腦出血醫(yī)療護理查房-

腦出血

神經(jīng)外科

制作者崔培培（蚌埠醫(yī)學(xué)院）指導(dǎo)者楊麗于民芳--4--20腦出血醫(yī)療護理查房第1頁2內(nèi)容

病歷介紹1概述2護理診療3護理辦法4665健康教育康復(fù)鍛煉腦出血醫(yī)療護理查房第2頁概述311223344

定義病因及危險原因臨床表現(xiàn)輔助檢查52治療要點腦出血醫(yī)療護理查房第3頁病史患者彭廣順，男，66歲，因“突發(fā)意識不清、右側(cè)肢體活動障礙4小時”于2014年03月28日11：01入院。病歷特點：4小時前突發(fā)意識不清、右側(cè)肢體活動障礙、大小便失禁。無糖尿病、肝炎病史。初步診療：1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血）

2、高血壓3（極高危）

4腦出血醫(yī)療護理查房第4頁入院查體BP：209/98mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，左肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力0級，四肢肌張力正常。5腦出血醫(yī)療護理查房第5頁定義腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引發(fā)出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不一樣意識障礙。6腦出血醫(yī)療護理查房第6頁病因危險原因高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動脈畸形腦動脈炎血液病先天性血管畸形梗死性腦出血抗凝或溶栓治療等糖尿病高血脂活動少吸煙肥胖腦出血醫(yī)療護理查房第7頁臨床分類

依據(jù)出血部位進行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見腦出血部位，豆紋動脈破裂出血血腫即位于基底節(jié)。

①殼核出血：基底節(jié)區(qū)殼核是最為常見出血部位，約50~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血813245腦出血醫(yī)療護理查房第8頁（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血5%~10%。（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血10，絕大多數(shù)為腦橋出血。（4）小腦出血（5）腦室出血腦出血醫(yī)療護理查房第9頁臨床表現(xiàn)腦出血癥狀與出血部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者普通情況等相關(guān)，通常普通表現(xiàn)為不一樣程度突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功效區(qū)小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度神經(jīng)功效障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等能夠出現(xiàn)快速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。腦出血醫(yī)療護理查房第10頁經(jīng)典基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有猛烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識冷淡，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可快速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。腦出血醫(yī)療護理查房第11頁

小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，普通不出現(xiàn)經(jīng)典肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)快速昏迷、死亡腦出血醫(yī)療護理查房第12頁治療關(guān)鍵點13治療關(guān)鍵點應(yīng)用止血和抗凝藥品對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用預(yù)防再出血慣用藥品：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理慣用硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提醒病情危重慣用脫水利尿劑藥品：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功效，預(yù)防并發(fā)癥。腦出血醫(yī)療護理查房第13頁輔助檢驗頭顱CT

是確診腦出血首選檢驗方法。頭顱MRI對檢出腦干、小腦出血灶和監(jiān)測腦出血演進過程優(yōu)于CT。DSA能顯示出腦血管位置、形態(tài)及分布。其它血常規(guī)、血生化、心電圖等。14腦出血醫(yī)療護理查房第14頁病史患者彭廣順，男，66歲，因“突發(fā)意識不清、右側(cè)肢體活動障礙4小時”于2014年03月28日11：01入院。病歷特點：4小時前突發(fā)意識不清、右側(cè)肢體活動障礙、大小便失禁。無糖尿病、肝炎病史。初步診療：1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血）

2、高血壓3（極高危）

15腦出血醫(yī)療護理查房第15頁主要護理診療：腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高相關(guān)；潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血?；顒訜o耐力：與左側(cè)肢體肌力下降相關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變相關(guān)有皮膚完整性受損危險：與長久臥床相關(guān)16腦出血醫(yī)療護理查房第16頁其它護理診療：有感染危險：與肺部感染相關(guān)自理能力缺點：與腦出血致共濟失調(diào)，絕對臥床相關(guān)焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后相關(guān)腦出血醫(yī)療護理查房第17頁護理辦法18腦出血醫(yī)療護理查房第18頁一、腦組織灌注異常急性期絕對臥床休息，防止無須要搬動。防止情緒波動。安排在平靜、光線柔和單人病房，降低探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。親密觀察患者意識、瞳孔、生命體征改變。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。19腦出血醫(yī)療護理查房第19頁二、潛在并發(fā)癥----再出血1、嚴(yán)密控制血壓，防止血壓過高；2、親密觀察生命體征、意識、瞳孔改變，如有異常馬上匯報醫(yī)生。3、防止搬動：病情危重者發(fā)病初24-48小時內(nèi)防止搬動，12小時內(nèi)大幅度翻身。4、降低刺激：環(huán)境平靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，防止屏氣用力，猛烈咳嗽、打噴嚏等。20腦出血醫(yī)療護理查房第20頁潛在并發(fā)癥----腦疝

要尤其注意預(yù)防病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人意識狀態(tài)進行嚴(yán)密細(xì)致動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔改變，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有沒有猛烈頭痛：頭痛是進行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射靈敏度。觀察意識狀態(tài)：經(jīng)過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高早期癥狀。保持呼吸道通暢，預(yù)防舌根后墜和窒息，及時去除口鼻分泌物和嘔吐物，連續(xù)吸氧。21腦出血醫(yī)療護理查房第21頁三、活動無耐力保持肢體功效位，防止受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶活動度，預(yù)防肌肉萎縮；肢體功效鍛煉護理：1、按摩可促進局部血液、淋巴液回流，預(yù)防和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、遲緩有節(jié)律地進行。在床上活動癱瘓肢體：勉勵患者鍛煉患肢，做各種活動。

安全護理：預(yù)防墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。22腦出血醫(yī)療護理查房第22頁四、睡眠形態(tài)紊亂盡可能降低或消除影響病人睡眠型態(tài)相關(guān)原因；如治療軀體、精神不適和疾??；及時妥善處理好病人排泄問題。幫助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律藥品種類、劑量或給藥時間。為病人安排合理運動、活動及降低白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境改變。夜間病人睡眠時，除必要觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。心理護理辦法：經(jīng)過進行有針對性心理護理，減輕病人焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改進病人睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。健康教育和指導(dǎo)：向病人和照料者介紹相關(guān)睡眠和失眠知識；讓他們知道老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見主訴；同時讓他們了解影響睡眠規(guī)律原因有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠技巧等23腦出血醫(yī)療護理查房第23頁五、有皮膚完整性受損危險①幫助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，防止拖、拉、拍等動作，預(yù)防擦傷。②觀察骨骼突出部位受壓情況。③使用保護性辦法，如氣墊床。④生活護理，及時更換濕床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，防止局部刺激患者。⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。24腦出血醫(yī)療護理查房第24頁六、自理能力缺點吸氧：連續(xù)低流量吸氧，可提升血氧含量。落實好各項基礎(chǔ)護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次，保持“三短七潔”。加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少許多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。因為患者血鈉偏低，予補鹽水，但應(yīng)注意血清鈉改變。保持二便通常，定時使用便器訓(xùn)練床上大小便，勉勵多飲水，多食粗纖維食物，多吃新鮮蔬菜和水果。按摩腹部，促進腸蠕動，排便時防止用力，禁止灌腸，預(yù)防顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護理。25腦出血醫(yī)療護理查房第25頁七、心理護理穩(wěn)定病人情緒，防止一切不良刺激。護士及家眷應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。要主動進行心理疏導(dǎo)，講解相關(guān)腦出血相關(guān)知識，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時服藥，不要屏氣用力，配合治療和護理。應(yīng)保持平靜、整齊、光線柔和治療環(huán)境，有利于穩(wěn)定情緒，促進心理康復(fù)。26腦出血醫(yī)療護理查房第26頁健康教育防止情緒激動，去除不安、恐懼、憤恨，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素食物，忌辛辣等刺激性強食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，切忌大便時用力過分和憋氣。防止重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過程艱辛而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進，持之以恒。定時測量血液，復(fù)查病情，及時治療可能并存在動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。27腦出血醫(yī)療護理查房第27頁康復(fù)鍛煉

普通在病后2—3周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運動發(fā)育時歸律，由簡到繁，由易到難，次序進行。運動時間由短到長，運動強度由低到高次序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動次序進行。次序以下；床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。28腦出血醫(yī)療護理查房第28頁康復(fù)鍛煉在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強調(diào)是重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。⑴床上訓(xùn)練：包含翻身和上下左右移動體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動以及洗漱、穿衣、進餐、使用便器等日常生活活動訓(xùn)練。29腦出血醫(yī)療護理查房第29頁潛在并發(fā)癥----上消化道出血注意觀察有沒有呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量降低等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜藥品，如法莫替丁、奧美拉唑等。30腦出血醫(yī)療護理查房第30頁康復(fù)鍛煉⑵坐起和坐位平衡訓(xùn)練：先從半坐位（30度-40度角）開始逐步增加角度、次數(shù)和時間→從床上坐→床邊坐→椅子或輪椅坐。因患者坐位時，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進行坐位平衡訓(xùn)練，從無依靠不能坐穩(wěn)→軀干向不一樣方向擺動能坐穩(wěn)→在他人一定外力推進下能坐穩(wěn)。31腦出血醫(yī)療護理查房第31頁康復(fù)鍛煉⑶站立和站立平衡訓(xùn)練：先作站立準(zhǔn)備活動（如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，有條件可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持站立→平衡杠間站立→徒手站立→站立平衡訓(xùn)練，要到達在他人一定外力推進下仍能保持站立平衡。⑷步行訓(xùn)練：步行是偏癱患者生活自理主要一環(huán)。先作步行前準(zhǔn)備活動（如扶持立位下患肢前后擺動、踏步、負(fù)重等）→扶持步行或平行杠間步行→扶拐步行→徒手步行。在步行訓(xùn)練中應(yīng)強調(diào)，必須注意改進步態(tài)訓(xùn)練。32腦出血醫(yī)療護理查房