婦產(chǎn)科護(hù)理期末復(fù)習(xí)重點

婦產(chǎn)科護(hù)理期末復(fù)習(xí)要點

一、外陰及陰道炎癥

概述：

外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發(fā)生

?外陰陰道與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕易受污染；

?生育年齡婦女易受損傷及外界病原體感染；

?絕經(jīng)后婦女及嬰幼兒雌激素水平低局部抵抗力下降，也易發(fā)生感染。

■外陰及陰道炎癥可單獨存在，也可兩者同時存在。

二、陰道正常菌群

革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌：乳酸桿菌，棒狀桿菌，腸球菌等.

?革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌：加德納菌，大腸埃希菌等.

?專性厭氧菌：消化球菌，消化鏈球菌等.

?支原體及假絲酵母菌

三、陰道生態(tài)系統(tǒng)及影響陰道生態(tài)平衡的因素

?在維持陰道生態(tài)平衡中雌激素、乳酸桿菌及陰道PH值起重要作用。

?陰道生態(tài)平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

四、陰道分泌物檢查

?婦科檢查時，應(yīng)注意陰道分泌物的顏色、氣味、及PH值

第一節(jié)滴蟲陰道炎

一、病因

?滴蟲陰道炎由于陰道毛滴蟲引起，是常見的陰道炎。陰道毛滴蟲適

宜在溫度25-40℃,PH值5.2~6.6的潮濕環(huán)境中生長，在PH值5以下

或7.5以上的環(huán)境中則不能生長。

?滴蟲陰道炎患者的陰道PH值5~6.5。滴蟲不僅寄生于陰道，還常

侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，腎盂以及男方的包皮皺裳，尿道或前

列腺中

二、傳播方式

（一）直接傳染經(jīng)性交直接傳播

（二）間接傳播經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、

器械等敷料等途徑傳染。

三、臨床表現(xiàn)

?主要癥狀是陰道分泌物增多，外陰瘙癢。

?分泌物典型特點：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。

?瘙癢部位：陰道口、外陰

?檢查見，陰道黏膜充血；可有"草莓樣"宮頸；有典型分泌物。

四、診斷依據(jù)

?典型病歷容易診斷

?若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診

五、治療與治愈標(biāo)準(zhǔn)

1??全身用藥，甲硝嚶2克，單次口服。甲硝哩400毫克，每日2~3

次連服7日

2.局部用藥。

3.性伴侶治療

4.隨訪

5.妊娠期滴蟲陰道炎治療。

6.治療中的注意事項

第二節(jié)念珠菌陰道炎

外陰陰道假絲酵母菌病

外陰陰道假絲酵母菌病是常見的外陰，陰道炎癥，也稱外陰陰道念

珠困病。

一、病因

?病原體及誘發(fā)因素80%~90%病原體為白假絲酵母菌病。

?常見發(fā)病誘因有妊娠，糖尿病，大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

二、轉(zhuǎn)播途徑

1.主要內(nèi)源性傳染。

2.少部分患者可通過性交直接轉(zhuǎn)播。

3.通過接觸感染的衣物間接傳播。

三、臨床表現(xiàn)

?主要表現(xiàn)為外陰瘙癢，灼痛嚴(yán)重時坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有

尿頻尿痛及性交痛。

?陰道檢查：陰道黏膜上附有白色片狀物

四、診斷

若在分泌物中找到白假絲酵母菌病既可確診

五、治療

1.消除誘因。

2.局部用藥。

3.全身用藥。

4.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RWC)的治療。

5.性伴侶治療。

6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病的治療。

第三節(jié)細(xì)菌性陰道病

一、病因

?細(xì)菌性陰道病(bacterialvaginosis)為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致

的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變，正常陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧

化氫的乳酸桿菌占優(yōu)勢。

?細(xì)菌性陰道病陰道內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌減少而其他細(xì)菌

大量繁殖。

二、臨床表現(xiàn)

?10%~40%患者無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有

魚腥臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。

?檢查：陰道粘膜無充血等炎癥表現(xiàn)。

?分泌物特點：為灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘

度很低，容易將其從陰道壁拭去。

三、診斷

下列4項中有3項陽性即可臨床診斷：

1.白色，勻質(zhì)，稀薄分泌物，常粘附于陰道壁.

2.陰道PH值大于4.5

3.氨臭味試驗陽性

4.線索細(xì)胞陽性

四、治療

治療原則:選用抗厭氧菌藥物

1.口服藥物首選甲硝嚶

2.局部藥物治療

3.性伴侶的治療

4.妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療

第四節(jié)老年性陰道炎

一、病因

老年性陰道炎常見于絕經(jīng)后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素

水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)

Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

二、臨床表現(xiàn)

?要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼燒感

?陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，感染嚴(yán)重者呈膿血性白帶。

?檢查：陰道呈老年性改變。陰道粘膜充血，有散在小出血點或點狀

出血斑，有時見淺表潰瘍。

三、診斷

根據(jù)絕經(jīng)，卵巢手術(shù)史或盆腔放射治療史及臨床表現(xiàn)診斷一般不難,

但要排除其他疾病，如：子宮惡性腫瘤、陰道癌等。

四、治療

治療原則為抑制細(xì)菌生長，增強陰道抵抗。

1抑制細(xì)菌生長

2.增強陰道抵抗

慢性宮頸炎多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引

起感染。

一、稼

（二）宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，子宮頸組織充血、水

腫，腺體和間質(zhì)增生，使宮頸呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后

由于纖維結(jié)締組織增生，使宮頸硬度增加

（三）宮頸息肉

（四）宮頸腺囊腫

（五）宮頸粘膜炎

三、臨床特點

主要特點是白帶增多，可呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，伴

有息肉形成時有血性白帶或性交后出血。當(dāng)炎癥沿宮舐韌帶擴散到盆腔

時，腰舐部可有疼痛、盆腔部下墜痛等。粘稠膿性的白帶不利于精子穿

過，可造成不孕。檢查時可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時質(zhì)較

硬，有時可見息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫。宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)

瘤樣病變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片檢查，必

要時作活檢以明確診斷。

(-)物理治療

(二)藥物治療用于糜爛面積小和炎癥浸潤淺者，中藥許多驗方，

配方臨床有一定療效。

第六節(jié)盆腔炎癥

一、概述：

女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時稱盆腔炎。

盆腔炎大多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。炎癥可局限于一個部位,

也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的

子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。

盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、

敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治

愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響

婦女健康、生活及工作，也會造成家庭與社會的負(fù)擔(dān)。

女性生殖道自然防御功能：外陰、陰道、宮頸的自然防御功能。孕

齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管

粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻

止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng)。

二、病原體

(-)引起盆腔炎的病原體有兩個來源：

L來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌。

2.來自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、結(jié)核桿菌、綠膿

桿菌等。

（二）病原體其致病特點：

引起盆腔炎的病原體可以單純?yōu)樾柩蹙渭儏捬蹙蛐柩蹙皡?/p>

氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。需氧菌及兼性

厭氧菌包括大腸桿菌、棒桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等；厭氧菌

包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厭

氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。性傳播疾病的病

原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體。

1.鏈球菌

革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產(chǎn)

生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，

淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對青霉素敏感。

2.葡萄球菌

革蘭陽性球菌，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器炎癥及傷口感染常見的病原

菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡

萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金

黃色葡萄球菌的致病力最強，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性

膿腫，對一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏試驗用藥較為理想。

常用有效藥物為苯嚶西林鈉、氯嚶西林鈉等。

3.大腸桿菌

革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機

體極度衰弱時可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素，常與其他致病菌混合

感染。大腸桿菌感染的膿液不臭，當(dāng)有混合感染時，產(chǎn)生稠厚膿液和糞

臭。氨莘西林、阿莫西林有效，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好作藥敏試驗，

選擇敏感藥物。

4.厭氧菌

厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球

菌等。這些細(xì)菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道及口腔粘膜。感染的特點:

容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。據(jù)文獻(xiàn)

報告70%-80%盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。在厭氧菌感染中。脆弱類

桿菌的致病力最強，常伴有嚴(yán)重感染形成膿腫。在有糞臭味的膿液中光

鏡下見到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細(xì)胞內(nèi)，提示為

脆弱類桿菌感染的可能。消化鏈球菌及消化球菌多見于產(chǎn)褥感染、感染

性流產(chǎn)、輸卵管炎，雖屬常見但不伴有嚴(yán)重的盆腔感染。在盆腔感染的

糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，對診斷有幫助。

5.淋病奈氏菌

革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的

柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患

者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月經(jīng)期或經(jīng)

后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38乙以上，常引起輸卵管積

膿，對治療反應(yīng)敏感。淋病奈氏菌對青霉素、二代或三代頭抱菌素、氨

基糖昔類藥物敏感。

6.衣原體

常見為沙眼衣原體，其特點與淋病奈氏菌一樣，只感染柱狀上皮及

移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下

腹痛，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛

粘連。

7?支原體

支原體是一類無細(xì)胞壁的原核細(xì)胞微生物，形態(tài)上呈多形性，是正

常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶眠眠原

體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

三、感染途徑

（-）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延

（二）沿生殖器粘膜上行蔓延

（三）經(jīng)血循環(huán)傳播

（四）直接蔓延

四、急性盆腔炎

（一）病因

1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染

2宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染

3.經(jīng)期衛(wèi)生不良

（上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球

菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。）

4.感染性傳播疾病

5.鄰近器官炎癥直接蔓延

6.慢性盆腔炎急性發(fā)作

7.宮內(nèi)節(jié)育器

(二)病理

1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎多見于流產(chǎn)、分娩后。

2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎主要

由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而有不同的病變特點。

(1)若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管

粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤，重者輸卵管上皮發(fā)

生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端

閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。

(2)卵巢很少單獨發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的

輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎

癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管

積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生在急

性附件炎初次發(fā)病之后，但往往是在慢性附件炎屢次急性發(fā)作的基礎(chǔ)上

形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破

人直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

3.急性盆腔結(jié)締組織炎。內(nèi)生殖器急性炎癥時，或陰道、宮頸有創(chuàng)

傷時，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及

中性粒細(xì)胞浸潤。以宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部增厚，質(zhì)地較軟，

邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外

膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。

4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時，往往蔓延到盆腔

腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔

臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿

腫；積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子

宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥

狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

5.敗血癥及膿毒血癥。當(dāng)病原體毒性強，數(shù)量多，患者抵抗力降低

時，常發(fā)生敗血癥。多見于嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染流產(chǎn)，近年也有報道

放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，若不及時控

制，往往很快出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。發(fā)生感染后，若身體其他部

位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒血癥存在，但需經(jīng)血培養(yǎng)

證實。

（三）臨床表現(xiàn)

1■.可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn).

①發(fā)病時下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲

不振。

②月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶

增多。

③若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

④若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前

方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿

痛等；包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

⑤若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。

2.根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異

①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征

及陰道膿性分泌物。

②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，

常伴有膿腫形成。

③若為厭氧菌感染，則容易有多次復(fù)發(fā)，膿腫形成。

④沙眼衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表

現(xiàn)為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規(guī)則出血。

3體征

①患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、

反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

②盆腔檢查：

a陰道可能充血，并有大量膿性分泌物。

b將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明

宮頸粘膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸

充血、水腫、舉痛明顯。宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛

明顯。

c若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；

d若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯。

e宮旁結(jié)締組織炎時，可捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮

舐韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；

f若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有

波動感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。

(四)診斷

1.根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化

驗，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時具備下列3項：

①下腹壓痛伴或不伴反跳痛；

②宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛；

③附件區(qū)壓痛。

3.下列標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性

(1)宮頸分泌物培養(yǎng)或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體

陽性；

(2)體溫超過38℃;

(3)血WBC總數(shù)升高;

(4)后穹隆穿刺抽出膿性液體；

(5)雙合診或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。

4.腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤

診率，

腹腔鏡檢查：能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)(PID)有：

①輸卵管表面明顯充血；

②輸卵管壁水腫；

③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。

5.在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探

杳或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果最準(zhǔn)確，

但臨床應(yīng)用有一定的局限性。

6.免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據(jù)病

史、臨床癥狀及體征特點做出病原體的初步判斷。

7.宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測對明

確病原體有幫助，涂片可作革蘭染色，若找到淋病奈氏菌可確診，除查

找淋病奈氏菌外，可以根據(jù)細(xì)菌形態(tài)及革蘭染色，為選用抗生素及時提

供線索；培養(yǎng)陽性率高，可明確病原體。

(五)鑒別診斷

1.急性闌尾炎

2.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。

(六)治療

1.門診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有條

件隨訪的，給予口服抗生素治療

2.住院治療：

(1)支持療法

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。

給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電

解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避

免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

(2)藥物治療

①兼顧需氧菌及厭氧菌。盆腔炎急性期經(jīng)積極治療，絕大多數(shù)能徹

底治愈。

②對附件膿腫的治療過去幾乎以手術(shù)治療為主，近年的臨床治療效

果表明，若治療及時，用藥得當(dāng)，75%附件膿腫能得到控制，直至包塊

完全消失而免于手術(shù)（尤其是膿腫直徑＜8cm者I

③抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗較為合理，但在化驗結(jié)果獲得之前，

需根據(jù)病史、臨床特點推測為何種病原體，并參考發(fā)病后用過何種抗生

素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體

的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在

抗生素的選擇上多采用聯(lián)合用藥。

（3）手術(shù)治療

1）下列情況為手術(shù)指征。

①藥物治療無效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48-72小時，體溫持

續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)。

②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控

制炎癥數(shù)日，腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除，以免日后再次

急性發(fā)作仍需手術(shù)。

③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹脹，檢查腹部

拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑為膿腫破裂，需立即剖腹探查。

2）手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病

變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全面考慮。

①原則以切除病灶為主。

②年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主;年齡大、

雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)。

③若為盆腔膿腫或盆腔結(jié)締組織膿腫（腹膜外膿腫）,可根據(jù)膿腫位

置經(jīng)陰道或下腹部切開排膿引流。

④若膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道切開排膿，同時注

入抗生素；

⑤若膿腫位置較高，且較表淺，例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出

盆腔者，于髓凹處可捫及包塊時，可在腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引

流排膿。

（4）中藥治療

1）主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。

2）例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等。

例題：

1.20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量

逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫呈雙向型曲線。本例最可能的疾病是

（答案：C）

A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內(nèi)膜結(jié)核D.卵

巢睪丸母細(xì)胞瘤E.垂體功能低下

生殖器官腫瘤

第一節(jié)子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤

之一O

病因?qū)W

子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：

一、長期持續(xù)的雌激素刺激：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、

又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。

(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及

多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的

雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生

增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可

致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。

(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的

危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是

否停藥，以及病人特點等有關(guān)。

二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高

危因素，為子宮內(nèi)膜癌綜合征。

?肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯

二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。

?糖尿?。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽Ｕ?，其患子宮內(nèi)膜癌的危險

比正常人增加2.8倍。

?高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

?不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。

三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機制可以分

為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預(yù)后良好,

多發(fā)生于年輕女性；后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。

病理改變

一、巨檢：病變多見于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多?？煞譃閺?/p>

漫型與局限型。

(-)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從

內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成

灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，

外觀則與彌漫型相同。

二、顯微鏡檢介紹5種類型：

腺癌：約占鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊

(1)80%o

亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。

根據(jù)分化程度癌組織分3級：I級(高分化腺癌)，n級(中分化腺

癌)，十級(低分化腺癌X

(2)腺角化癌(腺棘皮癌):鏡下特點是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好

的良性鱗狀上皮。

(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)

移。常見于年老的晚期患者。

(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背

排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細(xì)胞，表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入

腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

（5）腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。

轉(zhuǎn)移途徑：

1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及

陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、

直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)

移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時

與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同（宮旁、器內(nèi)、骼外、骼總淋巴結(jié)X子宮

后壁癌灶可沿宮舐韌帶擴散到直腸淋巴結(jié)。

3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

臨床分期

目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的

子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期。

臨床表現(xiàn)

一、癥狀極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科

檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

（-）子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的

主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。

（二）陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機會較宮頸癌少，故

在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭

的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。

（三）疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌

瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰舐部疼痛，并向下肢及足

部放射。

（四）其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織

器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎

臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

二、體征

（-）全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血

而發(fā)生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減

退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（二）婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常

者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。

（三）轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的

淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。

診斷：

除根據(jù)詳細(xì)病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病

理檢查。

一、病史子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不

規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經(jīng)后又

有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。

二、臨床表現(xiàn)

三、B超檢查

四、分段診刮

（-）除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方

可確診。

（二）分段刮宮診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分

段刮宮時，先刮宮項管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記

送病理檢查。

（三）其他輔助診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查（篩選檢查用\宮腔鏡檢查

（可直視宮腔取活體組織送病理檢查\B超檢查（了解內(nèi)膜厚度，有無

贅生物及肌層受累1

五、其他輔助檢查：

1.胞學(xué)檢查

2.宮腔鏡檢查：鏡檢時注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

鑒別診斷

子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾

病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：

一、絕經(jīng)后出血首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展,

絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。

二、功能失調(diào)性子宮出血更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血

較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)

行治療。

三、子宮內(nèi)膜不典型增生多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型

增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。

四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或

出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。

五、子宮頸管癌與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液

增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會

有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。

六、原發(fā)性輸卵管癌陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可

能找到癌細(xì)胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫

及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確

診。

七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血

性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴張宮癌組織,

只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別

時必須注意。

治療措施（書）

子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度，患

者周身情況等因素綜合考慮決定。主要有手術(shù)、放療、化療及其他藥物

等綜合治療。

一、手術(shù)治療手術(shù)可明確病灶范圍，正確進(jìn)行臨床分期，以正確

決定手術(shù)范圍。I期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；n

期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。川、iv期者，凡

有手術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激

素治療。否則，宜先行孕激素、放療或化療待有手術(shù)可能時再手術(shù)。術(shù)

后仍需輔以其他治療。

二、放射治療腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

三、放療加手術(shù)治療放療與手術(shù)合并治療，是歷年來爭論很多而

尚未完全解決的問題。術(shù)前加用放療的好處是:①可使腫瘤的體積縮小，

利于手術(shù)；②滅活癌細(xì)胞，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性；③減

少感染的機會。故能提高手術(shù)治愈率。對于癌已深浸肌層、細(xì)胞分化不

良者，術(shù)前腔內(nèi)放療，術(shù)后還應(yīng)加用體外照射。

四、孕激素治療多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于

腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。

五、抗雌激素藥物治療三苯氧胺(tamoxifen)為一種非甯體類

抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競爭雌激素受體

(ER),占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。

六、化療多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進(jìn)行癌組織PR、

ER測定者，當(dāng)受體陽性時首選孕激素治療；當(dāng)受體陰性時，則更多采用

化療。

隨訪

(1)治療后一定要定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)一般規(guī)定要3至6個月

進(jìn)行隨訪一次，術(shù)后3到5年可以6個月甚至1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容

主要包括婦科檢查，這個時候一定要做三合癥的檢查。

(2)陰道細(xì)胞學(xué)圖片查找癌細(xì)胞。

(3)胸片，查看有沒有原處的轉(zhuǎn)移

預(yù)防

早查早治，普查普治

病因仍不清楚。減少內(nèi)摸癌的發(fā)生預(yù)防措施是：普及防癌知識，定期

進(jìn)行防癌檢查；注意高危因素，重視高危患者；掌握使用雌激素的指征；

更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。

練習(xí)題：

1、子宮內(nèi)膜癌最多見的病理類型是（答案：B）

A.腺角化癌

B.腺癌

C.透明細(xì)胞癌

D.鱗腺癌

E.鱗癌

2、女，60歲。絕經(jīng)5年，反復(fù)陰道流血3次，量中等。平時白帶少許。

首先考慮的診斷是（答案：B）

A.輸卵管癌

B.子宮內(nèi)膜癌

C.子宮頸癌

D.子宮內(nèi)膜炎

E.老年性陰道炎

3、診斷子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法是（答案：D）

A.細(xì)胞學(xué)檢查

B.超檢查

C.子宮鏡檢查

D.分段診刮

4、女，62歲。絕經(jīng)11年，陰道反復(fù)流血4個月就診。查體：肥胖，

一般情況好,血壓婦科檢查：陰道少許血液，宮頸

150/105mmHgo

光滑，子宮正常大，雙附件正常

5、最可能的診斷是（答案：E）

A.子宮頸癌

B.老年性子宮內(nèi)膜炎

C.子宮內(nèi)膜息肉

D.老年性陰道炎

E.子宮內(nèi)膜癌

5、確診的最佳方法是（答案：E）

A.宮腔涂片細(xì)胞學(xué)檢查

B.宮頸管細(xì)胞學(xué)檢查

C.宮頸活檢

D.官腔鏡檢查

E.子宮分段診刮

6、按現(xiàn)行（FIGQ1988）的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)JIB期是（答案：

C）

A.侵犯肌層＞1/2

B.累及宮頸粘膜腺體

C.侵犯宮頸間質(zhì)

D.侵犯子宮漿膜層

E.盆腔淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移

7、子宮內(nèi)膜癌的確診方法應(yīng)是（答案：E）

A.細(xì)胞學(xué)圖片

B.磁共振成像

C.血清CA125測定

D.淋巴造影

E分段診刮

8、女性，65歲，未孕。絕經(jīng)6年，少量陰道流血2周，婦科檢查：宮

頸正常，子宮如妊娠6周大，稍軟，雙附件正常。本例確診方法是（答

案：D）

A.B超B.宮頸刮片

C.腹腔鏡D.分段診刮E.血清腫瘤標(biāo)志物檢查

9、子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法是（答案：A）

A.手術(shù)治療

B.手術(shù)、放射聯(lián)合治療

C.放射治療

D.激素治療

E.化學(xué)治療

第二節(jié)卵巢腫瘤

卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20~50歲最多見。卵

巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時70%

已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20~30%,是

目前威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。

一、分類

卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來

源的腫瘤；2.性索間質(zhì)腫瘤；3脂質(zhì)（類脂質(zhì)）腫瘤；4.生殖細(xì)胞腫瘤;

5.性腺母細(xì)胞瘤；6.非卵巢特異性軟組織腫瘤；7.未分類腫瘤；8.繼發(fā)性

（轉(zhuǎn)移性）腫瘤；9.瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

（-）上皮性腫瘤（體腔上皮來源的腫瘤）最常見，占卵巢腫瘤

的50~70%，其中以漿液性腫瘤最多見,其次為粘液性腫瘤。來源于卵

巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來源于原始的體腔上皮，具有分化為各

種苗勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸黏

膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。以

其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點，它們各有良性、交界性（低度潛在惡性瘤）及

惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90%o

（二）生殖細(xì)胞腫瘤來源于胚胎時期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約

20%,在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）（占

生殖細(xì)胞腫瘤的85%-97%，可發(fā)生于任^可年齡。），惡性有內(nèi)胚竇瘤（產(chǎn)

生AFP\未成熟畸胎瘤（惡性）及無性細(xì)胞瘤（對放療特別敏感）等。

好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)病率占60%-90%o

（三）（特異性）性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的6%,腫瘤常具有內(nèi)

分泌功能。主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤（能分泌雌激素）及纖維

瘤（偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征1

（四）繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤約占5-10%,最常見為來自胃腸

道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，又稱庫肯勃氏瘤。

二、良性卵巢腫瘤

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%,多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清

楚，可活動。

(-)常見類型：

L漿液性囊腺瘤

約占卵巢良性腫瘤的25%,常見于30~40歲患者。以單側(cè)為多。

外觀呈灰白色，表面光滑，多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮

透明的液體；有部分病例可見內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團(tuán)或彌漫散狀，

稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至

侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15~25%最常見于30~50歲。

多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含耦粉樣粘液，

偶見囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)

胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。

3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10~

20%，占畸胎瘤的97%。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，

直徑多小于10cm,單側(cè)居多，約25%為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形,

呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂及毛發(fā)，

亦可見牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見甲狀腺組織。

(二)并發(fā)癥

1.蒂扭轉(zhuǎn)較常見，為婦科急腹癥之一。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、

活動度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如畸胎瘤)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆

漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流

受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血。可因動脈阻塞致腫

瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重

時可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫

塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)

回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破

裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流

入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時

有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診

后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

3.感染較少見，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。

4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫

瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，

固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時處理。

三、惡性卵巢腫瘤

惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25%。

(-)常見類型

1.漿液性囊腺癌是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的

40~60%,其中50~60%為雙側(cè)。發(fā)病年齡在40~60歲。5年生存

率約為25?35%。

2.粘液性囊腺癌發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)

狀。囊實性，囊內(nèi)為粘液亦可見乳頭狀突起，5年生存率為40~50%。

3.子宮內(nèi)膜樣癌（腺癌）少見，約占卵巢惡性腫瘤的20%左右,

組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。年生存率約為

540~50%o

（二）臨床分期（見書本）

（三）轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點是：外觀局限的腫瘤，

卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)

移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨

近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。

（四）組織學(xué)分級WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞

分化程度分3級：①分化1級，為高度分化；②分化2級，為中度分化；

③分化3級，為低度分化。組織學(xué)分級對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重

要，低度分化預(yù)后最差。

四、臨床表現(xiàn)

1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法

捫及，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹

部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸

及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。

若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸

等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。

2.卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)

現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定

于：①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類型；

③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛

或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生

相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)

征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙

側(cè)，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹

股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

五、診斷

卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點及局部體征

可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出鑒別，診斷困難時應(yīng)行

如下輔助檢查。

1.細(xì)胞學(xué)檢查陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，

陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對工期患者進(jìn)

一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

2.B型超聲檢查能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫

塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，?/p>

性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢

查的臨床診斷符合率＞90%，但直徑＜lcm的實性腫瘤不易測出。通過彩

色多普勒超聲掃描，能測定卵巢及其新生組織血流變化，有助于診斷。

3.放射學(xué)診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊

壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆

腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋼檢查、鋼劑灌腸空氣對比造影或乳房軟

組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。

CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。

惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗

阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.腹腔鏡檢查直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進(jìn)行觀察,

又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢

查用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。

腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

5.腫瘤標(biāo)志物

(I)CAI25:80%的卵巢上皮性癌患者CAI25水平高于正常值；90%

以上患者CAI25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺

癌更具特異性。

(2)AFP:對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合

性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

(3)HCG:對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

(4)性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿

液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素。

六、鑒別診斷

L卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

(1)卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑

<5cm,壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存

在或長大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

(2)輸卵管卵巢囊腫：為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急

性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活

動受限。

(3)子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質(zhì)性腫瘤或囊

腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等

癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效

的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

(4)妊娠子宮：妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三

合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠

婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。

(5)腹水：大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟

病史，平臥時腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移

動性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動，

液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩

診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超

聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。

3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

(1)子宮內(nèi)膜異位癥：異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)

節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不

規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡

檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。

(2)盆腔結(jié)締組織炎：有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹

痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療

癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應(yīng)

考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

(3)結(jié)核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多

發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、

盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)

則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、

X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。

(4)生殖道以外的腫瘤：需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等

鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典

型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋼劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及

雙側(cè)性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若

患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)

病例無原發(fā)性腫瘤病史。

【預(yù)防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采

取下述措施，會有所裨益。

1.高危因素的預(yù)防大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的

飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。

2.開展普查普治30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好

每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAI25及

AFP檢測等則更好。

3.早期發(fā)現(xiàn)及處理卵巢實性腫瘤或囊腫直徑＞5cm者，應(yīng)及時手術(shù)

切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫

大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)及早行腹

腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定

期作婦科檢查。

七、治療

（-）良性腫瘤的治療：

1良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5~6cm

者，可觀察3~6個月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實

性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

2.對兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除

術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分

卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多

行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并

維持女性正常生理功能。

3.切除的腫瘤應(yīng)立即剖開探查，必要時作冰凍切片檢查。

4.單側(cè)腫瘤切除后，必要時對側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

（二）惡性腫瘤的治療：（書）

1.手術(shù)治療是最主要的治療方法，手術(shù)時應(yīng)先探查腹腔，明確病

變范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.化療卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷

化劑，其它類藥物亦有一定作用。

3.放療無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。

【預(yù)后】預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方

式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報道I期癌局

限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90%o若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌

細(xì)胞降至68%。低度惡性^瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好

者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶

直徑＜2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕

患者。

【隨訪與監(jiān)測】卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測。

1■.隨訪時間術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；

術(shù)后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。

2.監(jiān)測內(nèi)容臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必

要時作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測定，如CAI25、AFP、HCG等。

對可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。

第三節(jié)子宮頸癌

宮頸癌（cervi癌I癌ncer）是最常見的婦科惡性腫瘤。患者年齡

分布呈雙峰狀,35-39歲和60~64歲，平均年齡為52.2歲。子宮頸

癌是威脅婦女身心健康的僅次于乳腺癌的第二位癌癥，我國宮頸癌發(fā)病

率居世界第二位，內(nèi)蒙、山西、陜西、湖北、湖南、江西等是宮頸癌高

發(fā)地區(qū)。全世界每年因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)為30萬，確診和發(fā)現(xiàn)早期癥

狀各45萬。因此，普及防癌知識及防癌普查是非常重要的，世界衛(wèi)生

組織指出，如果發(fā)展中國家每隔5年對婦女至少進(jìn)行一次普查，宮頸癌

的總體死亡率可降低60%,此外加強有關(guān)避免或減少患病危險因素的教

育，以引起婦女潛在的癥狀的關(guān)注，有利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)與治療。

一、細(xì)胞學(xué)分類的方法與比較

（-）巴氏分級

1943年巴巴尼古拉首先提出了子宮頸陰道涂片的巴氏染色及分級

法。

巴氏I級為正常細(xì)胞

巴氏］I級為不典型細(xì)胞，但無瘤樣改變

巴氏川級為可疑惡性細(xì)胞

巴氏IV級為高度可疑惡性細(xì)胞

巴氏V級為肯定惡性細(xì)胞

（二）WHO分類法

1973年Richart提出，以宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）為診斷名稱來描

述浸潤性癌以外的所有宮頸上皮細(xì)胞異常及結(jié)構(gòu)不良。

WHO分類法為：

①正常細(xì)胞涂片；

②不典型細(xì)胞：鱗狀上皮良性增生或炎癥所致；

③QNI級（CINI）:病理學(xué)的輕度不典型增生：異型細(xì)胞局限在上

皮層的下

1/3O

?CINII級（CINII）:病理學(xué)中中度不典型增生，異型細(xì)胞局限在上

皮層的下

l/3-2/3o

⑤QNIII（CINIII）:病理學(xué)的重度不典型增生及原位癌，異型細(xì)胞

幾乎累及或全部累及上皮層。

⑥浸潤性鱗癌及腺癌。

細(xì)胞學(xué)檢查只是一個篩查的方法，而不是最后的診斷。

（三）TBS分類法

為克服以往分類的缺陷，1988年美國國際癌癥協(xié)會在馬利蘭的

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