室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀專家講座

室速與房顫藥品治療現(xiàn)實(shí)狀況蘇州大學(xué)從屬第一醫(yī)院蔣文平室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第1頁一.室性心動(dòng)過速藥品治療室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第2頁1.現(xiàn)實(shí)狀況(1)難以診療詳細(xì)病例室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機(jī)制選取藥品(3)現(xiàn)有抗心律失常藥品，覆蓋不到心律失常病譜(4)藥品發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥品(5)非藥品治療也各有不足室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第3頁2.室速機(jī)制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引發(fā)室速—多為折返(2)通道疾病引發(fā)室速—多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo)觸發(fā)異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律性/觸發(fā)室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第4頁3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第5頁4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥品觸發(fā)心律失常室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第6頁5.心臟無結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF1%起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第7頁6.室性心動(dòng)過速治療(1)中止急性發(fā)作(2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(3)防治猝死室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第8頁7.中止急性發(fā)作藥品選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無效病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功效不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第9頁8.中止室速藥品使用常規(guī)(1)利多卡因負(fù)荷量1.5mg/kg3-5min維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負(fù)荷量15mg/kg不快于50mg/min維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負(fù)荷量150mg/10min維持量1mg/min6h維持量0.5mg/min18h(4)普魯帕酮一次量75-150mg/10min室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第10頁9.中止室速相關(guān)治療(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建陳舊性心梗者，改進(jìn)心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥品(5)心動(dòng)過緩—暫時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊IC類鈉阻滯劑引發(fā)者——5%NaHCO3Ⅲ類藥品引發(fā)者——異丙腎素，補(bǔ)鉀室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第11頁10.室速遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速藥品，ICD(2)通道疾病ICD，藥品(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常消融，藥品室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第12頁11.室速一級(jí)預(yù)防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功效不全，EF<0.35(3)非連續(xù)性室速，電生理檢驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)S-VT(4)心臟結(jié)構(gòu)異常，SAECG陽性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替以上指標(biāo)“不可不信”，也“不能全信”預(yù)示自發(fā)室速敏感性、特異性不強(qiáng)室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第13頁12.室速/室顫一級(jí)預(yù)防研究入選病例觀察終點(diǎn)防治方法結(jié)果BHAT心梗后總死亡率心得安總死亡率和SCD均降低SCD撫慰劑CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治療組心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%撫慰劑SWORD心梗后總死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF<40%撫慰劑NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后總死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF<40%心律失常死亡率撫慰劑不降低總死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT總死亡率撫慰劑不降低總死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%總死亡率最正確治療non-SVT者死亡率較高

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第14頁CHF-STATCHF總死亡率胺碘酮對(duì)缺血性心肌病無影響

LVEF40%撫慰劑降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%總死亡率ICD進(jìn)行中NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮撫慰劑CABG-PatchCAD-CABG總死亡率CABG總死亡率無差異LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT總死亡率抗心律失常藥LVEF35%(80%胺碘酮)ICD死亡率低NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后總死亡率ICD進(jìn)行中EF30%無ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD進(jìn)行中LVEF<40%和心臟停跳抗心律失常藥non-SVT-SVT不治療

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第15頁13.VT/VF一級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)心梗后應(yīng)用BB治療，顯著地降低死亡率(2)心梗后應(yīng)用IC類藥品，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功效不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低總死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功效不好、電生理能誘發(fā)出non-SVT，不能用普酰胺抑制者死亡率室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第16頁14.VT/VF二級(jí)預(yù)防

研究入選病人觀察終點(diǎn)治療方法結(jié)果ESVEM心臟停跳心律失常重復(fù)EP指導(dǎo)下藥品治療EP和Holter二者指SVTHolter指導(dǎo)下藥品治療導(dǎo)治療無差異，PVC>10次/hSotalolVT復(fù)發(fā)率最誘發(fā)出VT低，降低心律失常死亡和總死亡CASCADE心臟停跳心臟死亡率EP和Holter指導(dǎo)給藥胺碘酮存活率優(yōu)于常規(guī)指導(dǎo)不合并AMI不出現(xiàn)心臟停跳經(jīng)驗(yàn)胺碘酮下藥品治療CASH心臟停跳總死亡率經(jīng)驗(yàn)胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD組SCD最低普魯帕酮普魯帕酮增加死亡率ICDAVEI心臟停跳總死亡率ICDICD活存率高SVT生活質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)胺碘酮EF<35%者得益大價(jià)/效比EP/Holter指導(dǎo)下SotalolCIDS心臟停跳總死亡率ICDICD優(yōu)于胺碘酮SVT胺碘酮室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第17頁15.VT/VF二級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)I類藥品不及Ⅲ類藥品(2)按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮比電生理指導(dǎo)下選取抗心律失常藥品效果好(3)ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功效良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果與ICD是相同(5)不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好選擇(6)若胺碘酮不能應(yīng)用或無效，Sotalol可選擇(7)ICD和胺碘酮可合并應(yīng)用室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第18頁16.非抗心律失常藥品在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二個(gè)試驗(yàn)證實(shí)ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65歲以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ試驗(yàn)證實(shí))室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第19頁17.連續(xù)性單型性VT治療流程單型性VT缺血性心臟病非缺血性心臟病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心臟結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)正常LVH，CHF

EF40%EF>40%

急診：

電擊復(fù)律利多卡因利多卡因電擊復(fù)律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平電擊復(fù)律遠(yuǎn)期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治療胺碘酮ICD不治療

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第20頁18.多形性室速治療流程多形性VTLQTSQT正?；蜉p度延長(zhǎng)先天性后天性原發(fā)性PVT/VT缺血性PVTBBs糾正原因ICD利多卡因起搏暫時(shí)起搏BB胺碘酮左星狀N切除補(bǔ)鉀BBsICD補(bǔ)鎂CAGPCICABGICD室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第21頁19.穩(wěn)定性VT治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT單形性VT多形性VT正常心功效心功效不全正常QT間期QT間期延長(zhǎng)普魯帕酮胺碘酮治療缺血糾正異常電解質(zhì)150mgiv/10min糾正電解質(zhì)補(bǔ)鎂索他洛爾利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg靜注利多卡因異丙腎胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英鈉利多卡因同時(shí)電復(fù)律利多卡因普魯卡因胺索他洛爾心功效受損者

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第22頁20.未來問題(1)VT/VF還是今后心臟病防治主題MI后non-SVT者，2年內(nèi)死亡率20%MI后SVT者，2年內(nèi)死亡率50%心臟復(fù)蘇存活一年內(nèi)還死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)著重基礎(chǔ)疾病防治冠心病、改進(jìn)心肌供血心功效不全，保護(hù)心臟功效(3)按已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)資料，規(guī)范化治療(4)從臨床要求出發(fā)，進(jìn)行基礎(chǔ)研究(5)開發(fā)新藥品

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第23頁二.房顫藥品治療室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第24頁關(guān)于房顫(AF)病人處理需回答以下問題1.是否有器質(zhì)性心臟病，或是孤立/特發(fā)形式？2.是否需要復(fù)律和維持竇律，采取何種方法最適合該病例？3.是否需要控制心室率，選取何種方法？4.是否需要抗凝，選取何種藥品？室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第25頁AF復(fù)律(1)

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定AF

1.首次發(fā)生AF24h—48h自發(fā)中止

不中止

無效藥品電復(fù)律

無效7天以內(nèi)藥品電復(fù)律2.陣發(fā)性AF7天以上

藥品準(zhǔn)備下

3.連續(xù)性AF電復(fù)律室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第26頁AF復(fù)律(2)

藥品選擇

特發(fā)/孤立高血壓病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)復(fù)律中促心律低低增加高高失常危險(xiǎn)性一線藥品IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二線藥品Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC:38:1231，CardiologyRev.:17(suppl).1-20]我國(guó)用藥心律平(po/iv)Amiod(po/iv)室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第27頁AF復(fù)律(3)藥品轉(zhuǎn)復(fù)有效性1.安碘酮口服，轉(zhuǎn)復(fù)有效性甚低AF不超出48h，安碘酮靜注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可達(dá)90%，撫慰劑64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%氟卡尼口服300mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，腎功效良好者0.5mgBid連續(xù)性AF，成功率31%，撫慰劑0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF發(fā)作后4h給藥

1mg/10min，相隔10min，再給0.5-1.0mgAf復(fù)律70%，AFL復(fù)律44%，撫慰劑對(duì)照2%連續(xù)性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第28頁AF復(fù)律(4)

現(xiàn)實(shí)狀況1.我國(guó)現(xiàn)用復(fù)律藥品，心律平、安碘酮為主2.應(yīng)提倡在藥品準(zhǔn)備下電復(fù)律3.安碘酮靜注比口服有效4.藥品復(fù)律也應(yīng)有心電圖監(jiān)護(hù)5.洋地黃、BBs不起復(fù)律作用6.奎尼丁過去應(yīng)用很廣，現(xiàn)已不主張用于復(fù)律（Cardiovasc.Therapy.p.257)奎尼丁口服0.2q.8.h室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第29頁維持竇律(1)

藥品選擇

無心臟病高血壓病CHD

DCMCHF

LVH(-)LVH(+)一線氟尼卡氟尼卡安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮心律平心律平多非利特多非利特多非利特索他洛爾安碘酮二線多非利特多非利特多非利特普酰胺丙比胺丙比胺索他洛爾丙比胺丙比胺奎尼丁奎尼丁

ACC/AHA/ESC,CardiologyRev.

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第30頁維持竇律(2)

我國(guó)用藥

無心臟病高血壓病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛爾安碘酮

室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第31頁維持竇律(3)

遠(yuǎn)期治療1.糾正心內(nèi)、心外誘發(fā)AF可能原因2.BB抗交感活性，有利于穩(wěn)定竇律3.Verapamil抗心房電重構(gòu)，有利于穩(wěn)定竇律4.盡可能Ⅰ類藥品不作為長(zhǎng)久防治藥品5.Ⅲ類藥品(安碘酮除外)QTc限在520ms內(nèi)室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第32頁維持竇律(4)

用藥劑量方法安碘酮口服負(fù)荷量0.2tid7天0.2Bid7天維持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(腎功效正常)索他洛爾口服40-80-160mgBid心律平口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h氟尼卡口服100mgq.12.h丙比胺口服100mgq.8.h-q.i.d室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第33頁維持竇律有效性

21天6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月胺碘酮90%80%70%60%索他洛爾55%50%45%40%心律平60%55%45%40%室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第34頁AF心室率控制(1)

用藥選擇

NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推薦一線CCBCCBBBDigoxinBB/Verap二線BBBBCCB/DigoxinBB特殊狀態(tài)BTS吲哚洛爾起搏+

起搏+以上藥品以上藥品WPW旁道消融旁道消融旁道消融旁道消融+CCB+BB+Digoxin+BB/Verop

不消融者抑制旁道藥品+BB

CardiologyRev;17(suppl):5室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第35頁AF心室率控制(2)

快速控制室率藥品

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛爾0.5mg/kg>1min0.05-0.2mg/min5min美托洛爾2.5-5mg/>2min—5min

重復(fù)3次維拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地蘭0.4-0.6mgiv10-20min

JACC;38:1231室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第36頁AF心室率控制(3)

口服用藥

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓—30mgqid2-4h美托洛爾25mgq.8.h4-6h維拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC:38:1231室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第37頁AF抗凝治療(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超出48h者復(fù)律前后應(yīng)用華法令治療3-4周2.慢性AF者需長(zhǎng)久華法令治療3.AF急診復(fù)律者(伴栓塞高危原因)肝素負(fù)荷后維持量APTT延長(zhǎng)1.5-2倍復(fù)律后華法令3-4周4.AFL病人也需抗凝室速和房顫的藥物治療現(xiàn)狀第38頁AF抗凝治療(2)

非瓣膜AF、腦栓塞危險(xiǎn)原因

特征相對(duì)危險(xiǎn)性年紀(jì)>65歲1.4女性1.3有缺血性中風(fēng)病史3.1高血壓病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心絞痛1.5外周血管病1.4