安寧療護(hù)的人文關(guān)懷

安寧療護(hù)人文關(guān)懷東海大學(xué)社會(huì)系99-6-11（五）1400-1600許禮安醫(yī)師高雄醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系醫(yī)學(xué)士東華大學(xué)族群關(guān)係與文化研究所碩士高雄市張啟華文化藝術(shù)基金會(huì)執(zhí)行長(zhǎng)臺(tái)灣安寧照顧協(xié)會(huì)理事衛(wèi)生署屏東醫(yī)院家醫(yī)科兼任主治醫(yī)師美和技術(shù)學(xué)院護(hù)理系兼任講師安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第1頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？照顧與舒適是最優(yōu)先倫理議題安寧療護(hù)特征包含：1.疾病無(wú)法治癒，只能針對(duì)癥狀作緩和治療，而非治癒性治療。2.病人日漸衰弱可能昏迷，對(duì)外界事物反應(yīng)差。3.死亡過程中病人有恐懼、焦慮等反應(yīng)，會(huì)影響其行為，須給予情緒、靈性支持。4.死亡過程為漸進(jìn)，而非突發(fā)，處理上有特殊倫理議題。

安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第2頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？其中第一項(xiàng)倫理議題就是照顧與舒適，有以下原則：1.建立良好「病醫(yī)關(guān)係（patient-doctor’srelationship）」2.目標(biāo)從治癒（cure）轉(zhuǎn)移為照顧（care）3.癥狀控制原則是預(yù)防痛苦4.兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其重。利害衝突擇其中。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第3頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？1.建立良好「病醫(yī)關(guān)係（patient-doctor’srelationship）」：過去我們習(xí)慣稱為「醫(yī)病關(guān)係」，現(xiàn)在因?yàn)椤敢圆∪藶橹行恼疹櫮Ｊ健钩蔀橼厔?shì)主流，建議改稱為「病醫(yī)關(guān)係」。病醫(yī)關(guān)係就是病人與醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)係，主要建立在病人對(duì)醫(yī)師期待上，而醫(yī)師應(yīng)該尊重病人知權(quán)利與自主決定權(quán)。病人責(zé)任包含：信賴醫(yī)師、遵從醫(yī)師、實(shí)話實(shí)說等，如此病醫(yī)雙方才能兩相得利。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第4頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？2.目標(biāo)從治癒（cure）轉(zhuǎn)移為照顧（care）：

對(duì)於「不可治癒末期疾病」病人，雖然治癒已成為不可能，但照顧依然可行。當(dāng)治病與救命都已經(jīng)不可能，最少應(yīng)該要優(yōu)先解除痛苦。疼痛控制在安寧療護(hù)服務(wù)中是最優(yōu)先事情，假如不能給予病人良好疼痛控制，其實(shí)算是違反醫(yī)療倫理行為。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第5頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？3.癥狀控制原則是預(yù)防痛苦：

各種癥狀預(yù)防與控制並重，需預(yù)測(cè)其發(fā)生而且事先預(yù)防，其次才是控制其發(fā)生率及強(qiáng)度。許多人誤以為安寧病房就是：病人痛就給他打止痛針。這其實(shí)是極大誤解！安寧病房疼痛控制必須有本事讓病人不會(huì)痛起來(lái)，或是在病人痛到哀號(hào)之前，就應(yīng)該儘早給予止痛。假如要等到病人痛得叫破嗓子才有可能獲得一點(diǎn)照顧，根本就是不及格安寧病房了。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第6頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？4.兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其重。利害衝突擇其中。

倫理原則有時(shí)候會(huì)相互衝突，比如：對(duì)病人動(dòng)手術(shù)就會(huì)造成疤痕，有些醫(yī)師會(huì)說「好漂亮傷口」，我覺得手術(shù)傷口再好看，終究還是會(huì)留下疤痕，又不可能變成一朵花。對(duì)病人「行善」同時(shí)不可能做到完全「不傷害」，只是因?yàn)槲覀冋J(rèn)定對(duì)病人行善遠(yuǎn)超過對(duì)他傷害，所以我們才敢進(jìn)行手術(shù)。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第7頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？醫(yī)療倫理與解除痛苦根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）醫(yī)師倫理守則：一、醫(yī)師絕不能殺人。二、醫(yī)師沒有責(zé)任要在任何情形之下，維持全部病人生命。因?yàn)獒t(yī)師不可能飾演上帝，更不可能戰(zhàn)勝死神。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第8頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？所以以下三條件共存下可停頓治療：一、病人及或家屬同意。二、有明顯醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示病人死亡已臨近。三、病人瀕死期被特別醫(yī)療方法拖延著。假如我們醫(yī)療是忽視病人自主權(quán)、延長(zhǎng)或增加病人痛苦來(lái)逆天行道，那就違反了醫(yī)療倫理行善原則與不傷害原則。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第9頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？臨床上有另外一種違反醫(yī)療倫理心態(tài)。我遇過有些病人在某個(gè)階段還可忍受所以不想止痛，有病人說：「我痛代表我存在」、「我痛是上帝給我試煉」，這時(shí)一些醫(yī)護(hù)人員會(huì)很掙扎：「我明明會(huì)做疼痛控制，為什麼你堅(jiān)持不讓我們發(fā)揮功效而偏要忍受痛苦？」等到病人撐不住、痛到受不了而一直按鈴要打止痛針時(shí)候，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員心情變成：「你之前不是很勇敢嗎？現(xiàn)在怎麼這麼煩！」安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第10頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？我說這是把病人當(dāng)成敵人普通對(duì)待。我們應(yīng)該要以病人為中心、順應(yīng)病人節(jié)奏、配合病人需求：當(dāng)病人不想止痛時(shí)候，我們只能守候與等候；當(dāng)他需要止痛時(shí)候，我們應(yīng)該盡力幫他止痛。千萬(wàn)要記得：醫(yī)護(hù)人員是因?yàn)橛胁∪瞬糯嬖?。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第11頁(yè)三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？有些人覺得在普通病房也能夠做安寧療護(hù)，這在理論上正確，但現(xiàn)實(shí)層面做不到。因?yàn)榘凑蔗t(yī)護(hù)人員訓(xùn)練，醫(yī)療護(hù)理處置必須分辨輕重緩急，當(dāng)我負(fù)責(zé)照顧兩位病人，一位正在吐血，另一位是癌癥末期病人痛得在地上打滾，我一定要先去搶救吐血但還有救病人，假如我有十位病人，那麼癌癥末期病人痛得在地上打滾很可能最後才被照顧到。所以，我認(rèn)為一定要設(shè)立單獨(dú)安寧病房，因?yàn)樵诎矊幉》垦e面疼痛控制是第一優(yōu)先。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第12頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？尊重「病人自主權(quán)」或「家屬?zèng)Q定權(quán)」？在臺(tái)灣醫(yī)療體系中，病人通常是沒有明確意思表示欲知病情，就算有，也常是被阻擋或隱瞞，甚至被家屬聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員來(lái)欺騙病人。根據(jù)「安寧緩和醫(yī)療條例」第八條：「醫(yī)師為末期病人實(shí)施安寧緩和醫(yī)療時(shí)，應(yīng)將治療方針告訴病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時(shí)，應(yīng)予通知。」我個(gè)人認(rèn)為：這條應(yīng)該用負(fù)面表列法，也就是：「當(dāng)病人有明確意思表示不欲知病情時(shí)，能夠不通知」，這樣才能真正尊重病人知權(quán)利。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第13頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

不過，條例說：應(yīng)將治療方針告訴病人「或」其家屬，所以只要告訴家屬即達(dá)成其要件。不過當(dāng)病人知權(quán)利沒有受到尊重，病人不知病情情況下怎麼可能有自主決定權(quán)，那又怎樣能尊重病人自主權(quán)呢？充其量也只是尊重了家屬?zèng)Q定權(quán)而已。同樣情形發(fā)生在醫(yī)療法第五十八條：「醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其家屬通知其病情、治療方針及預(yù)後情形?！拱矊幆熥o(hù)的人文關(guān)懷第14頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

當(dāng)前安寧緩和醫(yī)療條例只適用於不可治癒末期病人，其它還有大多數(shù)病人因?yàn)獒t(yī)師不用通知病情而被家屬代為決定，所以，我建議應(yīng)該全方面檢討修訂醫(yī)師法與醫(yī)療法，才可能達(dá)到確實(shí)尊重病人自主權(quán)。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第15頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？誰(shuí)來(lái)決定接收「安寧緩和醫(yī)療」？根據(jù)安寧緩和醫(yī)療條例第四條：「末期病人得立意願(yuàn)書選擇安寧緩和醫(yī)療。---意願(yuàn)書之簽署，應(yīng)有具完全行為能力者二人以上在場(chǎng)見證。但實(shí)施安寧緩和醫(yī)療之醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬人員不得為見證人。」第五條「二十歲以上含有完全行為能力之人，得預(yù)立意願(yuàn)書。前項(xiàng)意願(yuàn)書，意願(yuàn)人得預(yù)立醫(yī)療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無(wú)法表達(dá)意願(yuàn)時(shí)，由代理人代為簽署。」安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第16頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？以及第六條「意願(yuàn)人得隨時(shí)自行或由其代理人以書面撤回其意願(yuàn)之意思表示?！惯@三條條文充分定義了接收安寧緩和醫(yī)療意願(yuàn)人和代理人資格及權(quán)利，可惜其先行條文卻列在第八條，如上段所述，病人無(wú)法所以被保障知權(quán)利，所以無(wú)法自行簽署意願(yuàn)書。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第17頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？在現(xiàn)實(shí)狀況下，即使病人意識(shí)清楚，通常還是由家屬代為簽署意願(yuàn)書，等到第七條所謂「病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)時(shí)」，家屬代簽之意願(yuàn)書才發(fā)生法律效力，可是在發(fā)生效力前，病人可否接收安寧緩和醫(yī)療？條例造成從事安寧療護(hù)工作人員明顯違法事實(shí)，這是「徒法不足以自行」實(shí)例。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第18頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

醫(yī)療決定會(huì)造成社會(huì)問題誰(shuí)來(lái)決定接收或拒絕「心肺復(fù)甦術(shù)」？和前段所述理由一樣，家屬還是決定了病人是否接收心肺復(fù)甦術(shù)下場(chǎng)。可是因?yàn)樗劳霾皇菃渭冡t(yī)療事件，死亡根本上是個(gè)社會(huì)事件，在「安寧緩和醫(yī)療條例」中第七條所訂定最近親屬範(fàn)圍順序以及其它規(guī)定，雖然是參照民法，可是醫(yī)療決定將來(lái)會(huì)造成社會(huì)問題或家庭衝突，卻是始料未及。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第19頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

第七條條文中：「由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)前明示之意思表示相反?！雇ǔ２∪藳]機(jī)會(huì)有「明示之意思表示」，所以家屬通常也就不會(huì)和病人之意思相反。但仍須注意：只要病人陷入昏迷之前有立下意願(yuàn)書，家屬就不能在之後以同意書來(lái)翻案，根據(jù)條例知道：病人親自簽署意願(yuàn)書法律效力絕對(duì)大於家屬代為簽署同意書。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第20頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

我說會(huì)造成社會(huì)問題或家庭衝突是第七條條文中：「前項(xiàng)最近親屬範(fàn)圍以下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、弟兄姊妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項(xiàng)最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時(shí)，依前項(xiàng)各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時(shí)，先順序者如有不一樣之意思表示，應(yīng)於安寧緩和醫(yī)療實(shí)施前以書面為之?！拱矊幆熥o(hù)的人文關(guān)懷第21頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

因?yàn)樗劳鍪巧鐣?huì)事件，在家族中決定喪葬事宜多半是家中長(zhǎng)輩，所以父母決定權(quán)強(qiáng)於配偶和兒女。但在條例中，配偶和成年兒女決定權(quán)都比父母強(qiáng)。假如太太說要讓先生接收安寧緩和醫(yī)療不搶救，而父母捨不得放棄兒子要搶救到底，或是剛好相反，父母接收不搶救，而配偶卻因不捨而非救不可，根據(jù)條例我們能夠或只好遵照配偶決定，但將來(lái)這個(gè)家庭絕對(duì)不會(huì)相安無(wú)事，安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)「全家照顧」，要照顧病人與家屬，會(huì)所以無(wú)法圓滿達(dá)成。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第22頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

另外，有些病人老人家早已父母雙亡、配偶死亡，現(xiàn)在輪到由成年兒女做決定，萬(wàn)一兒女有兩派意見，到底是要多數(shù)決或是用否決權(quán)制度？在安寧緩和醫(yī)療條例施行細(xì)則第五條中已經(jīng)有訂定：「最近親屬有二人以上時(shí)，指其中一人依同條第三項(xiàng)規(guī)定出具同意書者，即為同意不施行心肺復(fù)甦術(shù)?！拱矊幆熥o(hù)的人文關(guān)懷第23頁(yè)四、多數(shù)決還是多數(shù)暴力

誰(shuí)決定才算數(shù)？

我在全省演講安寧緩和醫(yī)療條例時(shí)，發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)護(hù)人員不知道這個(gè)條文，有些人會(huì)問說：「假如兩個(gè)兒子贊成，兩個(gè)女兒反對(duì)，應(yīng)該要怎麼辦？」根據(jù)安寧緩和醫(yī)療條例與施行細(xì)則，假設(shè)病人昏迷前沒有立下意願(yuàn)書，沒有配偶而有十個(gè)成年兒女，只要有其中一人敢出具同意書就算數(shù)。臨床上當(dāng)然要面面俱到，因?yàn)殡m然於法有據(jù)但不合情理，需要召開家庭會(huì)議進(jìn)行溝通以取得共識(shí)，不然只有一票贊成不搶救，九票堅(jiān)持要救，那麼病人不被搶救而自然死亡之後，醫(yī)院可能會(huì)同時(shí)收到一張感謝函與九張黑函。

安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第24頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)愛滋病末期病人

末期病人有一類是屬於傳染病，其中特別是愛滋病末期，發(fā)病是因?yàn)閻圩滩《咀尣∪说挚沽ο陆刀鴮?dǎo)致「伺機(jī)性感染」，本來(lái)不會(huì)致命感染都可能要了他命。此時(shí)病人隱私權(quán)必須得到尊重，否則因?yàn)榕_(tái)灣當(dāng)前社會(huì)觀念歧視愛滋病人，將會(huì)導(dǎo)致其它人集結(jié)抗議而讓病人流離失所。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第25頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)馬偕醫(yī)院安寧病房曾經(jīng)發(fā)生「愛滋奶奶」事件引發(fā)軒然大波，就是這樣實(shí)例。其實(shí)愛滋病是血液傳染，不輕易傳染給健康者，倒是健康者身上病菌比較可能會(huì)害愛滋病人死於伺機(jī)性感染，所以對(duì)愛滋病人而言，健康者才是最恐怖傳染源與加害者。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第26頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)過去我碰到一位病人白血?。ㄋ追Q「血癌」）末期同時(shí)有愛滋病，本來(lái)打算收住安寧病房，護(hù)理長(zhǎng)阻止我理由是護(hù)理人員還沒準(zhǔn)備好，我問她：「那什麼時(shí)候或者要多久才能準(zhǔn)備好？」總不能在碰到下一位病人時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員永遠(yuǎn)都有這種不合倫理藉口。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第27頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)假如我們沒有能力照顧就應(yīng)該去進(jìn)修與受訓(xùn)，或者要求感染科?？漆t(yī)護(hù)人員加入照顧團(tuán)隊(duì)，我覺得不能因?yàn)椴∪擞袗圩滩【筒怀姓J(rèn)他是癌癥末期病人。何況並沒有規(guī)定癌癥末期病人不能同時(shí)有心臟病、高血壓、退化性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腎衰竭、慢性阻塞肺病等其它疾病，這些我們本來(lái)都要一併照顧，為何就單獨(dú)把愛滋病除外？這恐怕是醫(yī)護(hù)人員自己心態(tài)上歧視愛滋病人，那就不能單獨(dú)責(zé)怪社會(huì)大眾觀念錯(cuò)誤了。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第28頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)所以我在十多年前就已經(jīng)預(yù)測(cè)：臺(tái)灣愛滋病末期病人將來(lái)應(yīng)該要有單獨(dú)照顧愛滋病人安寧病房，要由感染科?？漆t(yī)護(hù)人員來(lái)進(jìn)行安寧療護(hù)服務(wù)。因?yàn)橐耘_(tái)灣社會(huì)觀念，假如當(dāng)前安寧病房收住一位愛滋病末期病人，被其它病人或家屬知道話，一定是大家被嚇跑光光，只剩那位愛滋病人住院而已。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第29頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)肺結(jié)核末期病人

這是另一種需要安寧療護(hù)傳染病，包含多重抗藥性肺結(jié)核與慢性開放性肺結(jié)核。多重抗藥性肺結(jié)核病人處境和癌癥末期病人一樣都是「無(wú)藥可治」，對(duì)現(xiàn)存全部抗結(jié)核藥物都有抗藥性，基本上等於是末期病人。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第30頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)照顧原則和安寧療護(hù)一致，同樣需要尊重病人自主權(quán)；和對(duì)待愛滋病人一樣，需要尊重病人隱私權(quán)。

多重抗藥性肺結(jié)核與慢性開放性肺結(jié)核病人待遇和癌癥末期病人不一樣是：被迫要關(guān)起來(lái)，因?yàn)榧偃绶懦鋈タ赡軙?huì)害到家屬與社會(huì)大眾。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第31頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)疾病管制局曾經(jīng)發(fā)布通緝一位逃院開放性肺結(jié)核病人，做法值得商榷，因?yàn)槠茐牟∪穗[私權(quán)是違反倫理，雖然是以公共安全與大眾健康理由，不過只要病人沒有出去危害他人，假如病人願(yuàn)意自己「宅」在家裡，類似「在家隔離」方式，那我們應(yīng)該尊重他自主權(quán)並且保障他隱私權(quán)。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第32頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)再者，肺結(jié)核雖然和愛滋病同屬傳染病，卻不能和愛滋病末期病人收住在一起。因?yàn)閻圩滩∪说挚沽Σ?，而肺結(jié)核是空氣飛沫傳染，假如愛滋病末期病人碰到多重抗藥性或慢性開放性肺結(jié)核病人，只會(huì)讓愛滋病人提早因感染肺結(jié)核而死亡，變成是我們加速他死亡。所以這又是另一種需要單獨(dú)接收安寧療護(hù)照顧傳染病。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第33頁(yè)六、難以啟口道別

談傳染病隱私權(quán)與醫(yī)療自主權(quán)最後，各種新型傳染病層出不窮，從SARS（臺(tái)灣竟然還沒把它翻譯成漢字，我叫它「呼吸急重癥」）、禽流感、新流感（一開始叫它「豬流感」，豬說：「我是冤枉」）到將來(lái)不著名傳染病，都會(huì)有感染者被關(guān)起來(lái)。一旦像呼吸急重癥（SARS）當(dāng)年在臺(tái)灣肆虐一樣，感染者在負(fù)壓隔離病房臨終時(shí)候，家屬連最後一面都見不到，死了被直接火化，家屬會(huì)覺得死無(wú)對(duì)證，這是違反家庭倫理，也是另一個(gè)需要被省思與討論臨終關(guān)懷倫理議題。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第34頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題臨終躁動(dòng)為何需要被約束？

臨終躁動(dòng)屬於瀕死癥狀。某研究顯示病人在死前有85%會(huì)出現(xiàn)譫妄，77%病人有嚴(yán)重神智變化，且持續(xù)一週以上。需考慮腦轉(zhuǎn)移、代謝性腦病變、電解質(zhì)不平衡、營(yíng)養(yǎng)異常、或敗血癥等原因。癥狀在下午及晚上會(huì)更嚴(yán)重。病人躁動(dòng)不安需找出可治療原因，如：未解決疼痛、膀胱或直腸漲、腦缺氧、喘、及因虛弱而無(wú)力移動(dòng)等。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第35頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題「末期憤怒（terminalanguish）」是病人長(zhǎng)期未解決情緒問題及人際衝突，或長(zhǎng)期隱藏不快樂記憶（帶有罪惡感）。病人會(huì)有呻吟、長(zhǎng)吁短嘆、坐立不安、唉聲嘆氣、甚至於哭泣悲傷等現(xiàn)象。此時(shí)給予較強(qiáng)之鎮(zhèn)定劑讓病人休息可能有幫助，但仍需適時(shí)找出原因再想辦法化解才是釜底抽薪之計(jì)。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第36頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題由此看來(lái)，問題是：臨終躁動(dòng)病人需要被約束理由是什麼？假如有足夠人手能夠陪在旁邊，為什麼會(huì)需要約束病人！現(xiàn)在醫(yī)護(hù)體系號(hào)稱「以病人為中心」照顧模式，其實(shí)根本是醫(yī)護(hù)（或家屬）本位主義，因?yàn)闆]有足夠照顧人力，為預(yù)防病人東拉西扯導(dǎo)致各種管路脫落而傷害到自己，所以徵求家屬同意而對(duì)病人加以約束綑綁，可是這並非唯一解決辦法。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第37頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題語(yǔ)言和心態(tài)上約束有時(shí)末期病人會(huì)試探性提起後事，「假如（萬(wàn)一）我不行了，要---」，家屬若一聽到就馬上阻止病人再講下去，「你會(huì)好起來(lái)啦！講這些做什麼！只要聽醫(yī)師話吃藥打針就好了?！?，如此一兩次之後，病人就只好心事藏心底了，「再也不想和世界爭(zhēng)辯了」，而且也沒有力氣再與家屬爭(zhēng)辯了。這是家屬對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言約束。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第38頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題有時(shí)末期病人躁動(dòng)不安而拉緊床單，看到一些幻影或說出奇怪話。這可能是前述瀕死癥狀，但也有可能是所謂「臨死覺知」。以我安寧療護(hù)十多年經(jīng)驗(yàn)，能夠分為三類。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第39頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題第一種（最高段）病人，能「自知時(shí)至」，主動(dòng)告訴家屬或醫(yī)護(hù)人員：還有幾天或指出某月某日將會(huì)死亡，而且真是「鐵口直斷」。第二種病人「若有所見」，看見各宗教代表人物或已往生親戚朋友來(lái)看他或說要帶他走，沒有多久就去了。第三種病人「若有自覺」，在生命最後幾天會(huì)吵著要回家，回到家有時(shí)病情會(huì)稍微好轉(zhuǎn)，就是普通常說「迴光返照」，然後時(shí)候一到就永別了。這些都是「臨死覺知」。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第40頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題家屬與醫(yī)護(hù)人員通常在心態(tài)上排斥這種事情，家屬可能是因?yàn)椴粧吻榫w，醫(yī)護(hù)人員則因?yàn)槔硇杂?xùn)練，不論是避之而不談或斥之為迷信，我覺得這都是心態(tài)上對(duì)病人進(jìn)行約束。語(yǔ)言和心態(tài)上約束其實(shí)一樣是違反倫理。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第41頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題臨終病人所處身心靈狀態(tài)本來(lái)就和健康者不一樣，過去人類曾把登陸月球當(dāng)成無(wú)稽之談，哥白尼提出地球繞著太陽(yáng)轉(zhuǎn)動(dòng)學(xué)說差點(diǎn)被教會(huì)捉去燒死，我認(rèn)為現(xiàn)在科學(xué)無(wú)法解釋事情只能說是科學(xué)本身無(wú)能力而不能說此事不科學(xué)。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第42頁(yè)七、把他綁起來(lái)！

談臨終躁動(dòng)與約束問題我們能為病人做事包含：和病人講話時(shí)要當(dāng)作他聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在做事，說出心內(nèi)話，鼓勵(lì)其它親友（即使是小孩）也這麼做。溫柔而有耐心告訴他正確人時(shí)地。提供一個(gè)安全舒適環(huán)境。

安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第43頁(yè)臨終關(guān)懷中病情存在安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第44頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子醫(yī)生與病人因?yàn)椴∏榇嬖诙霈F(xiàn)相望與互動(dòng)。以病人為主體，可能有多位醫(yī)生曾與病人互動(dòng)。有一個(gè)虛假「病情」東西出現(xiàn)在醫(yī)生與病人之中。醫(yī)生以醫(yī)療眼睛、腦袋、心思，所看見、認(rèn)知、想像病情東西，其影子投射在病人存在生活世界中。病人以生活眼睛、腦袋、心思，所看見、認(rèn)知、想像病情東西，其影子投射在醫(yī)生存在醫(yī)療世界中。

此時(shí)我們不禁要問到底「病情」是什麼？安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第45頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子此時(shí)我們不禁要問到底「病情」是什麼？病情是一種訊息，但似乎又是一種狀況陳述或身體條件?！覆∏椤贡囟ǖ谩笇?duì)象化」，不過病人又「活在病情世界」之中?！肝覀冎阜Q病情」和「病人認(rèn)識(shí)病情」是不一樣?xùn)|西。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第46頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子我們是否應(yīng)該強(qiáng)迫病人認(rèn)識(shí)或是讓病人有其自己解釋？越符合人性預(yù)期，它總是會(huì)越絕望。比如病人想要我們給他正面希望，不過這樣做到最後卻會(huì)導(dǎo)致愈加絕望。比如恩愛夫妻雖然不願(yuàn)意分開但遲早又得生離死別，若是我們一直談?wù)摱鲪鄯蚱薹N種美好，那麼到最後他們一定會(huì)非常絕望。（心蓮病房靈性小組，，余德慧）「心蓮病房靈性小組」課堂筆記，，余德慧教授主持，石世明整理。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第47頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子「如真自從得知癌癥之後，努力追求靈性成長(zhǎng)，而且不讓別人看出她病。我陪老婆逛街時(shí)就遇見她和女兒如同姊妹裝扮在逛街，完全看不出來(lái)是病人。後來(lái)到住進(jìn)心蓮病房時(shí)，依然天天打扮，從不穿病人服。她曾說過：『活一分鐘，就有一分鐘希望』。這句話晴天霹靂般打在當(dāng)時(shí)身為碩士志工石世明心坎上，我們一直以為病人應(yīng)該抱著某種程度絕望而住進(jìn)心蓮病房，以為他們是不斷朝向死亡邁進(jìn)，而且應(yīng)該認(rèn)命於老天爺安排，好好享受剩下人生，卻沒想到其實(shí)他們和健康人一樣對(duì)生命抱持著希望，而且是極為卑微希望。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第48頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子這種希望，是人生跌到底限、掉入深淵以後，重新產(chǎn)生真正希望，是認(rèn)清生命實(shí)相、完全絕望之後，如火鳳凰般再生絕對(duì)希望，是只要這一分鐘人還活著，生命就還有希望存在。這種希望卻是我們身體還算健康，還暫時(shí)撐得住人，所無(wú)法憑空想像。我們總以為自己會(huì)活過千萬(wàn)個(gè)明天，因?yàn)槊魈煲欢〞?huì)來(lái)，所以從來(lái)不會(huì)去希望自己明天還會(huì)醒來(lái)。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第49頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子像如真一樣病人，卻因?yàn)樯眢w藏著一個(gè)炸彈，隨時(shí)提醒自己可能會(huì)沒有明天，所以在時(shí)時(shí)刻刻當(dāng)下產(chǎn)生真真切切希望，對(duì)全部我們認(rèn)為理所當(dāng)然事情，產(chǎn)生不確定無(wú)常是否如常希望，希望自己晚上能夠入睡、早上能夠醒來(lái)、能夠看見明天太陽(yáng)，能夠吃得下、喝得下、大便拉得出來(lái)、小便解得出來(lái)，如此卑微而真實(shí)希望。」（許禮安，）安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第50頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子醫(yī)生與病人總是不斷對(duì)望著，或者應(yīng)該說健康者與病人總是隔著世界兩岸遙遙相望。人在自己還健康時(shí)候很難會(huì)去希望自己身體健康，要生病以後才發(fā)現(xiàn)連健康都能夠去希望。健康者始終朝向太陽(yáng)、朝向世界，是因?yàn)槟菍?duì)健康者而言：「太陽(yáng)下山明朝依舊爬上來(lái)，花兒謝了明年還是一樣開」，本是理所當(dāng)然事。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第51頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子生病人依然是朝向世界，踩踏卻早已經(jīng)不是同一塊穩(wěn)固土地。當(dāng)生命大地開始漂浮、破裂或溶解，當(dāng)健康已經(jīng)遙不可及，連日常生活世界都可能崩塌垮掉時(shí)候，或許要親身經(jīng)歷其險(xiǎn)境，才能真懂如真所謂「活一分鐘，就有一分鐘希望」深刻意義。安寧療護(hù)的人文關(guān)懷第52頁(yè)2-3醫(yī)病對(duì)望病情與影子「西洋師兄是肝癌末期，到後來(lái)骨瘦如柴、腹脹如鼓，心境卻一直平和安詳。總是靜靜若有所思神秘微笑著，我天