急腹癥的鑒別診斷與處理

急腹癥判別診療與處理四川大學華西醫(yī)院急診科曹鈺1急腹癥的鑒別診斷與處理第1頁內(nèi)容提要急腹癥概述急腹癥病理、病因與機制急腹癥病史與查體要素怎樣選擇試驗室檢驗急診診療標準急腹癥的鑒別診斷與處理第2頁一、概述是一個以急性腹痛為主要表現(xiàn)臨床急診情況。包含了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引發(fā)。急腹癥共同特點：發(fā)病急、改變快和病情涵蓋廣（輕重都有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復雜，診療復雜，極易漏診或誤診。3急腹癥的鑒別診斷與處理第3頁AcuteAbdominalPain占急診科就診量6%不一樣年紀段入院百分比不一樣，高危原因老年人入院率高達65%41.3%最終以“原因不明腹痛”離開急診科在急診科診療某個疾病并收住院病人中，有56%與最終出院診療不符。病史H+查體P,高危原因riskfactors,是明確診療主要依據(jù)必須關(guān)注急診情況急腹癥的鑒別診斷與處理第4頁急腹癥到當前為止尚無有效、達成共識指南或綱領(lǐng)性診治提議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人初始方法”一個策略性提議。年ACEP深入補充了“對非外傷性急性腹痛早期診療及處理主要意見”。5急腹癥的鑒別診斷與處理第5頁二、急腹癥常見病理與病因2023/4/236炎癥穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變

潰瘍血管病變急腹癥的鑒別診斷與處理第6頁腹腔臟器病變炎癥性病變刺激作用：細菌感染、毒素等。臟器穿孔或破裂所致化學作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等刺激。外傷、臟器梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌痙孿等。7急腹癥的鑒別診斷與處理第7頁腹外臟器及全身性疾病2023/4/238胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應性疾病急腹癥的鑒別診斷與處理第8頁腹外臟器及全身性疾病胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ⑾路畏窝?、胸膜炎。變態(tài)反應性疾病：SLE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。9急腹癥的鑒別診斷與處理第9頁2023/4/2310三、急性腹痛機制內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴張，包膜牽張

——疼痛部位不顯著

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴重機械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位疼痛急性腹痛急腹癥的鑒別診斷與處理第10頁內(nèi)臟痛11急腹癥的鑒別診斷與處理第11頁軀體痛12急腹癥的鑒別診斷與處理第12頁牽扯痛13急腹癥的鑒別診斷與處理第13頁疼痛定位C3-5–肝liver，脾spleen，膈肌diaphragmT5-9–膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺pancreas，小腸smallintestineT10-11–結(jié)腸colon，

闌尾appendix，pelvicviscerat11-l1–sigmoid,renalcapsules，,輸尿管ureters,性腺gonadsS2-4–膀胱bladder急腹癥的鑒別診斷與處理第14頁三、怎樣評定急腹癥？

Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain.急腹癥的鑒別診斷與處理第15頁第一步（Firststep）：馬上評定，Snapassessment.生命體征不平穩(wěn)——生命支持Ifpatientlookscriticallyill-resuscitatefirst.從病史開始！Otherwise-introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation.Ifpatientisabletogiveahistory-start.急腹癥的鑒別診斷與處理第16頁17急腹癥診治過程重點就在其判別診療，并以此作為治療依據(jù)。快速、細致病史問詢、體格檢驗有選擇地作一些必要輔助檢驗；綜合全方面材料進行分析，確定病變部位、性質(zhì)和病因非常主要。急腹癥的鑒別診斷與處理第17頁原則思緒必須遼闊，切忌主觀片面；必須掌握全方面臨床材料，細致分析。如未經(jīng)過較長時間嚴密觀察，對不經(jīng)典病例不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細檢驗與觀察而原因仍未明了急腹癥，應及時采取對應對癥治療辦法，不應糾纏在判別診療問題上。18急腹癥的鑒別診斷與處理第18頁病史1——“OLDCARS”O(jiān)-onsetL-locationD-durationC-characterA-alleviating/aggravatingfactorsassociatedsymptomsR-radiationS-severity急腹癥的鑒別診斷與處理第19頁（1）誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎猛烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后猛烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不妥---急性胃腸炎、腸梗阻20急腹癥的鑒別診斷與處理第20頁（2）年紀與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂21急腹癥的鑒別診斷與處理第21頁（3）部位疼痛與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛22急腹癥的鑒別診斷與處理第22頁（4）緩急輕→重：炎癥性病變突發(fā)→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻23急腹癥的鑒別診斷與處理第23頁（5）性質(zhì)在一定程度上可反應腹腔內(nèi)臟器病變性質(zhì)，各種性質(zhì)腹痛能夠出現(xiàn)在同一疾病不一樣病程中，可相互轉(zhuǎn)化。連續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。連續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。24急腹癥的鑒別診斷與處理第24頁（5）性質(zhì)相對較有特征腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性疼痛25急腹癥的鑒別診斷與處理第25頁(6)程度：

對診療意義不大，也不能完全反應腹腔內(nèi)病變輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。26急腹癥的鑒別診斷與處理第26頁病史2——腸道功效uppergut——惡心nausea&嘔吐vomiting.Lowergut–大便情況changeinstool頻率frequency,便秘constipation,便血bloodperrectum.急腹癥的鑒別診斷與處理第27頁病史3——其它信息既往史PMH：類似發(fā)作，其它疾病DM既往手術(shù)史PSH：粘連、疝、腫瘤藥品史Drughistory：NSAIDS,acidblockers婦科GYN/URO：末次月經(jīng)LMP,出血bleeding,分泌物dischargeAllergies系統(tǒng)回顧：espCVSandresp.其它：Tob/EtoH/drugs/homesituation急腹癥的鑒別診斷與處理第28頁小結(jié)Snapassessment.History.Wheretonext?急腹癥的鑒別診斷與處理第29頁查體1——全身評定Isthepatientdistressedorinpain?SignsofshockJaundiceAnaemiaWeightlossObjectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)急腹癥的鑒別診斷與處理第30頁查體2——腹部檢驗視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開始，最終到病變部位。壓痛、肌擔心、反跳痛部位、范圍和程度、有沒有包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢驗叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。急腹癥的鑒別診斷與處理第31頁查體3——腹部特殊體征Iliopsoas腰大肌征——陽性示盲腸后位闌尾炎患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。Obturator閉孔肌征——陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌?；颊哐雠P位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時引發(fā)右下腹部痛疼者為陽性。32急腹癥的鑒別診斷與處理第32頁查體3——腹部特殊體征Rovsing’s結(jié)腸充氣征壓左下腹時引發(fā)右下腹疼痛Murphy’s墨菲氏征病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應用指固定其邊緣，請患者吸氣，當發(fā)炎膽囊下移時，局部觸痛顯著。腹壁淤斑——見于急性壞死出血性胰腺炎或一些疾病引發(fā)腹膜后出血側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。33急腹癥的鑒別診斷與處理第33頁查體4——腹部以外其它檢驗骨盆

、陰囊檢驗scrotalexams心、肺Lungs,heart肛檢便血、黑便婦科檢驗34Rememberit’sapatient,notapart！急腹癥的鑒別診斷與處理第34頁小結(jié)Snapassessment.History.Examination.Wheretonext?急腹癥的鑒別診斷與處理第35頁急腹癥相關(guān)輔助檢驗1試驗室檢驗：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢驗：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢驗：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診療性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，試驗室檢驗，后穹隆穿刺6CT檢驗：7內(nèi)窺鏡檢驗：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血36急腹癥的鑒別診斷與處理第36頁371、試驗室檢驗

血常規(guī)：診療意義不大，對病情評定有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功效－肝膽系統(tǒng)疾病急腹癥的鑒別診斷與處理第37頁382、ECG

對中老年上腹痛患者，應常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包疾患。急腹癥的鑒別診斷與處理第38頁393、X線檢驗胸片：可了解有沒有肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時可發(fā)覺泌尿系陽性結(jié)石。急腹癥的鑒別診斷與處理第39頁404、B超檢驗簡便、經(jīng)濟、快速、無創(chuàng)檢驗，是實質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選檢驗方法。腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高敏感性和特異性。

B超對闌尾炎也有較高敏感性，能夠選擇。急腹癥的鑒別診斷與處理第40頁415、診療性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液體性狀，試驗室檢驗都有參考意義血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。

滲出性腹水見于細菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。急腹癥的鑒別診斷與處理第41頁426、CT檢驗

CT在腹腔臟器病變診療中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對于實質(zhì)臟器、占位性病變診療幫助很大，并能了解病變與周圍關(guān)系或浸潤情況。價格貴，不做常規(guī)檢驗。急腹癥的鑒別診斷與處理第42頁437、內(nèi)窺鏡檢驗對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診療及定位都有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進行內(nèi)鏡下止血等治療。8、血管造影：肝、膽、腸道出血有價值，但操作復雜，假陰性慮高，但對原因不明消化道出血有主要意義。急腹癥的鑒別診斷與處理第43頁小結(jié)Snapassessment.History.Examination.Haematologic;biochemicalandradiologictestscarriedout.Wheretonext?急腹癥的鑒別診斷與處理第44頁常見診療 Breakdownbydiagnosisof10,682casesofacuteabdominalpain(OMGEsurvey): n %非特異性腹痛NSAP3507 34闌尾炎Appendicitis 2895 28膽囊炎Cholecystitis 1005 10梗阻Obstruction 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2(deDombal1991)急腹癥的鑒別診斷與處理第45頁急腹癥診療基本標準考慮疼痛部位Thinkintermsoftheareaofthepain.常見病首選Commonconditionsarecommon.考慮年紀原因Diseaseprevalencechangeswithage.考慮性別原因Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen.急腹癥的鑒別診斷與處理第46頁急腹癥診療基本標準急腹癥的鑒別診斷與處理第47頁急腹癥診療基本標準–2:右上象限48急腹癥的鑒別診斷與處理第48頁急腹癥診療基本標準–2:右上象限腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)49急腹癥的鑒別診斷與處理第49頁急腹癥診療基本標準–2:左上象限和劍下急腹癥的鑒別診斷與處理第50頁急腹癥診療基本標準–2:左上象限和劍下腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)51急腹癥的鑒別診斷與處理第51頁急腹癥診療基本標準–2:右下象限52急腹癥的鑒別診斷與處理第52頁急腹癥診療基本標準–2:右下象限尿常規(guī)Hcg腹部B超血常規(guī)53急腹癥的鑒別診斷與處理第53頁急腹癥診療基本標準–2:左下象限54急腹癥的鑒別診斷與處理第54頁急腹癥診療基本標準–2:左下象限55妊娠試驗尿檢B超血常規(guī)腹部平片CT急腹癥的鑒別診斷與處理第55頁急腹癥診療基本標準–2:臍周56急腹癥的鑒別診斷與處理第56頁急腹癥診療基本標準–2:臍周血常規(guī)腹部X片AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)大便常規(guī)必要時外科探查57急腹癥的鑒別診斷與處理第57頁腹部外疾病58急腹癥的鑒別診斷與處理第58頁急性心肌梗塞少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌擔心、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。相關(guān)心肌梗塞檢驗可判別。

59急腹癥的鑒別診斷與處理第59頁2)慢性鉛中毒鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚猛烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超出貧血程度，腹平軟，無固定壓痛點。有長久與鉛接觸史，每百萬個紅細胞中有點彩紅細胞超出300個，有診療價值。60急腹癥的鑒別診斷與處理第60頁3)糖尿病酮癥酸中毒可引發(fā)腹痛，多見于青少年病者，特點為陣發(fā)性，相當猛烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。相關(guān)糖尿病檢驗有助診療。

61急腹癥的鑒別診斷與處理第61頁

4)血紫質(zhì)?。ㄟ策。?/p>

主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。國內(nèi)匯報多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、猛烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛連續(xù)時間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢驗。62急腹癥的鑒別診斷與處理第62頁5)腹型過敏性紫瘢多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、猛烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。以下幾點有助診療：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；③多數(shù)病例伴有相當顯著腹瀉；④多數(shù)患者血中嗜酸粒細胞增多，提醒為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，判別更為輕易。63急腹癥的鑒別診斷與處理第63頁

6)腹型癲癇①腹痛呈周期性重復發(fā)作，連續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；②發(fā)作過程中或中止后,常可見出現(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動；③發(fā)作期腦電圖檢驗可見癲癇波形;④抗癲癇治療有效.

64急腹癥的鑒別診斷與處理第64頁

7)其它全身疾病

肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥神經(jīng)官能性腹痛各有其臨床特點，在診療與判別急腹癥時須考慮到。

65急腹癥的鑒別診斷與處理第65頁治療標準一直堅持先救命，再治病標準。1、病情危重情況評定急性生理功效和慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡可能性??；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值顯著相關(guān)。

66急腹癥的鑒別診斷與處理第66頁67急腹癥的鑒別診斷與處理第67頁2、普通處理和重癥監(jiān)護對于普通輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診療，再給予對應處理。重癥病人應進行重癥監(jiān)測，親密注意生命體征，對有可能手術(shù)完成術(shù)前準備，酌情完善相關(guān)檢驗；休克者主動抗休克復蘇。68急腹癥的鑒別診斷與處理第68頁3、明確診療，采取對應辦法，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—

●應盡早手術(shù)，包含急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎，癥狀輕單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h