腦出血專題知識

腦出血(CerebralHaemorrahge)一.概念:非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血二.病因病機(jī)病理1.高血壓.粥樣硬化或動脈本身損害90%2.內(nèi).外(抗凝劑)原因致凝血機(jī)制異常.3.先天性或取得性A瘤或血管畸形(AVM).4.解剖原因腦出血專題知識第1頁

BP↑

上述任一原因————血管破裂出血

后遺囊腔

破壞━局灶癥狀

膠質(zhì)疤

出血

占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝

水腫┛腦出血

病理生理腦出血專題知識第2頁好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80%分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型其它:腦葉10%.腦橋8-10%.小腦半球10%腦出血專題知識第3頁三.臨床表現(xiàn)1.55-65歲好發(fā)2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時(shí)達(dá)高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不一樣表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等腦出血專題知識第4頁主要出血綜合征內(nèi)囊區(qū)出血腦葉出血橋腦出血小腦出血腦室出血腦出血專題知識第5頁內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)型(重型)意識障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→枕骨大孔疝腦出血專題知識第6頁腦葉出血:⑵腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征⑶橋腦……:輕:病測面.展癱.凝視病側(cè)重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱呼吸改變→嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡腦出血專題知識第7頁橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變→嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡腦出血專題知識第8頁小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦出血專題知識第9頁腦室出血原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不一樣程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直,生命征不穩(wěn)汗多等腦出血專題知識第10頁四.輔助檢驗(yàn)1.腰穿CSF檢驗(yàn):壓力↑血性.選擇性檢驗(yàn),2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因相關(guān)檢驗(yàn)5.EEG.肝腎功等有利于對應(yīng)臟器功效判斷腦出血專題知識第11頁腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血腦出血專題知識第12頁高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型腦出血專題知識第13頁五.診療及判別診療診療①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等④CSF\CT檢驗(yàn)結(jié)果腦出血專題知識第14頁2.判別診療⑴與其它意識障礙病因判別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥品中毒等⑵其它顱腦疾?、倌X腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病;SAH判別:見表P161表腦出血專題知識第15頁六.治療精心護(hù)理調(diào)控血壓脫水降壓對癥治療加強(qiáng)支持幫助病人渡過難關(guān)腦出血專題知識第16頁1.普通辦法⑴平靜.就地?fù)尵娶坪粑?吸痰通暢(必要時(shí)氣管切開)吸氧⑶支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼⑷檢測R.P.BP.瞳孔.血?dú)?心電⑸防治并發(fā)癥呼吸泌尿道感染,消化道出血腦出血專題知識第17頁2.降血壓:穩(wěn)21.3Kpa(160mmHg)

3.降顱壓:√⑴高滲脫水劑:注意心腎功效20%甘露醇125-250mm,q6-8h靜滴20%甘油200mm靜滴⑵皮質(zhì)激素:地塞米松10mm靜注⑶利尿劑:速尿20-40mm靜注⑷外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿刺術(shù),血腫去除術(shù),腦室引流術(shù)4.恢復(fù)期理療.針灸.康復(fù)訓(xùn)練腦出血專題知識第18頁預(yù)防:有效控制高血壓及其它高危因素腦出血專題知識第19頁蛛網(wǎng)膜下腔出血一.概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引發(fā)一組臨床綜合征。原發(fā)性SAH:腦表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過腦組質(zhì)入SA腦出血專題知識第20頁二.病因.機(jī)理.病理1.顱內(nèi)動脈瘤破裂

占90%以上Willis環(huán)分叉2.腦血管畸形大腦前.中A皮質(zhì)支供血區(qū)3.高血壓腦A硬化顱底A主干4.其它血管病和血液病腦出血專題知識第21頁基底動脈巨大動脈瘤腦出血專題知識第22頁蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理蛛網(wǎng)膜下腔積血顱內(nèi)高壓腦受壓水腫腦膜炎性反應(yīng)腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦積水與脊膜炎腦出血專題知識第23頁三.臨床表現(xiàn)1.任何年紀(jì),前驅(qū)癥狀:頭痛,顱神經(jīng)麻痹2.活動激動后急性起病,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)3.猛烈頭痛.嘔吐.嚴(yán)重者意識障礙-腦疝4.腦膜刺激征+5.NS定位體征無或少(與腦出血主要不一樣)6.眼底檢驗(yàn):有出血及水腫腦出血專題知識第24頁四.輔助檢驗(yàn)1.腰穿CSF檢驗(yàn):壓力↑血性.選擇性檢驗(yàn),2.CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因相關(guān)檢驗(yàn)?zāi)X出血專題知識第25頁蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血專題知識第26頁腦血管造影腦出血專題知識第27頁腦出血專題知識第28頁五.診療①臨床表現(xiàn)+血性CSF+CT/MR結(jié)果②區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性判別:腦膜炎、腦室出血腦出血專題知識第29頁六.治療阻止出血降低顱壓;預(yù)防再發(fā)和血管痙攣;盡快造影并去除病因腦出血專題知識第30頁治療方法1.普通治療.降顱壓.血壓等同腦出血2.BP監(jiān)控更為嚴(yán)密3.止血劑:抗纖溶藥PAMBA(1g/次q6-8h靜滴)或EACA(48g/d靜滴7-10天后24g/d)4.血管造影與手術(shù):應(yīng)為首選治療,盡早!5.預(yù)防血管痙攣:鈣離子拮抗劑尼膜地平等腦出血專題知識第31頁CVD總結(jié)缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血起病方式顱高壓意識障礙局灶體征腦膜刺激征腦脊液CT檢驗(yàn)?zāi)X出血專題知識第32頁

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

自學(xué)內(nèi)容第五節(jié)腦出血專題知識第33頁腦血管病新進(jìn)展1.1 流行病學(xué):高發(fā)病率第3位北京2位、死亡1/5；西方↓1.2

治療標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化情況：標(biāo)準(zhǔn)化治療指南：WHO《1989：腦血管病診療預(yù)防和治療提議》94-96北美《腦血管病治療指南》97年歐洲急性期治療標(biāo)準(zhǔn)化與WHO正在擬訂治療指南96年第四屆CVD會議診療治療提議---當(dāng)務(wù)之急1998-1999腦出血專題知識第34頁1.3 缺血性腦血管病研究1.3.1缺血過程與臨床表現(xiàn)1.3.2腦缺血損傷機(jī)制缺血性N損傷H+↑ATP↓K+Na+Cl+EAAs↑脂質(zhì)酶↑PGE2↑NO繼發(fā)性N損傷缺血半暗區(qū)急性期后調(diào)亡apotosis再灌注N損傷IL-1,TNFa、自由基、鈣超載與EAAs、NO，PAF腦出血專題知識第35頁1.3.3缺血腦保護(hù)有效三個(gè)方面：鈣拮抗劑、自由基去除、抗EAA--MK801、鎂。1.3.4治療時(shí)間窗第一時(shí)間窗：6小時(shí)第二時(shí)間窗：當(dāng)前正在研究腦出血專題知識第36頁1.4 腦出血1.4.1針刺血腫抽吸技術(shù):便于開展，療效及適應(yīng)癥有待權(quán)威認(rèn)證1.4.2血腫周圍缺血區(qū)研究：腦出血周圍缺血是造成神經(jīng)功效缺損主要原因腦出血專題知識第37頁1.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5.1 診療伎倆

臨床+CT或均勻血性CSF？

>12小時(shí)CT（-）腰穿1.5.2 鈣拮抗劑使用鈣拮抗劑是預(yù)防和治療CBV痙攣主要辦法，不會造成出血,常規(guī)使用1.5.3 是否使用抗纖溶藥品應(yīng)用理論基礎(chǔ)；缺血合并癥，可不使用1.5.4 急性腦積水常見合并癥，二十四小時(shí)觀察----CSF置換--無效--腦室引流腦出血專題知識第38頁1.6 頸動脈粥樣硬化概況：占ICVD40%；熱點(diǎn)之一；600篇/年；國內(nèi)60篇/，實(shí)際3-4篇評價(jià)方法：雙功效超聲、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）;方法學(xué)尚需統(tǒng)一。危險(xiǎn)原因和發(fā)病機(jī)制普通原因:高血壓糖尿病肥胖吸煙不適飲酒等腦出血專題知識第39頁1.7 血壓與腦血管病血壓與腦灌流量血壓晝夜改變與腦血管病1.8 腦血管病康復(fù)：共識--早期康復(fù)但隊(duì)伍方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化腦出血專題知識第40頁第七章頭痛P.184-188第一節(jié)概論概念

頭、面痛腦出血專題知識第41頁一、頭痛病理生理學(xué)

痛結(jié)構(gòu)病因傳入神經(jīng)↓↓↓靜脈竇炎癥.扭曲三叉幕上

Willis環(huán)破壞‘心理’舌咽腦膜中A迷走幕下顱底腦膜↑上三頸N

神經(jīng)血管功效異常★腦出血專題知識第42頁二、頭和面部疼痛分類1.無結(jié)構(gòu)性病變──病機(jī)不清最常見2.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)失常:血管病.感染.腫瘤等3.顱外結(jié)構(gòu)失常:鼻及鼻竇.耳眼病.頸椎4.顱神經(jīng)痛:三叉.舌咽5.藥品停用:止痛劑.縮酒.谷氨酸鈉6.系統(tǒng)性感染或發(fā)燒7.代謝失常:缺血缺氧:透析腦出血專題知識第43頁無結(jié)構(gòu)性病變偏頭痛和其它血管性頭痛

擔(dān)心性頭痛

偏頭神經(jīng)痛

外傷和外傷后頭痛

其它病變不明頭痛腦出血專題知識第44頁第二節(jié)偏頭痛概念:為發(fā)作性神經(jīng)血管功效障礙所致重復(fù)發(fā)作性偏側(cè)或雙側(cè)頭痛病因及病機(jī)遺傳(60%)┐┌腦電異常─┐神經(jīng)飲食├┤神經(jīng)遞質(zhì)─┘學(xué)說內(nèi)分泌│└血小板釋放物─┐學(xué)說勞累擔(dān)心刺激┘血流異常─┘血管腦出血專題知識第45頁三、臨床表現(xiàn)１、普通表現(xiàn)：起病年紀(jì)：青少年或成年早期，性別：女＞男２、頭痛:重復(fù)發(fā)作性,依表現(xiàn)可分三種經(jīng)典偏頭痛普通偏頭痛特殊偏頭痛腦出血專題知識第46頁經(jīng)典偏頭痛①前驅(qū)癥狀:不適.嗜睡.煩燥等②先兆:視覺.體感.運(yùn)動短暫異常③頭痛:范圍:一側(cè)眶額顳→半側(cè)或整個(gè)頭部→睡眠性質(zhì):跳動樣.鉆痛性伴隨:厭食.惡心.嘔吐.蒼白等時(shí)程:數(shù)小時(shí)腦出血專題知識第47頁普通偏頭痛與經(jīng)典偏頭痛相比較，前驅(qū)無.先兆短.時(shí)程長(1-3天)其余表現(xiàn)與經(jīng)典偏頭痛相同腦出血專題知識第48頁特殊偏頭痛①眼肌癱瘓型:普通型+Ⅲ/Ⅳ麻痹②偏癱型:家族性.輕偏癱先兆+偏頭痛③基底動脈型:雙視覺.眩暈耳鳴等+枕頸痛④偏頭痛等位發(fā)作:僅出現(xiàn)偏頭痛先兆相關(guān)癥狀:閃光暗點(diǎn).偏癱偏麻.眩暈.腹痛等腦出血專題知識第49頁四、診療及判別診療重復(fù)發(fā)作史＋家族史＋體檢陰性判別：1.顱腦器質(zhì)性疾?。?不足癲癇:時(shí)稱短、無頭痛３.其它血管性頭痛:高血壓A硬化.A炎等４.神經(jīng)官能癥５.擔(dān)心性頭痛*腦出血專題知識第50頁

偏頭痛

擔(dān)心性頭痛強(qiáng)度中至猛烈輕至中度時(shí)程4-48h數(shù)分-數(shù)周部位單側(cè)多雙側(cè)誘因食.酒.光.動疲勞.焦慮年紀(jì)兒童.青少年任何年紀(jì)性別女>男無差異伴隨癥惡心畏光等肌肉發(fā)緊壓痛發(fā)病時(shí)間睡眠中/清晨不定/午后睡前治療