第23頁過敏性休克預(yù)防輸液時，親密觀察患者改變，24小時在輸液盤中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能馬上采取辦法。藥品現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格查對，在換上易致敏藥品后及時通知家眷或病人并最少觀察5分鐘。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第24頁失血性休克搶救護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第25頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第26頁27定義休克是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功效受損病理過程，它是一個由各種病因引發(fā)綜合癥。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第27頁28低血容量性休克其血液動力學特點是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積低于正常。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第28頁29大量失血休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評定出血量對搶救治療十分主要?？捎眯菘酥笖?shù)預(yù)計出血量。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第29頁30休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%血容量，失血約1800—ml。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第30頁31一．休克臨床表現(xiàn)與診療

注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功效等動態(tài)觀察。血壓是反應(yīng)休克程度一個指標，尿量是反應(yīng)內(nèi)臟血液灌注量良好是否指標。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第31頁32（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈搏快而有力、血壓正?；蚱汀⒚}壓減小、尿量略有降低。失血量<20%，<800ml

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第32頁33（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴張期）

意識清楚、表情冷淡、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺發(fā)涼范圍擴延至肘部或膝部、收縮期血壓常在70—90mmHg，每小時尿量少于25ml。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第33頁34（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細弱、觸捫不清、血壓低于70mmHg或測不出。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第34頁35二．低血容量性休克搶救

中心步驟是快速擴充血容量及阻止出血。

爭取在發(fā)生休克4小時內(nèi)改進微循環(huán)，防止不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第35頁36（一）普通處理

宜取平臥位，頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，盡可能不搬動，適當保暖（但不宜加溫，以防血管擴張和增加組織耗氧量）。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第36頁37（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要標準。

休克時肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴重缺氧時可引發(fā)低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，造成惡性循環(huán)，所以必須確保充分供氧。先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧，氧流量保持每分鐘5—6L，必要時采取面罩加壓供氧或氣管插管供氧。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第37頁38（三）確保輸液通道

急性出血性休克時，末稍血管處于痙攣狀態(tài)，靜脈穿刺輸液有困難，選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，滴速快，易固定。頸靜脈距心臟較近，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，確保液體快速灌注，便于插管測中心靜脈壓，增加搶救成功率。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第38頁39（四）補充血容量

休克均伴絕對或相對血容量不足，擴充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克基本辦法。輸入液體選擇，標準上為缺什么補什么。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第39頁40

（四）補充血容量

可先經(jīng)靜脈快速（45分鐘內(nèi)）滴注平衡鹽溶液和人工膠體溶液，如血壓回升并保持穩(wěn)定，往往表示失血量不多且以不再繼續(xù)出血；若病人血紅蛋白>100g/L、血紅細胞比容>30%表示能滿足病人生理需要（攜氧能力），可無須輸血。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第40頁41

（四）補充血容量

如紅細胞壓積低于30%，必須輸全血，大量失血者應(yīng)補充等量全血，使紅細胞壓積維持于40—45%。短時間喪失大量血液，凝血因子及血小板大量耗損，應(yīng)按3：1補充新鮮血。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第41頁42

（四）補充血容量

如CVP低于5cmH2O表示回心血量不足，此時即使血壓正常，亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高18cmH2O提醒輸液過量，應(yīng)警覺肺水腫，可使用血管擴張劑，使外周血管擴張，降低外周阻力。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第42頁43（五）糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排出量，并能誘發(fā)DIC，所以必須抗休克同時注意糾正酸中毒，按動脈血氣及酸堿測定失衡情況給藥。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第43頁（五）糾正酸中毒

輕度時除平衡鹽外，并不需要另外補充堿性溶液。較嚴重休克應(yīng)依據(jù)檢驗結(jié)果輸入堿性溶液；普通用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第44頁45在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過快時，血中游離鈣離子下降，應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml給予糾正。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第45頁46（六）預(yù)防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒影響，可致心肌收縮無力，心博量降低，甚至發(fā)生心衰，必須嚴格監(jiān)測脈搏，注意肺底有沒有濕羅音，作中心靜脈壓測定。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第46頁需手術(shù)者，主動做好術(shù)前準備危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第47頁481、親密觀察病情

注意神志、尿量改變，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細統(tǒng)計各項搶救辦法，另外還應(yīng)觀察瞳孔大小、對光反射情況，皮膚溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床情況，準確統(tǒng)計液體出入量，注意保暖。護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第48頁492

觀察尿量

尿量改變常反應(yīng)腎灌流情況，尿量降低二分之一是休克早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量降低及腎血液十分顯著異常分布，當尿量少于25ml/h,提醒腎血流灌注不足，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第49頁503

注意觀察微循環(huán)改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓深入縮小，是休克加重征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提醒考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥品，做好一切搶救準備工作。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第50頁514

嚴格執(zhí)行無菌操作標準

預(yù)防感染，并確?；颊咻斠?、輸血、導(dǎo)管等各裝置管通暢。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第51頁急性心肌梗死搶救護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第52頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第53頁急性心肌梗死:定義是指冠狀動脈急性閉塞血流中止，所引起局部心肌缺血性壞死

護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第54頁臨床表現(xiàn)：1、疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼瀕死感

,服用硝酸甘油不能緩解危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第55頁2、腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛

護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第56頁3、心律失常：室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第57頁4、心源性休克：皮膚濕冷，脈細而快，尿量降低，面色蒼白、血壓下降5、心力衰竭：呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第58頁特征性心電圖改變：v1~v4S-T段弓背形抬高護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第59頁肌酸激酶（CK)↑天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST)↑肌酸激酶同工酶（CK-MB)↑乳酸脫氫酶（LDH）↑肌鈣蛋白I,T↑血清心肌酶改變

護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第60頁案例：患者，男，60歲，五小時前無顯著誘因突然出現(xiàn)胸痛，不能緩解，伴大汗淋漓，呼吸急促，來我院急診。BP：90/60mmHg.R：45次/min.P:74次/minT:36.5℃你是搶救室護士，你會怎么做呢？危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第61頁快速準備搶救物品除顫儀搶救車呼吸囊必要時氣管插管上呼吸機，護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第62頁體位：絕對臥床休息，注意保暖，保持鎮(zhèn)靜，降低心肌耗氧量。護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第63頁吸氧：中高濃度給氧＋護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第64頁心電監(jiān)護：快速監(jiān)測生命體征，預(yù)防心律失常護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第65頁快速建立靜脈通道（只在左側(cè)肢體）護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第66頁解除疼痛與鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑予嗎啡，注意有沒有呼吸抑制護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第67頁抗凝：遵醫(yī)囑予波立維（75mg/片，4片）+阿斯匹林（300mg）嚼服；鏈激酶150萬U靜滴，30-60分鐘內(nèi)滴完或尿激酶150萬U-200萬U,30分鐘內(nèi)靜滴：護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第68頁DSA術(shù)前準備：1）備血：常規(guī)，輸血前八項，生化，凝血，心肌酶，肌鈣蛋白2）備皮：會陰部雙側(cè)腹股溝3）填寫相關(guān)手術(shù)準備單4）做好搶救統(tǒng)計護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第69頁口腔黏膜、牙齦：出血尿：顏色腦出血：意識、瞳孔胃：有沒有嘔血皮下：瘀紫

并發(fā)癥：出血護理學院危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第70頁你知道了嗎？

為何急性心梗病人只能在左側(cè)建立靜脈通道？危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第71頁急性左心衰竭搶救護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第72頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第73頁概念

急性左心衰是指因為急性嚴重心肌損害或突然加重負荷，使心功效正常或處于代償期心臟在短時間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見急危重癥之一，搶救是否及時合理與預(yù)后親密相關(guān)。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第74頁引發(fā)左心衰都有哪些誘因？

①感染;

②心臟負荷過重;

③嚴重貧血或大失血;

④嚴重心律失常;

⑤妊娠與分娩;

⑥洋地黃中毒或不恰當停用洋地黃;

⑦使用對心功效有抑制藥等.危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第75頁臨床表現(xiàn)？1突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻

率30－40次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；有窒息感而極度煩躁不安、恐懼；2血壓下降、脈搏細速；3面色蒼白或發(fā)紺，大汗，四肢濕冷；4雙肺充滿濕羅音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第76頁急性左心衰搶救用藥

歸納為：做起來吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙)危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第77頁做起來吸上氧一、體位

馬上幫助病人取坐位，雙腿下垂，以降低靜脈回流，減輕心臟負荷。二、氧療

有效保持氣道開放，馬上給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內(nèi)加入20%—30%酒精，有利于消除肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。確保血氧飽和度維持在95%以上，預(yù)防出現(xiàn)臟器功效障礙，甚至MODS。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第78頁打五針快速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥品，觀察療效與不良反應(yīng)。

（1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心

率，同時擴張小血管而減輕心

負荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時可重復(fù)使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有沒有呼吸抑制或心動過緩。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第79頁打五針（2）洋地黃制劑：尤其適應(yīng)于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功效不全病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑0.4~0.8mg，2h后可再給0.2~0.4mg.（3）快速利尿劑：快速利尿，降低心臟前負荷。如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第80頁打五針（4）血管擴張劑：可選取硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓。用輸液泵控制滴速，依據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90-100mmHg左右。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第81頁打五針1）硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。普通劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超出24小時。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。普通從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第82頁打五針(5)氨茶堿：對解除支氣管痙攣有效，并有一定正性肌力及擴血管、利尿作用，遲緩靜脈注射給藥。

治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第83頁護理病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢驗血電解質(zhì)、血氣分析等，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音改變。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第84頁護理心理護理恐懼和焦慮可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。防止在病人面前討論病情，以降低誤解。必要時可留一親屬陪同病人，護士應(yīng)與病人及家眷保持親密接觸，提供情感支持。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第85頁護理做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理健康指導(dǎo)

：向病人及家眷介紹急性心力衰竭病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第86頁創(chuàng)傷氣胸搶救護理流程危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第87頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第88頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第89頁

一、閉合性氣胸

二、開放性氣胸

三、張力性氣胸

創(chuàng)傷性氣胸危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第90頁

一、閉合性氣胸

概念

肺裂傷或小胸壁穿透傷，空氣進入胸膜腔后，肺部裂口或胸壁傷道馬上閉合，胸膜腔不再與外界相通，造成胸膜腔積氣，稱為閉合性氣胸。

危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第91頁臨床表現(xiàn)癥狀輕者多無顯著癥狀，重者胸悶、胸痛、氣促或呼吸困難。體征傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第92頁一、閉合性氣胸

治療關(guān)鍵點肺壓縮<20％，癥狀較輕，paO2>70mmhg時，暫不需要抽氣；肺壓縮>20％，或有顯著呼吸困難，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第93頁二、開放性氣胸

概念多為彈片、爆炸物或銳器穿透胸壁并造成缺口，使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負壓完全消失，肺萎陷而喪失呼吸功效。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第94頁臨床表現(xiàn)癥狀：顯著氣促、煩躁不安、呼吸困難、脈搏細數(shù)、發(fā)紺或休克表現(xiàn)。體征：胸部開放性傷口。傷側(cè)胸壁可聽到氣體進出胸膜腔嘶嘶響聲；氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第95頁二、開放性氣胸

治療關(guān)鍵點緊急封閉傷口排氣減壓清創(chuàng)開胸探查防治并發(fā)癥危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第96頁

三、張力性氣胸概念又稱高壓性氣胸（highpressurepneumothorax)常見于較大肺泡破裂或較大較深肺裂傷、支氣管損傷或胸壁穿透傷，其裂口與胸膜腔相通形成單向活瓣，吸氣時氣體進入胸膜腔，呼氣時氣體不能排出，胸腔內(nèi)壓力逐步增高，并大于大氣壓。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第97頁

三、張力性氣胸病理生理胸膜腔內(nèi)高壓使傷側(cè)肺萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位，健肺受壓，擴張受限,呼吸、循環(huán)功效嚴重障礙進行性缺氧皮下氣腫、縱隔氣腫危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第98頁臨床表現(xiàn)癥狀：嚴重或極度呼吸困難，煩燥不安，意識障礙、大汗、紫紺，休克甚至昏迷。體征：傷側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音消失。有皮下氣腫。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第99頁

三、張力性氣胸

治療關(guān)鍵點

緊急排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)開胸探查危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第100頁

護理措施

現(xiàn)場搶救半臥位休息，吸氧

保持呼吸道通暢，取坐位或半臥位，吸氧（4-5L）開放性氣胸馬上用厚敷料封閉胸壁傷口，變開放為閉合積氣量多閉和性氣胸或張力性氣胸應(yīng)馬上配合醫(yī)生穿刺抽氣或胸膜腔引流危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第101頁

四、氣胸病人護理

病情觀察嚴密觀察生命體征改變，注意患者神志、胸部、腹部體征和肢體活動情況注意呼吸頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀觀察有沒有氣管移位、有皮下氣腫應(yīng)動態(tài)觀察其改變危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第102頁

四、氣胸病人護理

維持有效呼吸功效病房環(huán)境保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息半臥位幫助病人翻身、扣背咳嗽，指導(dǎo)做深呼吸運動，預(yù)防并發(fā)癥。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第103頁

四、氣胸病人護理

疼痛與不適護理體位、放松技巧、胸帶固定、調(diào)整引流管位置、保護切口、應(yīng)用止痛劑。預(yù)防感染監(jiān)測體溫、無菌操作、引流通暢、有效咳嗽排痰、應(yīng)用抗菌素。心理護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第104頁

四、氣胸病人護理

健康教育解釋胸腔閉式引流注意事項體位指導(dǎo)指導(dǎo)患者練習腹式深呼吸及有效咳痰方法飲食指導(dǎo)安全意識危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第105頁高血鉀搶救護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第106頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第107頁鉀排泄↓鉀轉(zhuǎn)運↑其它腎功效衰竭保鉀利尿遠端腎小管排鉀↓

酸中毒橫紋肌溶解大面積燒傷嚴重創(chuàng)傷（擠壓綜合征）腸壞死鉀攝入過多假性高鉀標本溶血輸入大量庫存血

血[K]正常范圍：3.5-5.5mmol/L>5.5mmol/L即為高鉀血癥。病因：定義危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第108頁高鉀血癥對機體影響

對機體影響（Effectsonbody）

1．對神經(jīng)肌肉興奮性影響（Effectsonneuromuscularexcitability）

（1）輕度高鉀血癥（5.5～7.0mmol/L）臨床表現(xiàn)：肢體刺痛、感覺異常和腹瀉

高鉀血癥（2）重度高血鉀癥（7.0～9.0mmol/L）

臨床表現(xiàn)：肌肉無力，或弛緩性肌麻痹

因為高鉀血癥時心臟表現(xiàn)非常突出，常會掩蓋骨骼肌臨床表現(xiàn)。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第109頁癥狀/體征：肌無力、腹脹；心悸、抽搐。嚴重高血鉀者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等。但能夠心臟驟停首發(fā)。ECG：

T波高尖、PR間期延長伴P波消失、

QRS增寬、室顫甚至心臟停搏。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第110頁血鉀升高引發(fā)心電圖改變危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第111頁血鉀升高引發(fā)心電圖改變危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第112頁血鉀升高引發(fā)心電圖改變停搏危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第113頁血鉀升高引發(fā)心電圖改變室性心律失常危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第114頁首先：心電監(jiān)護復(fù)查血鉀！即刻治療：對有ECG改變者，10%葡萄糖酸鈣10-20ml+50%葡萄糖靜推（30-60s內(nèi)遲緩?fù)迫耄?，以穩(wěn)定心肌細胞（不能降低血鉀水平）。假如ECG高鉀表示連續(xù)存在，應(yīng)該再靜推一次。緊搶救治危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第115頁促進鉀轉(zhuǎn)運：

10%GS500ml+RI10-16U靜滴。

50%GS50ml+RI10U靜推。緊搶救治危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第116頁5%NaHCO3125ml：用于嚴重高鉀合并酸中毒。緊搶救治危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第117頁促進鉀排泄：呋塞米：40-200mg靜推用于少尿而容量過多時。透析療法：適合用于終末期腎衰竭或上述方法均無效病人。緊搶救治危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第118頁繼續(xù)處理：主要一點就是，確保血鉀水平不再升高。接下來12小時內(nèi)，每隔1-3小時查一次血鉀！若血鉀再次升高，必須確保病人能夠在急診、CCU或者ICU進行連續(xù)心電監(jiān)護。緊搶救治危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第119頁顱腦外傷搶救護理危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第120頁危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第121頁概述顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受傷害。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部傷害，常與身體其它部位合并損傷同時存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷死亡率高達30%～50%。危重患者搶救護理流程及護理常規(guī)教材第122頁

何為重型顱腦損傷

需住院急診手術(shù)治療開放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有顯著顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，猛烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有改變，依據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并到達手術(shù)指征者。需緊急搶救傷后病情發(fā)展快速，連續(xù)昏迷或快速出現(xiàn)再昏迷，有顯著顱內(nèi)高壓體征，生命體征