腎綜合征出血熱宣講專家講座

男性，31歲，從事野外工作。主因發(fā)燒、頭痛、眼眶痛、食欲不振5天入院，體溫最高39℃。入院前1天開始尿量降低，約300ml/d。查體：顏面、頸部及前胸部輕度充血，眼瞼浮腫，球結膜充血、水腫。軟腭粘膜可見出血點。雙肺可聞及散在濕羅音，肝脾不大。腎區(qū)叩擊痛陽性。血常規(guī)：白細胞15×109/L,中性粒細胞0.75，淋巴細胞0.3，可見異型淋巴細胞。血小板60×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白+++。血生化：BUN20.4mmol/L,Cr610umol/L。腎綜合征出血熱宣講專家講座第1頁腎綜合征出血熱(HFRS)又稱

流行性出血熱(EFH)

epidemichemorrhagicfeverwithrenalsyndrome為自然疫源性疾??；病原體主要為漢坦病毒。鼠為主要傳染源；腎綜合征出血熱宣講專家講座第2頁臨床主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：發(fā)燒、休克、充血出血、急性腎衰;五期臨床經過（發(fā)燒期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期）；熱退后病情反而加重；在發(fā)燒期含有“三紅”、“三痛”表現(xiàn)；含有各種傳輸路徑。腎綜合征出血熱宣講專家講座第3頁【簡史】

廣泛流行于亞、歐等許多國家，我國為重疫區(qū)。

本病19世紀30年代在亞洲和斯堪那維亞首先報道,我國初始見于黑龍江下游地域。

1931年，侵華日軍流行本病，開始因原因不明，以發(fā)覺地命名為“孫吳熱、黑河熱”等。1940年，俄國學者進行一系列人體試驗及病原研究，證實由病毒引發(fā)。

1942年改稱出血熱。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第4頁【簡史】日軍醫(yī)務人員從臨床，病理等方面進行研究，并曾殘酷地用中國人和朝鮮人做試驗，證實本病由病毒引發(fā)，提出黑線姬鼠為宿主，螨可能為傳輸媒介。

1951-1954年美軍在朝鮮三八線附近流行本病，共發(fā)生3000余例，對本病進行了較深入研究。1978年，韓國李鎬旺分離出病毒，并命名為漢坦病毒（hantoanvirus）。

1981年，我國宋干用一樣方法分離出病毒。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第5頁

【病原學】

漢坦病毒屬布尼亞病毒科（Bunyaviridea），為單股負鏈RNA病毒，呈圓形或卵圓形，有雙層包膜。其RNA基因分為大、中、小三個片段，即Ｌ、Ｍ、Ｓ。

ＬＭＳ（編碼）聚合酶膜蛋白（G1、G2)核衣殼蛋白（包裹病毒基因片斷）膜蛋白含有血凝抗原、中和抗原→中和抗體（保護性）核蛋白有較強免疫原性和穩(wěn)定抗原決定簇。宿主感染病毒后核蛋白抗體出現(xiàn)最早，有利于早期診療。漢坦病毒依據抗原結構不一樣分為最少20個以上血清型。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第6頁病原學

Ⅰ型漢灘病毒、Ⅱ型漢城病毒、Ⅲ型普馬拿病毒、Ⅳ型希望山病毒是經WHO認定。其余還包含：泰國病毒、貝爾格萊德-多布拉伐病毒、辛諾柏病毒、長沼病毒、安第斯病毒、紐約病毒、黑渠港病毒等。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和貝爾格萊德-多布拉伐病毒可引發(fā)人類腎綜合征出血熱。辛諾柏病毒主要引發(fā)漢坦病毒肺綜合癥。我國流行主要是漢灘病毒和漢城病毒。當前認為Ⅰ型病毒感染者病情重于Ⅱ型病毒感染者

該病毒對外界抵抗力不強，對高溫和慣用消毒劑敏感。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第7頁

【流行病學】

１、宿主動物和傳染源：170各種脊椎動物自然感染漢坦病毒，我國發(fā)覺53種動物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類如：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠，其它動物如貓、狗、家兔等。

在我國主要為黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)為大林姬鼠。

早期病人血和尿中攜帶病毒，含有傳染性，但患者不是主要傳染源。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第8頁２、傳輸路徑呼吸道傳輸：攜帶病毒鼠類尿、糞、唾液污染塵埃形成氣溶膠，經過呼吸道感染人體;消化道傳輸：進食被病毒污染食物經消化道傳輸；接觸傳輸：被鼠類咬傷或破損傷口接觸帶病毒鼠類血液和排泄物感染；垂直傳輸：病毒可經胎盤感染胎兒;

蟲媒傳輸：有報道寄生于鼠類身上革螨或恙螨含有傳輸作用，但需深入證實。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第9頁３、流行特征

(1)地域性主要分布于亞洲，其次是歐洲和非洲，美洲較少。其中我國疫情最重，在我國，除新疆、青海外，其余省、市、自治區(qū)都有報道。我國流行趨勢是老疫區(qū)病例逐步降低，新疫區(qū)病例逐步增加。(2)季節(jié)性和周期性

四季均可發(fā)病，但有顯著高峰季節(jié)。黑線姬鼠傳輸者－－１１月～第二年１月為高峰，５～７月為小高峰。家鼠傳輸者－－－３～５月為高峰。林鼠傳輸者－－夏季為高峰。本病發(fā)病率有一定周期性波動，如黑線姬鼠為主要傳染源疫區(qū)，普通相隔多年發(fā)生一次較大流行．

腎綜合征出血熱宣講專家講座第10頁３、流行特征(3)疫區(qū)流行類型

(a)姬鼠型疫區(qū):由姬鼠傳輸，病情重，主要是農村;

(b)家鼠型疫區(qū):由家鼠傳輸，病情輕，主要是城鎮(zhèn);

(c)混合型疫區(qū):由家鼠和姬鼠傳輸，主要是農村城鎮(zhèn);

(4)人群分布以青壯年農民和工人較多。與接觸傳染源機會多少相關。腎綜合征出血熱宣講專家講座第11頁４、易感性

人群普遍易感，隱性感染率為3.5～4.3%。感染后可取得持久免疫力，且存在交叉免疫，二次發(fā)病極少見。腎綜合征出血熱宣講專家講座第12頁

【發(fā)病機理】未完全清楚，漢坦病毒是發(fā)病始動因子。病毒直接損傷機制→病毒感染造成感染細胞功效及結構損害；免疫機制免疫應答和釋放細胞因子造成機體損傷腎綜合征出血熱宣講專家講座第13頁【發(fā)病機理】

１、病毒直接作用：依據

(1)病毒血癥期，未產生免疫反應時已經有中毒癥狀；

(2)不一樣血清型病毒引發(fā)者臨床癥狀輕重不一樣;

(3)病毒分布：用免疫組化方法，發(fā)覺幾乎全部器官組織病變部位，都有病毒抗原分布;

(4)體外培養(yǎng)發(fā)覺，漢坦病毒有直接損傷細胞作用。（主要是細胞膜和細胞器損害）

腎綜合征出血熱宣講專家講座第14頁【發(fā)病機理】病毒直接損害：過程和結局病毒→血管內皮細胞變性壞死→血管通透性和脆性增加→血漿外滲→組織水腫→出血、血液濃縮、循環(huán)衰竭、DIC.病毒→骨髓幼稚細胞和免疫活性細胞：巨核細胞→Pt↓和功效障礙→出血淋巴細胞→CTL、NK細胞、ADCC活性增高及抗體形成及免疫網絡化→免疫功效障礙腎綜合征出血熱宣講專家講座第15頁【發(fā)病機理】

２、免疫損傷作用：

(1)Ⅲ型變態(tài)反應：早期血清補體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復合物。在患者小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質血管都有抗原抗體復合物沉積，免疫組化證實抗原是病毒抗原，同時存在補體列解片段，故免疫復合物是本病血管和腎臟損害主要原因。IC沉積在小血管和腎小球基底膜與補體結合；IC與血小板結合IC沉積在紅細胞表面腎綜合征出血熱宣講專家講座第16頁【發(fā)病機理】(2)其它免疫反應：

(a)Ⅰ型：有IgE升高，肥大細胞脫顆粒，釋放組胺和緩激肽，造成血管壁通透性增強，可能與早期休克相關;

(b)Ⅱ型：血小板中存在免疫復合物；腎小管基底膜有IgG線狀、顆粒狀沉積。提醒血小板降低和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應相關。

(c)Ⅳ型：病毒經過細胞毒Ｔ細胞介導攻擊靶細胞，細胞因子攻擊靶細胞引發(fā)病變，提醒存在Ⅳ型變態(tài)反應。

(d)細胞免疫反應：外周血CD8+細胞、細胞毒T淋巴細胞（CTL)顯著升高。CTL分泌細胞毒素可誘導細胞凋亡并直接殺死靶細胞，表明CTL滅活病毒同時也損傷了感染病毒靶細胞。腎綜合征出血熱宣講專家講座第17頁【發(fā)病機理】

（3）各種細胞因子和介質作用：

漢坦病毒能誘導機體巨噬細胞和淋巴細胞釋放各種細胞因子和介質：如IL-1、IFN-r、TNFa等。

IL-1、TNFa等引發(fā)發(fā)燒、休克和器官衰竭

內皮素、血栓素B2、血管擔心素-Ⅱ升高降低腎血流量和腎小球濾過率促進腎衰發(fā)生。腎綜合征出血熱宣講專家講座第18頁

【病理生理】

休克：

原發(fā)性休克：病程3-7天發(fā)生，稱原發(fā)性休克，血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮,血粘稠度增高和DIC發(fā)生，造成血容量減低所致。

繼發(fā)性休克：于少尿期以后發(fā)生，大出血、繼發(fā)感染、水電介質補充不足等造成有效血容量不足引發(fā)。出血：血管壁損傷、血小板降低和功效障礙、肝素類物質增加和DIC所致凝血功效異常是出血主要原因。急性腎功效衰竭：腎小球和腎小管基底膜免疫損傷、腎間質水腫和出血、血容量降低、腎小球微血栓形成和缺血壞死、腎小管被蛋白和管型阻塞。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第19頁【病了解剖】

基本病變：全身小血管廣泛損傷小血管和腎臟病變最顯著，其次是心、肝、腦等臟器。

血管病變

基本病變是小血管內皮細胞腫脹、變性、壞死。管壁不規(guī)則收縮、擴張，最終呈纖維素樣壞死和崩解，管腔內微血栓形成→血漿外滲→組織水腫。腎臟病變臟器中腎臟病變最顯著。鏡檢見腎小球充血、基底膜增厚、腎近曲小管變性、壞死，腎間質高度充血、出血和水腫，使腎小管受壓變窄或閉塞。心臟病變右心房內膜下廣泛出血，甚至達肌層或心外膜下，心肌纖維變性、壞死，部分可斷裂。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第20頁【病了解剖】腦垂體及其它臟器病變肝、胰、腦及腦垂體都有病變：腦垂體腫大，前葉充血、出血和凝固性壞死。肝、胰、腦實質充血、出血和細胞壞死。免疫組化檢驗：小血管、毛細血管內皮細胞及肺、肝、腎、腎上腺、腦、胸腺、淋巴結、胃、腸、胰等臟器組織中均能檢出漢坦病毒抗原。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第21頁

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期4-46天，平均7～14天，以2周為多。

經典病例有三大主癥和五期經過。

發(fā)燒、出血、腎損害三大主癥。發(fā)燒、低血壓、少尿、多尿、恢復期五期經過。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第22頁一、發(fā)燒期臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)燒、全身中毒癥狀、毛細血管損傷、腎損害。

發(fā)燒：發(fā)燒越高，病情越重?；魺岷婉Y張熱，39～40℃之間。熱程3～7天，個別10天以上。（普通如超出10天應注意繼發(fā)感染可能）中毒癥狀：

“三痛”：頭痛、腰痛、眼眶痛。（血管擴張、水腫引發(fā)）。神經精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，類似急腹癥。腎綜合征出血熱宣講專家講座第23頁發(fā)燒期臨床表現(xiàn)毛細血管擴張：充血、出血、滲出水腫征。

充血：“三紅”：顏面、頸部、胸部潮紅，重者呈“酒醉貌”。

出血：粘膜常見于軟腭，皮膚常見腋下、胸背部，常呈搔抓樣或條索狀瘀點。腔道出血。少數(shù)有鼻衄、咯血、黑便或血尿。

水腫：球結膜水腫——“金魚眼；充血--“兔眼”；胸、腹水形成。

腎損害：主要表現(xiàn)為蛋白尿，可有膜狀物形成。

尿鏡檢發(fā)覺管型。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第24頁（二）低血壓休克期

普通發(fā)生在第4～6病日，與熱退同時出現(xiàn)。連續(xù)時間數(shù)小時～6d以上，普通1—3天。連續(xù)時間長短與病情輕重、治療辦法是否及時及正確相關。

低血壓：血容量下降表現(xiàn)(面色、脈搏、尿量等）

休克期：紫紺、DIC、肺水腫、ARDS、急性腎功效衰竭。腎綜合征出血熱宣講專家講座第25頁（三）少尿期

常于低血壓休克期后出現(xiàn)，也可與低血壓休克期重合，或由發(fā)燒期直接進入少尿期。與低血壓休克期重合少尿應與腎前性少尿相區(qū)分。普通以24小時尿量少于400ml、100ml定為少尿和無尿。

無少尿型腎功效衰竭，是腎小球損傷嚴重而腎小管損傷不嚴重所致。少尿期連續(xù)1～10天，普通2～5天。主要表現(xiàn)為：酸中毒水電解質紊亂（水鈉潴留---組織水腫加重、低鈣抽搐、血鉀異常---心律異常等）尿毒癥：厭食、惡心、嘔吐、頑固性呃逆、頭痛、出血加重等）高血容量綜合征：－體表靜脈充盈，脈博洪大，脈壓增大，心率增快。

高血壓和高血容量。肺水腫：腎綜合征出血熱宣講專家講座第26頁（四）多尿期

（正常尿量---------、多尿標準------------）新生腎小管吸收功效還未完善、尿素氮等潴留引發(fā)高滲性利尿使尿量增加。連續(xù)時間短1天，長可達幾個月。依據尿量和氮質血癥情況可分為三期：(1)移行期：每日尿量由400ml，增加到ml，此期即使尿量增加，但BUN、Cr等反而上升，癥狀加重，不少病人因并發(fā)癥而死于此期。

(2)多尿早期：尿量>ml，氮質血癥未見改進，癥狀仍重。

(3)多尿后期：尿量>3000ml，氮質血癥改進。

可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低鈉、低鉀血癥。腎綜合征出血熱宣講專家講座第27頁

（五）恢復期

尿量逐步恢復至ml以下，精神、食欲基本恢復，普通還需1～3個月才能完全恢復。少數(shù)患者可遺留有高血壓、腎功效障礙、心肌勞損和垂體功效減退等癥狀。腎綜合征出血熱宣講專家講座第28頁流行性出血熱分型依據發(fā)燒高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功效損害嚴重程度分為五型。*難治性休克、主要臟器出血、少尿超出5d或尿閉超出2d和BUN>42.84mmol/L、出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、腦出血、腦水腫腦疝、嚴重感染。

分型體溫（℃）中毒癥狀休克腎損害輕型＜39輕無輕中型39-40較重低血壓/休克Pro+++重型≥40嚴重有休克嚴重危重型*非經典＜38無無特異性抗原抗體陽性腎綜合征出血熱宣講專家講座第29頁【并發(fā)癥】

（１）腔道出血:嘔血、便血、咯血、鼻衄、陰道出血．（２）中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎和腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病和顱內出血．（３）肺水腫：

ＡＲＤＳ：肺間質水腫致低氧血癥。表現(xiàn)為呼吸急促、紫紺。血氣動脈氧分壓低于７.９８KPa（60mmHg),胸片示雙側斑點狀或片狀毛玻璃樣陰影。常見于休克期和少尿期。

心衰性肺水腫：由高血容量或心肌受損引發(fā)，主要為肺泡內滲出。

（4）其它并發(fā)癥：繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害和肝損害等。腎綜合征出血熱宣講專家講座第30頁

【試驗室檢驗】

１、血常規(guī)：

WBC在第3病日后逐步升高可達15~30×109/L，早期中性粒細胞升高，可有中毒顆粒，第4、5病日后淋巴細胞升高，可有異常淋巴細胞；血小板降低。２、尿常規(guī)檢驗：

尿蛋白，膜狀物(包膜糖蛋白在酸性條件下引發(fā)泌尿系脫落細胞融合所致)，對診療有意義。鏡檢還可見管型和紅細胞。

３、血液生化檢驗：BUN，Cr，酸堿平衡，電介質。腎綜合征出血熱宣講專家講座第31頁【試驗室檢驗】４、凝血功效檢驗：發(fā)燒期開始即有血小板降低，少數(shù)頑固性休克者，因為長久組織灌注不良等可發(fā)生DIC，凡有以下指征之一者，均提醒DIC處于高凝時期：a、淤點、淤斑較多或快速發(fā)展，并有融合傾向，但無休克；b、血小板＜（100×109/L），并有繼續(xù)下降趨勢；c、采血或靜脈穿刺時，發(fā)覺血液易凝固，凝血時間縮短（試管法在4分鐘以內）。但當發(fā)生DIC時血液高凝狀態(tài)時期普通很短暫，不易覺察，很快會進入血液低凝狀態(tài)，此時DIC診療可依據以下：①初篩試驗：血小板降低＜（100×109/L），凝血酶原時間延長，纖維蛋白原定量降低（低于200mg/dl），假如三項均為陽性，結合臨床，即可確定診療。

腎綜合征出血熱宣講專家講座第32頁【試驗室檢驗】②當患者初篩試驗中僅有二項陽性時，最少必須有一項纖溶增高指標（如3P或優(yōu)球蛋白溶解試驗等），才有利于診療。DIC一旦確定，應馬上使用肝素。５、免疫學檢驗：特異性抗原、特異性抗體檢測（IgG1：40陽性，雙份血清滴度升高4倍以上有診療意義、IgM1：20陽性）6、PCR7、其它檢驗：ALT等。8、病毒分離腎綜合征出血熱宣講專家講座第33頁【診療】診療依據：流行病學資料,

臨床癥狀體征，

試驗室檢驗.

腎綜合征出血熱宣講專家講座第34頁【判別診療】

發(fā)燒期與上感、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢休克期與其它感染性休克判別少尿期與其它原因引發(fā)腎衰判別出血與消化性潰瘍、血小板降低性紫癜、DIC判別腹痛與外科急腹癥判別腎綜合征出血熱宣講專家講座第35頁

病死率3－5％。本病愈后與兩方面原因相關：1、病情輕重；2、治療遲早、治療方法是否正確?！绢A后】腎綜合征出血熱宣講專家講座第36頁

【治療】

“三早一就，把好三關”早診療、早休息、早治療和就近綜合治療，降低搬動。早期應用抗病毒治療。中晚期給予對癥治療。治療過程中注意防治休克、腎衰、出血—“三關”。腎綜合征出血熱宣講專家講座第37頁（一）發(fā)燒期：

治療標準：控制感染、減輕外滲、

改進中毒癥狀、預防DIC?？刂聘腥荆海ú≡委煟喊l(fā)病5天內，利巴韋林（病毒唑）1g/d,3-5d減輕外滲：臥床休息；Vc、低右、丹參，發(fā)燒后期給甘露醇；平衡鹽溶液和葡萄糖鹽水1000ml。改進中毒癥狀：物理降溫，忌用強烈發(fā)汗退熱藥品，以防血容量深入降低。中毒癥狀重者給予地塞米松5-10mg,惡心嘔吐者滅吐靈10mg。預防DIC：低右、丹參降低血液粘稠度；高凝狀態(tài)小劑量肝素（0.5～1.0mg/Kg)，6～12小時1次遲緩靜注。腎綜合征出血熱宣講專家講座第38頁

（二）低血壓休克期

治療標準：擴容、糾酸、改進微循環(huán)、升壓藥。

擴容：早期、快速、適量，4h內血壓穩(wěn)定，晶膠結適用，不宜用全血。液體種類：平衡鹽溶液主要成份541液(g)321液2：1液平衡鹽液(g)NaCl5

2份2份5.85CaCl2~~

~

0.33KCl1

~~

0.3醋酸鈉~~~6.12NaHCO34

1份（1.4%）1份~5%GLU~

3份~

~50%GLU10~

~

~腎綜合征出血熱宣講專家講座第39頁（三）少尿期

治療標準：“穩(wěn)、促、導、透”少尿判別：項目尿比重尿BUN/血BUN

比值補液試驗（3h尿量）少尿期﹤1.20﹤10:1﹤100ml腎前性少尿﹥1.20﹥10:1﹥100ml腎綜合征出血熱宣講專家講座第40頁（三）少尿期

穩(wěn)定內環(huán)境：每日補液量：尿量+嘔吐量+500~700ml；補液成份：5%NaHCO3糾正酸中毒

、高滲糖（200~300g）降低體內蛋白質分解，控制氮質血癥。飲食：控制蛋白質攝入；碳水化合物、脂肪乳。促進利尿：20%甘露醇、速尿、酚妥拉明、654-2導瀉和放血：透析：血透和腹透透析指征：氮質血癥（BUN>28.56mmol/L或每日升高>7.14mmol/L)、高血鉀(>6mmol/L)、高血容量綜合癥腎綜合征出血熱宣講專家講座第41頁

（四）多尿期

移行期和多尿早期治療標準同少尿期；多尿后期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發(fā)感染，忌用有損于腎功效藥品。腎綜合征出血熱宣講專家講座第42頁

（五）恢復期

注意休息、補充營養(yǎng)1-3月逐步恢復工作

復查腎功效、血壓、垂體功效，如異常及時治療腎綜合征出血熱宣講專家講座第43頁【并發(fā)癥治療】消化道出血：注意病因治療，

DIC低凝期補充凝血因子和血小板。

DIC纖溶亢進期用六氨基己酸和對羧基芐胺肝素類物質增多用魚精蛋白靜注尿毒癥：透析中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥治療：鎮(zhèn)靜劑或甘露醇心力衰竭肺水腫治療：停頓或控制輸液，強心、鎮(zhèn)靜、擴血管、利尿；導瀉和透析。ARDS：激素、呼吸機治療自發(fā)性腎破裂：手術腎綜合征出血熱宣講專家講座第44頁【預防】疫情監(jiān)測防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生疫苗注射沙鼠腎細胞疫苗（Ⅰ漢灘病毒）地鼠腎細胞疫苗（Ⅱ漢城病毒）每次1ml，0、7、28T，共注射3次。保護率88~94%，一年后加強注射一次接種禁忌：發(fā)燒、嚴重疾病、過敏者。腎綜合征出血熱宣講專家講座第45頁難點解析1.腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)復雜多樣，發(fā)燒期主要表現(xiàn)發(fā)燒、“三紅癥”、“三痛癥”、充血出血外滲體征和腎臟損害，體溫下降后病情反而加重是本病特征。低血壓休克期主要表現(xiàn)為血壓下降、休克。少尿期時應掌