原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理

原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理教學目標與要求

教學目標：在復習肝臟解剖、生理基礎上，掌握其生理功效。經過對肝臟惡性腫瘤學習，掌握發(fā)病原因、臨床表現、診療標準，并掌握其術前、術后護理評定和護理診療及護理辦法。教學要求：1.掌握原發(fā)性肝癌病因、臨床表現、特異性診療標準。2.掌握原發(fā)性肝癌病人手術前護理診療及術后護理方法。3.熟悉肝癌轉移路徑、肝癌處理標準。4.了解肝癌分類。5.了解原發(fā)性肝癌病人手術前評定內容及護理辦法原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理2/47學習背景原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理3/47復習——相關知識點1、肝臟解剖2、肝臟生理功效

肝大部分位于右上腹部膈下和季肋深面，左外葉橫過腹中線達左季肋部，肝上界相當于右鎖骨中線第5~6肋間，下界與右肋緣平行。

肝臟有雙重血液供給，這是與腹腔內其它器官不一樣。肝動脈是來自心臟動脈血，血液含氧量高，主要供給氧氣，供給肝所需氧量40%~60%，占肝臟血供25%~30%。門靜脈主要聚集來自腸道血液，主要供給肝臟營養(yǎng)，占肝臟血供70%~75%。肝血流量1500-ml/min1、代謝作用(葡萄糖、蛋白質、脂肪維生素、膽紅素）2、分泌作用（膽汁）3、解毒作用4、滅活作用（雌激素，血管升壓素）5、免疫作用（免疫球蛋白，補體）6、貯備和再生3、肝臟特點原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理4/47肝臟特點1、肝臟生理功效復雜，是人體大化工廠，是人體能量和建筑材料供給站。2、肝臟主要功效有泌膽、代謝、解毒、凝血及免疫等。3、肝臟潛力和再生能力很大，一次性切除肝臟70~80%其功效仍可代償。在人體，一年后可恢復原來重量。4、肝對缺氧耐受性較差，手術中常溫下一次阻斷入肝血流普通不超出10~20分鐘。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理5/47定義：原發(fā)性肝癌（primarylivercancer）是我國常見惡性腫瘤之一，以原發(fā)性肝細胞癌（又稱肝癌）最常見，居惡性腫瘤第三位，高發(fā)于東南沿海地域，以40～49歲男性多見。特點：

1）原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。2）發(fā)病率排在第2~3位，以東南沿海多見。3）中位發(fā)病年紀為45歲，男多于女。4）發(fā)病率呈增高趨勢，死亡率居我國惡性腫瘤第二位。一、原發(fā)性肝癌定義及特點原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理6/47二、原發(fā)性肝癌病因及發(fā)病機制病毒性肝炎急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌黃曲霉素主要起源于霉變玉米和花生。飲水污染污水中已發(fā)覺數百種致癌物質。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理7/47二、原發(fā)性肝癌病因及發(fā)病機制原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理8/47三、原發(fā)性肝癌病理生理結節(jié)型：常見巨塊型：單發(fā)彌漫型：少見大致類型肝細胞型肝癌：最常見膽管細胞型肝癌混合型肝癌組織學分型微小肝癌：≤2cm

小肝癌：＞2cm、≤5cm大肝癌：＞5cm、≤10cm巨大肝癌：＞10cm腫瘤大小原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理9/47三、原發(fā)性肝癌病理生理（二）轉移路徑1.直接蔓延癌腫直接侵犯鄰近組織、臟器，如膈肌、胸腔等。2.血運轉移多為肝內轉移，常見，經門靜脈系統(tǒng)在肝內直接播散；肝外血行轉移常見于肺，其次為骨、腦等。3.淋巴轉移主要累及肝門淋巴結，其次胰腺周圍淋巴結，晚期至鎖骨上淋巴結。4.種植轉移癌細胞脫落可發(fā)生腹腔、盆腔乃至胸腔種植轉移。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理10/47四、原發(fā)性肝癌臨床表現1、肝區(qū)疼痛半數病人為首發(fā)癥狀。2、肝腫大見于中、晚期主要體征。3、消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐。4、全身癥狀乏力、消瘦、貧血、黃疸、腹水。5、其它發(fā)生肺、骨、腦轉移可出現對應癥狀。6、并發(fā)癥肝性昏迷、上消道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。肝癌經典癥狀和體征：肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫大原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理11/47五、原發(fā)性肝癌輔助檢驗AFP:診療原發(fā)性肝癌最慣用、最主要方法。B超:是當前肝癌定位檢驗中首選檢驗方法肝活檢：B超引導下行細針穿刺，提升陽性率腹腔鏡探查AFP陰性不能除外肝癌原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理12/47六、原發(fā)性肝癌處理標準（一）診療關鍵點

原發(fā)性肝癌診療關鍵點臨床表現定性檢驗定位檢驗中年以上試驗室檢驗影像學檢驗乙肝病史肝功效異常B超肝區(qū)占位肝區(qū)疼痛、肝大AFP>400ug/lCT

肝區(qū)占位食欲不振，消瘦、疲乏

MRI

肝區(qū)占位原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理13/47六、原發(fā)性肝癌處理標準（二）處理標準肝癌以手術治療為主，輔以其它綜合治療。1.手術治療手術是當前治療肝癌最有效方法。慣用手術方式有：①肝切除術。②單獨或聯合應用肝動脈結扎，肝動脈栓塞，冷凍，激光，微波熱凝等。小肝癌手術切除率可達80%以上，手術死亡率低于2%，術后5年生存率可達60—70%，根治術后復發(fā)性肝癌再手術，5年生存率可達53.2%。2.非手術治療原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理14/47術前護理術后護理并發(fā)癥觀察護理健康指導原發(fā)性肝癌圍手術期護理原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理15/47評價實施計劃診療評定復習：護理程序五步關系示意圖原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理16/47七、原發(fā)性肝癌護理評定(一)術前評定1．健康史(1)普通資料：飲食和生活習慣，含黃曲霉菌、亞硝胺類食品。(2)家族史：家族患癌或其它腫瘤患史。(3)既往史：肝炎、肝硬化、腫瘤病史或手術治療史等2．身體情況(1)局部：有沒有肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。(2)全身：有沒有消瘦、乏力、食欲減退及惡病質等；有沒有癌結節(jié)破裂出血、肝性昏迷、上消化道出血及因長久臥床、抵抗力降低而并發(fā)各種感染，如肺炎、敗血癥和壓瘡等。(3)輔助檢驗：包含定性、定位診療性檢驗及相關臟器功效檢驗。3．心理和社會支持情況認知程度、心理承受能力、經濟情況原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理17/47七、原發(fā)性肝癌護理評定(二)術后評定1.了解麻醉方法，手術方式，術中情況，術中出血、輸血、輸液情況，手術過程是否順利、生命體征是否平穩(wěn)。2.了解術后生命體征恢復情況，腹腔引流管情況。引流液色、質、量，切口愈合情況，術后肝功效恢復程度等。3.了解病人及家眷對手術后相關康復知識掌握程度，評定肝癌愈后。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理18/47八、護理診療及醫(yī)護合作性問題1.恐懼與擔憂疾病預后和生存期相關2.疼痛與腫瘤生長造成肝包膜張力增加或放療、化療后不適及與手術相關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、腹瀉及腫瘤造成代謝異常和消耗相關4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、感染等原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理19/47九、護理目標原發(fā)性肝癌患者護理診療及目標序號護理診療/問題預期目標1恐懼

能正確面對疾病、手術和預后，配合治療和護理2疼痛

病人疼痛減輕或緩解3營養(yǎng)失調

病人能主動進食、接收營養(yǎng)支持4潛在并發(fā)癥

（肝性腦病、上消化道出血）

病人未出現肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理20/47十、原發(fā)性肝癌護理辦法（一）術前護理1、普通護理飲食、環(huán)境、營養(yǎng)支持等2、疼痛護理3、心理護理1）加強溝通2）熱情、耐心、周到護理服務3）給予疾病相關知識指導4）成功病人現身說法5）情感上給予支持原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理21/47十、原發(fā)性肝癌護理辦法（二）術后護理1、普通護理（1）體位護理（2）吸氧（3）呼吸道護理（4）飲食護理

2、病情觀察

原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理22/47(1)體位護理術后24小時內應平臥休息，防止猛烈咳嗽。術后第2天可給予半臥位，但要防止過早活動以免肝斷面術后出血。定時幫助翻身、拍背、按摩受壓部位，預防褥瘡發(fā)生。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理23/47（2）吸氧肝臟對缺氧耐受力較差，半肝以上切除者連續(xù)低流量吸氧2-3升/分，給氧3—4天。目標：1、增加組織血氧含量。2、促進肝細胞再生。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理24/47

(3)呼吸道護理為確保吸氧有效性1、給予翻身，輕叩背部。2、指導患者有效咳嗽。3、咳嗽咳痰困難，給予霧化吸入。4、可進食患者勉勵多飲水，稀釋痰液有利于痰液咳出。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理25/47辦法：1、留置胃管期間，給予禁食水，靜脈高營養(yǎng)。2、腸蠕動恢復后，予全流→半流→普食。（4）飲食護理3、少食多餐為基本標準，防止生冷及硬性食物，定時測量患者體重，以了解營養(yǎng)情況。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理26/472、病情觀察1、生命體征2、血清學指標2、傷口情況4、疼痛5、神志原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理27/47十、原發(fā)性肝癌護理辦法（二）術后護理

3、體液平衡護理4、引流管護理5、預防感染遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

對肝功效不良伴腹水者，主動保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽入量。統(tǒng)計24小時出入水量，天天觀察、統(tǒng)計體重及腹圍改變等。放置雙腔引流管者應妥善固定，防止受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢和無菌，天天更換引流瓶，并準確統(tǒng)計量、色、質。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理28/47引流管觀察護理

胃腸減壓尿管腹腔引流原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理29/47

正常：

當日可從腹腔引流管引流出血性液100～300ml

異常：

每小時引流量超過200ml且引流管溫暖或8h超出400ml以上

引流管觀察護理原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理30/47十、原發(fā)性肝癌護理辦法6.并發(fā)癥預防和護理1．癌腫破裂出血：2．上消化道出血：3．肝性腦?。撼Ｒ?，肝癌者突然主訴腹痛，且伴腹膜刺激征，應高度懷疑腫瘤破裂出血，及時通知醫(yī)師，主動配合搶救。穩(wěn)定病人情緒，做好急診手術各項準備。多數病人需手術止血。對不能手術晚期病人，可采取補液、輸血、應用止血劑、支持等綜合性治療，防腹內壓驟高。注意飲食，禁粗食和刺激性食物，加強肝功效監(jiān)測，及時糾正或控制出凝血功效異常，處理同門V高壓。加強生命體征和意識狀態(tài)觀察，預防肝昏迷發(fā)生，①防止肝性腦病誘因；②禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如食醋1-2ml加入生理鹽水)，使腸道pH值保持為酸性；③口服新霉素或卡那霉素，；④使用降血氨藥品，如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注；⑤給予富含支鏈氨基酸制劑或溶液；⑥肝者限制蛋白質攝人，以降低血氨起源。⑦便秘者可門服乳果糖，促使腸道內氨排出。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理31/47復習肝性腦病誘因肝性腦病誘因，肝性腦病是以代謝紊亂為基礎中樞神經系統(tǒng)綜合病征，誘因主要有以下幾個：1.消化道出血：因為消化出血時血液中氨含量會顯著增高，從而誘發(fā)肝性腦病。2.攝入蛋白質食物過多：過多蛋白在腸道內經細菌分解產生氨，造成血氨濃度升高，進而誘發(fā)肝性腦病。3.大量放腹水：血容量驟減、血氨濃度相對增高，而誘發(fā)肝性腦病。4.大量應用利尿劑：出現低鉀性堿中毒，從而增加腎靜脈含氨量，而誘發(fā)肝性腦病。5.感染：組織分泌增強，不但可造成血液中氨濃度增高，而且還可加重肝臟損害，從而誘發(fā)肝性腦病。6.其它：酗酒、便秘、輸陳舊血、外科手術等等。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理32/47十、原發(fā)性肝癌護理辦法(三)肝動脈插管化療病人護理(1)向病人解釋插管化療目標及注意事項。(2)做好導管護理：（妥善固定、保持通暢，防堵塞（肝素稀釋液(25u／m1)2—3ml沖洗導管）保持無菌，化療反應重者停藥（血白細胞計數,<4×109/l）預防動脈栓塞和膽囊壞死等并發(fā)癥(3)拔管后，加壓壓迫穿刺點15分鐘且臥床24小時，預防局部形成血腫。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理33/47十、原發(fā)性肝癌護理辦法(四)健康教育1、防治肝炎，不吃霉變食物2、飲食指導3、保持大便通暢4、注意休息，適當活動5、自我觀察，定時復診，堅持后續(xù)治療等6、保持心情舒暢，樂觀向上，給予精神支持原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理34/47十一、原發(fā)性肝癌護理評價1、病人能否正確面對疾病、手術和預后。2、病人疼痛是否減輕或緩解。3、病人營養(yǎng)情況是否改進，體重是否穩(wěn)定或有所增加。4、病人神志是否清醒，生命體征平穩(wěn)，循環(huán)容量是否充分,尿量>30ml／h。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理35/47教學提要第十三章腹部疾病病人護理第十節(jié)原發(fā)性肝癌病人護理一、定義二、病因及發(fā)病機制三、病理生理四、臨床表現五、輔助檢驗六、處理標準七、護理評定八、護理診療及醫(yī)護合作性問題九、護理目標十、護理辦法十一、護理評價原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理36/47重點難點經過本章節(jié)內容講解，同學們應重點掌握內容，重點：1.原發(fā)性肝癌病因、臨床表現、特異性診療標準。2.原發(fā)性肝癌病人手術前及術后護理診療，術后護理方法。難點：1.原發(fā)性肝癌輔助診療及處理標準。2.原發(fā)性肝癌術后護理方法。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理37/47案例素材案例1：某男，56歲。既往乙肝病史30余年，近半個月無誘因出現腹脹，食欲減退，體重下降顯著。查體：腹部平坦，肝脾（—），腹無壓痛，移動性濁音（—）；輔助檢驗：肝功無顯著異常改變，B超顯示肝右葉占位性病變。為深入確診，應做哪些檢驗？答：肝CT、AFP測定及MRI。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理38/47案例素材案例2：患者女61歲。近3個月無誘因出現消瘦、乏力，近一個月厭食、腹脹、便秘，上腹部脹痛。查體：消瘦，皮膚鞏膜無黃染，肝肋下3指，質地硬、表面不光滑，可觸及多個結節(jié)，輕度壓痛，移動性濁音（+）。輔助檢驗：AFP(+)，肝功異常，B超示肝內多個結節(jié)型病灶。該患者臨床診療可能是什么？依據患者當前情況能夠提出哪些護理診療？可采取哪些護理辦法？答案：1、可能診療為肝癌。

2、可給出以下護理診療：①營養(yǎng)失調②疼痛③焦慮。

3、現階段護理辦法包含：①給與靜脈營養(yǎng)②休息③限制鹽攝入④觀察病情原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理39/47科學發(fā)展動態(tài)術后抗病毒治療能延遲乙型肝炎病毒DNA陽性肝細胞癌術后復發(fā)，顯著延長患者生存期推薦網址：/ewenhui/whb/html/-09/23/content_65.htm原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理40/47課堂小結1、肝癌在我國常見，主要表現為肝大、肝區(qū)疼痛、黃疸、消化道癥狀和全身惡病質。2、AFP陽性和B超、CT是當前確診肝癌主要檢測伎倆。3、肝癌治療伎倆是：早期切除。另外術前術后配合放療化療和其它綜合治療。4、護理：術前術后注意護肝，防治感染，補充營養(yǎng)、預防肝昏迷、出血以及因各種治療而發(fā)生并發(fā)癥。5、囑咐病人注意休息，定時復查。原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理41/47復習思索題1.原發(fā)性肝癌最常見轉移路徑是（）A血行轉移B淋巴轉移C直接浸潤D種植轉移2.原發(fā)性肝癌患者早期癥狀有（）A黃疸B大量腹水C消瘦D肝昏迷3.原發(fā)性肝癌血行轉移多見于（

）A肺B腎C骨D腦4.肝切除病人，術后護理辦法不包含()A胃管護理B雙腔引流管護理C胸腔閉式引流護理D切口護理E尿管護理

A

CAC原發(fā)性肝癌的醫(yī)療護理42/47

復習思索題