肺動脈高壓和右心衰竭專家講座

肺動脈高壓與右心衰竭徐希罕荊志成肺循環(huán)科同濟大學(xué)從屬上海市肺科醫(yī)院肺動脈高壓和右心衰竭第1頁前言肺動脈高壓是一類肺血管疾病，主要影響右心功效肺動脈高壓癥狀、體征及死亡原因均與右心功效衰竭相關(guān)分析右室形態(tài)和功效能夠預(yù)測肺動脈高壓患者預(yù)后即使肺血管病變沒有得到良好控制，但改進右心功效也可使患者獲益肺動脈高壓和右心衰竭第2頁肺動脈高壓定義及診療標(biāo)準(zhǔn)肺動脈高壓是由各種病因引發(fā)小肺動脈受累而使肺循環(huán)阻力進行性增加，最終造成右心衰竭一類病理生理綜合征。診療標(biāo)準(zhǔn)是：在海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導(dǎo)管檢驗肺動脈平均壓>25mmHg，或運動時肺動脈平均壓>30mmHg，同時肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）<15mmHg，肺血管阻力>3WOOD單位。肺動脈高壓和右心衰竭第3頁

1.肺動脈高壓

?特發(fā)性肺動脈高壓

?家族性肺動脈高壓?相關(guān)原因所致 –結(jié)締組織病 –HIV感染 –門靜脈高壓 –食欲抑制劑 –先天性心臟病?PPHN?PVOD、PCH

3.與肺疾病或缺氧相關(guān)肺高壓

?COPD?肺間質(zhì)疾病?睡眠呼吸障礙?肺泡-毛細血管發(fā)育不良2.主要累及左心肺高壓

4.慢性血栓和/或栓塞性肺高壓

?血栓栓塞近端肺動脈?血栓栓塞遠端肺動脈?非血栓性肺栓塞5.混合性肺高壓肺高壓診療分類

(第三次WHOPAH工作組會議，威尼斯)肺動脈高壓和右心衰竭第4頁肺動脈高壓生理學(xué)即使嚴(yán)重肺血管病變幾乎不影響肺泡交換功效肺通氣/血流比值基本正常動脈氧飽和度下降原因與混合靜脈血氧飽和度下降及心排血量下降相關(guān)部分患者出現(xiàn)低氧血癥與繼發(fā)性卵圓孔開放造成血液右向左分流相關(guān)盡管肺血管閉塞，但肺生理死腔容積正常因為過分通氣造成二氧化碳分壓下降肺動脈高壓患者往往存在運動耐量下降和心排量降低Robert,EHJ,肺動脈高壓和右心衰竭第5頁正常右室功效特點正常右室搏血量與左室相等右室壁較左室薄且順應(yīng)性高右室腔幾何形狀復(fù)雜右室射血主要由長軸縮短而不是短軸縮短完成右室游離壁主要由右冠狀動脈供血，供血不受收縮期和舒張期影響肺動脈高壓和右心衰竭第6頁右室功效不全特點幾何形狀：右室變成球形，左室變?yōu)樾略滦危议g隔左移，右室肥厚超聲心動圖：右室舒張末期容積增加心臟MRI：右房和右室擴大，右室肌小梁增粗右室擴張、肥厚及右室?guī)缀涡螤罡淖儾灰欢ㄍ瑫r存在，但IPAH患者中均存在左室功效下降肺動脈高壓和右心衰竭第7頁正常右室與IPAH右室比較肺動脈高壓和右心衰竭第8頁細胞和分子生物學(xué)右室能量代謝評價：核磁光譜學(xué)檢驗是評價心肌能量供給與消耗可靠無創(chuàng)伎倆，經(jīng)過監(jiān)測高能磷酸化合物水平評價右室功效，還可經(jīng)過評價右室能量貯備判斷治療效果Regula,JACC,肺動脈高壓和右心衰竭第9頁右室重構(gòu)連續(xù)肺動脈高壓可造成右室擴張和肥厚，室間隔擺動，室間隔向左室移動，右室形狀靠近球形，左室受壓縮小等表現(xiàn)右室肥厚與心肌細胞肥厚與凋亡改變、心肌纖維和收縮蛋白改變、鈣穩(wěn)態(tài)失衡、基因表示異常和細胞外基質(zhì)重構(gòu)等原因相關(guān)肺動脈高壓和右心衰竭第10頁心肌細胞肥厚與凋亡機制張力、去甲腎上腺素、ET、血管擔(dān)心素、炎癥因子如白介素-Ib刺激造成蛋白合成增加室壁張力增加早期即可造成心肌纖維基因和蛋白改變：14號染色體串聯(lián)區(qū)編碼α-MyHC(快肌纖維)和β-MyHC(慢肌纖維)基因，正常心肌只有5-10%α-MyHC異構(gòu)體，心衰時含量下降；心衰時肌鈣蛋白濃度升高心肌細胞凋亡增加與TGF-β通路和SMAD通路相關(guān)，線粒體是誘導(dǎo)凋亡中心，Bcl基因可經(jīng)過影響線粒體功效抑制凋亡肺動脈高壓和右心衰竭第11頁腎上腺素系統(tǒng)參加心室重構(gòu)IPAH和艾林曼格綜合征患者存在自分泌功效紊亂，血漿中腎上腺素水平升高二項研究證實交感神經(jīng)張力增加，心率變異性及其晝夜節(jié)律均減弱或消失Folino,Lung,肺動脈高壓和右心衰竭第12頁血管擔(dān)心素參加右室重構(gòu)右心功效衰竭造成ACE活性上調(diào)，angiotensin1-7形成增多IPAH患者右室ACE結(jié)合位點增多血管擔(dān)心素II可刺激angiotensin-III型受體上調(diào)MAPK通路，促進心肌重構(gòu)血管擔(dān)心素II還可促進膠原合成ACE基因型與肺動脈高壓關(guān)系尚不明確Hein,Circultaion,肺動脈高壓和右心衰竭第13頁BNP參加右室重構(gòu)BNP在肺動脈高壓發(fā)病機制中作用尚不明確BNP是右心功效衰竭生化標(biāo)識物，水平升高提醒預(yù)后不良，治療后水平下降提醒預(yù)后很好壓力和容量負荷可刺激BNP分泌增加，造成室壁張力增加BNP可造成心律失常，而且與體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、ET-1和血管擔(dān)心素II產(chǎn)生協(xié)同作用，促進肺血管和右室重構(gòu)Nagaya,JACC,1998肺動脈高壓和右心衰竭第14頁ET-1參加右室重構(gòu)ET-1可促進心肌細胞收縮和有絲分裂，造成心肌細胞肥厚試驗研究發(fā)覺肺動脈高壓大鼠模型ET水平顯著升高，選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑可延長生存時間，降低肺動脈壓力，鈣轉(zhuǎn)運恢復(fù)，降低室壁張力，逆轉(zhuǎn)右室肥厚肺動脈高壓和右心衰竭第15頁細胞外基質(zhì)參加右室重構(gòu)心室肌肉組織中膠原沉積和特異性基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表示增多RAS系統(tǒng)、生物活性肽和細胞因子如TNF-α等可誘導(dǎo)MMP表示上調(diào)MMP有望成為右心功效衰竭新治療靶點Woodiwiss,Circulation,肺動脈高壓和右心衰竭第16頁肺移植后右心重構(gòu)顯著改進肺移植是對充分內(nèi)科治療無反應(yīng)肺動脈高壓患者唯一治療伎倆MayoClinic一項研究表明，單肺移植三個月后右室容積降低15%另外一項研究表明，雙肺移植后IPAH患者右室大小功效完全恢復(fù)正常Rensing,JHLT,1997肺動脈高壓和右心衰竭第17頁右心功效評價非常困難右室后負荷與肺血管阻力、肺血管彈性和血流搏動方式相互作用相關(guān)右室后負荷計算方法：肺動脈輸入阻抗(PVZ)=搏動PAP/搏動CO，但計算非常繁瑣，絕大多數(shù)導(dǎo)管室沒有采取右室后負荷可經(jīng)過分析PAP和血流波形計算右室功效能夠經(jīng)過壓力-容量圖取得肺動脈高壓和右心衰竭第18頁右室功效評價主要性需要評價患者：左心衰竭、心肌梗死、先天性心臟病、肺動脈高壓價值：預(yù)后預(yù)測、判斷患者生活質(zhì)量和療效評價伎倆要求：輕易操作、重復(fù)性好、信息準(zhǔn)確肺動脈高壓和右心衰竭第19頁與右室功效相關(guān)參數(shù)血流動力學(xué)右房壓右室舒張末壓心指數(shù)肺動脈壓力混和靜脈血氧飽和度運動耐量6分鐘步行距離心肺運動試驗血清標(biāo)識物超聲心動圖三尖瓣反流速度心包積液右室射血時間Tei指數(shù)右房大小右室大小超聲估測心排血量心臟MRI射血分?jǐn)?shù)右室容積肺動脈高壓和右心衰竭第20頁肺動脈壓不是評價右室功效理想指標(biāo)盡管肺動脈壓力升高可直接和間接影響右室功效，但不是評價右室功效理想指標(biāo)艾森曼格患者肺動脈壓力較高，但預(yù)后相對IPAH好，硬皮病和鐮刀細胞病患者肺動脈壓力較低，但預(yù)后較差肺動脈壓力與運動耐量和預(yù)后不匹配肺動脈高壓和右心衰竭第21頁與肺動脈高壓預(yù)后相關(guān)參數(shù)右房壓混和靜脈血氧飽和度心指數(shù)6分鐘步行距離最大氧耗量心包積液BNP或NT-proBNP肺動脈高壓和右心衰竭第22頁右心功效不全評價方法超聲心動圖無創(chuàng)、方便、應(yīng)用最廣右心導(dǎo)管有創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測12無創(chuàng)、研究熱點心臟MRI34心臟MRI血清標(biāo)識物簡單、研究熱點5心臟MRI運動耐量無創(chuàng)、簡單、應(yīng)用廣泛肺動脈高壓和右心衰竭第23頁超聲心動圖心包積液舒張期室間隔偏移程度Tei指數(shù)肺動脈高壓和右心衰竭第24頁右心導(dǎo)管評價PAH右心功效檢驗項目心排血量肺毛壓右房壓右室舒張末壓動脈血氣肺動脈血氣肺動脈壓力壓力血氣指標(biāo)體靜脈血氣肺循環(huán)和體循環(huán)阻力肺動脈高壓和右心衰竭第25頁PAH右心功效不全發(fā)展過程時間PAPPVRCO無癥狀期/代償期有癥狀期/失代償期癥狀閾值右心功效不全惡化期/失代償期肺動脈高壓和右心衰竭第26頁依據(jù)mPAP/RVEF分組生存率比較組1.mPAP正常/RVEF正常組2.mPAP正常/RVEF下降組3.mPAP升高/RVEF正常組4.mPAP升高/RVEF下降肺動脈高壓和右心衰竭第27頁一例IPAH患者CMR肺動脈高壓和右心衰竭第28頁CMR短軸SSFP序列電影測量心搏量肺動脈高壓和右心衰竭第29頁室間隔偏移定量方法在室間隔上任意取三點，相鄰兩點作直線連接，分別作兩條直線垂直平分線。兩條垂直平分線交點定為圓心，室間隔上三點到交點距離作為半徑，半徑倒數(shù)即為室間隔曲率。以右向左突出為正值。肺動脈高壓和右心衰竭第30頁血清標(biāo)識物：BNP和NT-proBNP右室壓力或容量負荷增加由心肌自分泌釋放入血能夠反應(yīng)病情嚴(yán)重程度、療效和預(yù)計預(yù)后對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)檢測BNP和NT-proBNP，治療過程中盡可能維持正?；蚩拷７秶诜蝿用}高壓篩查和診療中起主要作用Nagaya報道BNP>150pg/ml患者預(yù)后較差Fijalkowska報道NT-proBNP>1400pg/mlPAH患者預(yù)后較差Nagaya,Circulation,；Fijalkowska,Chest,肺動脈高壓和右心衰竭第31頁血清標(biāo)識物：尿酸尿酸：是嘌呤代謝終產(chǎn)物，組織缺氧ATP消耗增加，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多尿酸與平均右房壓相關(guān)性很好(r=0.64)尿酸是IPAH患者良好預(yù)后標(biāo)識物肺動脈高壓和右心衰竭第32頁血清標(biāo)識物：肌鈣蛋白肌鈣蛋白是心肌損傷特異性標(biāo)識物，是評價右心功效新血清標(biāo)識物肌鈣蛋白是PAH和CTEPH獨立預(yù)后標(biāo)識物主要價值是發(fā)覺需要優(yōu)化治療高危PAH患者肺動脈高壓和右心衰竭第33頁cTnT是PAH患者獨立預(yù)后預(yù)測原因肺動脈高壓和右心衰竭第34頁6分鐘步行距離是病情危險原因MiyamotoS,NagayaN,etal.AmJRespirCritCareMed;161:487–492肺動脈高壓和右心衰竭第35頁6分鐘步行距離是死亡預(yù)測原因肺動脈高壓和右心衰竭第36頁肺動脈高壓1心包疾病2左室或右室心肌炎、心肌病3右心功效不全病因4右室缺血或梗死4肺栓塞5瓣膜性心臟病、先天性心臟病等66肺動脈高壓和右心衰竭第37頁右室功效不全臨床特點口唇紫紺頸靜脈怒張下肢水腫胸腔積液、腹腔積液、心包積液基礎(chǔ)疾病……主要表現(xiàn):肺動脈血流降低和體循環(huán)淤血肺動脈高壓和右心衰竭第38頁Ⅰ級：體力活動不受限制

日?；顒硬粫l(fā)呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥Ⅱ級：體力活動輕度受限

休息時沒有癥狀，日?；顒幽芤l(fā)呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥Ⅲ級：體力活動顯著受限

休息時沒有癥狀，低于日常活動量能引發(fā)呼吸困難、疲乏、胸痛

或暈厥Ⅳ級：不能進行任何體力活動

有右心衰體征，休息時有呼吸困難和/或疲乏，輕微活動即可引發(fā)

顯著上述癥狀WHO右心功效分級

(1998年WHO第二次PAH教授工作組會議，Evian)肺動脈高壓和右心衰竭第39頁右心功效不全與衰竭右心功效不全是指右室舒張末容積增加，心搏量對應(yīng)增加右心功效衰竭是指右室舒張末容積增加，心搏量不能對應(yīng)增加壓力、容量和心肌收縮力是決定右心功效主要原因，也是治療中心步驟肺動脈高壓和右心衰竭第40頁右心功效不全治療利尿劑正性肌力藥品血管活性藥抗細胞增殖抗血栓形成右能心不功全基礎(chǔ)治療介入治療及外科手術(shù)肺動脈高壓和右心衰竭第41頁基礎(chǔ)治療去除心衰誘因適當(dāng)休息保持體力控制液體入量，適當(dāng)限制鈉鹽攝入注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂肺動脈高壓和右心衰竭第42頁吸氧低氧可造成肺血管收縮吸氧對全部合并低氧血癥患者都有效不論何時，全部PAH患者均應(yīng)保持SaO2>90%Continuousornocturnaloxygentherapyinhypoxemicchronicobstructivelungdisease:aclinicaltrial.NocturnalOxygenTherapyTrialGroup.

SO-AnnInternMed1980Sep;93(3):391-8.

肺動脈高壓和右心衰竭第43頁降低前負荷：藥品治療利尿劑：壓力超負荷可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，應(yīng)用利尿劑可有效減輕液體超負荷，但可降低血壓影響冠狀動脈和腎臟灌注預(yù)防心律失常：對房性心律失常如房撲應(yīng)選擇可達龍或射頻消融治療治療左右心室收縮不一樣時性：PAH患者右心室提前收縮可造成室間隔向左室擺動，影響左室充盈，同時化治療是終末期右心衰竭新靶點Irene,EHJ,肺動脈高壓和右心衰竭第44頁降低前負荷：心內(nèi)畸形糾正對存在左向右分流先心病右心衰竭患者，應(yīng)認真評價介入封堵或手術(shù)糾治可能性：肺動脈平均壓為體循環(huán)平均血壓2/3以下，肺血管阻力為體循環(huán)阻力2/3以下；如PVR<5Wood單位且Qp/Qs>1.5可考慮完全封堵對肺動脈瓣狹窄患者選擇球囊擴張治療肺動脈高壓和右心衰竭第45頁降低前負荷：房間隔造瘺適應(yīng)證：SaO2>90%；Hct>35%；左室EF>45%；即使最大劑量利尿劑治療仍合并嚴(yán)重右心功效衰竭；左室充盈壓下降產(chǎn)生體循環(huán)低血壓癥狀如暈厥禁忌證：mRAP>20mmHg；PVRI>55units/m2；預(yù)計1年生存率<40%；高齡及腎功效衰竭并發(fā)癥：造瘺可產(chǎn)生右向左分流；部分患者會發(fā)生暈厥甚至嚴(yán)重右心衰竭；手術(shù)死亡率為15-20%Atrialseptostomyinthetreatmentofseverepulmonaryarterialhypertension.ReichenbergerF;Pepke-ZabaJ;McNeilK;ParameshwarJ;ShapiroLMThoraxSep;58(9):797-800Usefulnessofatrialseptostomyasatreatmentforprimarypulmonaryhypertensionandguidelinesforitsapplication.RichS;DodinE;McLaughlinVVAmJCardiol1997Aug1;80(3):369-71肺動脈高壓和右心衰竭第46頁降低后負荷：急性右心功效不全急性右心功效不全：急性肺栓塞引發(fā)溶栓治療可降低急性肺栓塞死亡率和縮短住院時間介入治療外科取栓治療肺動脈高壓和右心衰竭第47頁降低后負荷：慢性右心功效不全治療基礎(chǔ)疾?。郝匝ㄋㄈ苑胃邏悍蝿用}內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療肺移植：5年生存率為48-58%肺動脈高壓和右心衰竭第48頁CTEPH介入治療肺動脈高壓和右心衰竭第49頁CTEPH介入治療肺動脈高壓和右心衰竭第50頁增強心肌收縮性肺動脈高壓造成右室功效不全或衰竭主要是因為長久右室壓力超負荷引發(fā)特異性藥品能夠減輕肺動脈閉塞，降低肺血管阻力和壓力前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、CCB等靶向藥品聯(lián)合治療、房間隔造瘺或肺移植肺動脈高壓和右心衰竭第51頁地高辛地高辛對右室功效不全有益，常規(guī)應(yīng)用仍存在爭議對COPD引發(fā)肺高壓，地高辛僅對合并左心功效衰竭患者有益*Effectofdigoxinonrightventricularfunctioninseverechronicairflowobstruction.Acontrolledclinicaltrial.

MathurPN;PowlesP;PugsleySO;McEwanMP;CampbellEJAnnInternMed1981Sep;95(3):283-8肺動脈高壓和右心衰竭第52頁理想血管擴張劑特點選擇性擴張肺血管不引發(fā)通氣/血流失調(diào)不影響體循環(huán)血壓肺動脈高壓和右心衰竭第53頁血管擴張劑：改進預(yù)后PDE-5抑制劑右室功效不全內(nèi)皮素受體拮抗劑PGI2鉀通道開放劑sGC激動劑肺動脈高壓和右心衰竭第54頁異丙腎上腺素、多巴酚丁胺和多巴胺異丙腎上腺素：有較強肺血管擴張、正性肌力及增加混和靜脈血氧飽和度作用，能夠抵消其對氣體交換不利影響多巴胺丁胺：降低心律失常發(fā)生，增加心率，降低右室容量負荷多巴胺：小劑量多巴胺對改進右心功效有益肺動脈高壓和右心衰竭第55頁肼苯噠嗪文件報道每次12.5-50mg，每日4-6次可促進去甲腎上腺素釋放增加心排量，不影響肺通氣/血流，增加SvO2肺動脈高壓和右心衰竭第56頁不適合治療右心衰竭血管擴張劑硝酸酯類藥品、ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑不適合應(yīng)用于右心功效不全治療：降低體循環(huán)血壓CCB、β受體阻滯劑有負性肌力作用肺動脈高壓和右心衰竭第57頁肺移植假如經(jīng)正規(guī)優(yōu)化內(nèi)科治療，患者WHO心功效不能改進到II級，應(yīng)考慮肺移植經(jīng)依前列醇治療5年依然存活患者應(yīng)考慮肺移植肺移植手術(shù)死亡率為16-29%,1年生存率約為70-75%,2年生存