醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

11九江市人力資源和社會保障局文件九人社辦字〔20〕125號關(guān)于開展201年4度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評定和年終考核工作的通知各縣（市、區(qū)、山）人力資源和社會保障局（處）：根據(jù)《江西省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法》（贛人社發(fā)〔20〕1106號）和《九江市定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評定標(biāo)準(zhǔn)和年度考核辦法》（九人社醫(yī)〔20〕122號）文件要求，決定在全市開展201年4度定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評定和年終考核工作（以下簡稱評定考核工作），現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下，請按照要求抓好落實。一、評定考核的組織評定考核工作由各地人力資源和社會保障行政部門牽頭，抽調(diào)局屬社保局、醫(yī)保局業(yè)務(wù)骨干成立評定考核工作小組，負(fù)責(zé)實施本地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的評定考核。市本級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的評定考核工作與潯陽區(qū)、廬山區(qū)、開發(fā)區(qū)和廬山管理局統(tǒng)一開展。二、評定考核的時間201年51月上旬開始，至201年51月中旬結(jié)束。請各地于20年16日前將評定考核情況報告報送市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。三、評定考核的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)評定考核標(biāo)準(zhǔn)分開通住院的定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評定標(biāo)準(zhǔn)和開通門診的定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核標(biāo)準(zhǔn)。分級管理評定總分20分0，評定為級定點醫(yī)療機構(gòu)要求：三級定點醫(yī)療機構(gòu)不少于分、二級定點醫(yī)療機構(gòu)不少于分，一級定點醫(yī)療機構(gòu)不少于分。級定點醫(yī)療機構(gòu)的評定要求：在連續(xù)兩年評為級定點醫(yī)療機構(gòu)中擇優(yōu)推薦，報省里批準(zhǔn)。年審考核總分15分0，90分以下不合格。具體詳見附件。四、工作要求1、各地人社系統(tǒng)應(yīng)高度重視評定考核工作，認(rèn)真組織實施，按要求上報評定考核情況報告。因評定考核情況報告未及時上報，評定考核結(jié)果缺失導(dǎo)致在全省出現(xiàn)空白的，由牽頭單位負(fù)責(zé)。2、各定點醫(yī)療機構(gòu)要積極支持和配合評定考核工作，按要求提供上網(wǎng)查詢、資料查詢、病案查看等，對不配合評定考核的行為按有關(guān)規(guī)定予以處理。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（開通住院的）

分級管理評定標(biāo)準(zhǔn)項目名稱評定相關(guān)內(nèi)容計分標(biāo)準(zhǔn)操作辦法、有專門的醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，配備專業(yè)醫(yī)保管理人員，醫(yī)保管理人員、定崗醫(yī)師和相關(guān)工作人員熟悉并掌握醫(yī)療保險相關(guān)政策，耐心做好政策解釋刀工作，參保人員無投訴、無上訪；、采取多種方式宣傳醫(yī)保政策；設(shè)立醫(yī)療保險投訴臺（意見箱）、公布本單位醫(yī)保辦聯(lián)系方式并分在各病區(qū)醒目位置張貼；醫(yī)保、按要求及時報送各項報表，送審清單要提供明管確診斷，個人自費項目要有標(biāo)識；每年月底前第1項現(xiàn)場查看相關(guān)內(nèi)容；理向經(jīng)辦機構(gòu)提交分級申請書，自評報告等相關(guān)材分第項根據(jù)各醫(yī)院扣 分以上定崗醫(yī)師人丁料；數(shù)進(jìn)行扣分，人分。工佐第、項查看文字記錄和檔案；作(、建立定崗醫(yī)師內(nèi)部管理制度，及時申報定崗醫(yī)\分）師的動態(tài)增減情況，定崗醫(yī)師全年扣分情況，定分崗醫(yī)師全員簽訂協(xié)議，不存在非定崗醫(yī)師為參保刀人員診療并發(fā)生記賬費用：項目名稱R、單位全員參加醫(yī)療保險評工傷保險參保和生育分計分 操作辦法標(biāo)準(zhǔn)保險；6市直定點醫(yī)院與大病保險駐院代表合作良好。分、嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、物價局聯(lián)合制定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費，不得自行確定或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁虛開、多開、套開、分解、重復(fù)、多項費用集中收刀取等亂收費、套取醫(yī)?；鹦袨?；第項根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的相關(guān)材料左2主要檢查、治療、藥品等收費項目和標(biāo)準(zhǔn)公布分進(jìn)行評分，受到物價部門處罰的，每次扣分；醫(yī)上墻；受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處罰的，每次扣 分，直到療蕓、及時報送參保患者醫(yī)療費用結(jié)算清單、出院小本項分扣完為止；費結(jié)、身份證復(fù)印件等結(jié)算材料，材料項目完整準(zhǔn)分第項現(xiàn)場查看相關(guān)記錄；用確，如因外傷住院的需提供外傷調(diào)查表。第346 項根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的（八、相關(guān)材料和現(xiàn)場抽查進(jìn)行評分；刀）第項根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的相關(guān)材料、藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在：三級醫(yī)和抽查住院費用清單進(jìn)行評分；院小于 ；二級醫(yī)院小于 ；一級醫(yī)院小于；分

醫(yī)療費用5、住院病人自費率控制在醫(yī)療總費用的10%以內(nèi)；10分第7項根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的相關(guān)材料進(jìn)行評分，增幅超過5%扣5分，超過10%扣10分；第8條出現(xiàn)超支扣10分，超50%加扣10分，之后每增加10%再扣2分；第9、10、11項根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)與現(xiàn)場抽查，不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平得2分，超過5%以內(nèi)得1分，超過5%得0分；6、杜絕應(yīng)記帳未記帳或部分記帳的現(xiàn)象；2分7、參保人員住院人均費用同比增幅低于5%；12分8、基本醫(yī)療、離休干部統(tǒng)籌基金包干指標(biāo)收支平衡；10分9、次均住院費用不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類平均水平；4分10、次均住院費用增長率不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類平均水平；1分11、平均每日費用不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類平均水平。2分醫(yī)療信息與管理（16分）1、配備專業(yè)人員主管醫(yī)保計算機系統(tǒng)；1分第1、2項查看記錄；第3項現(xiàn)場查看，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)查看；第4項根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的相關(guān)材料進(jìn)行評分。2、計算機操作員應(yīng)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)培訓(xùn)后上崗；1分3、重視醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)，48小時內(nèi)必須實時上傳入院診斷和計費項目等數(shù)據(jù)；8分4、計算機錄入信息無差錯，如有差錯，需及時糾正不推諉2分5、積極配合經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄比對維護工作，及時糾錯。嚴(yán)格執(zhí)行三個目錄。2分6、年終結(jié)轉(zhuǎn)及時扎帳2分醫(yī)療保險用藥管理（33分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，做到藥品質(zhì)量合格、安全、有效，不得銷售假、劣藥或過期藥；1分第1項現(xiàn)場查看藥房進(jìn)貨渠道及上網(wǎng)查看市藥監(jiān)部門公告，受到藥監(jiān)部門處罰的，每次扣5分，最高扣10分扣；第2項現(xiàn)場查看記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一例扣2分，最高扣10分；第3項現(xiàn)場抽查，每低于標(biāo)準(zhǔn)1%點扣1分，直到扣完10分；第4項現(xiàn)場抽查住院病歷，每低于1%點扣1分；第5、6項抽查門診處方；第7、8項隨意抽查住院病歷發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)或記錄不全者扣2分，最高可扣10分。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制劑需納入報銷范圍的規(guī)定，新增加的醫(yī)院制劑要嚴(yán)格按藥監(jiān)、物價、衛(wèi)生部門及醫(yī)療保險的要求進(jìn)行申報、審批，不得私自出售和使用；1分3、綜合醫(yī)院備藥率達(dá)60%，?？漆t(yī)院備藥率達(dá)75%；5分4、目錄內(nèi)藥品使用率應(yīng)達(dá)到90%；5分5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險用藥量規(guī)定，遵守急性病3日量，一般疾病7日量，慢性病15日量，最多不超過1個月量；5分6、每張?zhí)幏酵愃幤凡坏贸^3種；每張?zhí)幏较?至5個品種；惡性腫瘤參?；颊撸淮伍T診限1至6個品種；一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品；在一個科室門診就醫(yī)時，只能開具1張?zhí)幏健疽虿∏樾枰?lián)合使用西藥、中藥或者使用外用藥的，可以開具兩張?zhí)幏?，但藥品總量?個品種（惡性腫瘤參保患者限6個品種以內(nèi)），其中中成藥不得超過3個品種】；4分7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的支付范圍，對于限定使用的藥品，應(yīng)明確臨床診斷依據(jù)，因病情需要必須使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍以外藥品和使用乙類藥品、進(jìn)口藥品，必須由患者或者其家屬簽字認(rèn)可后方可使用（簽字材料與病歷一同保存），定崗醫(yī)師必須在病程記錄中說明理由；7分項目名稱評定相關(guān)內(nèi)容計分標(biāo)準(zhǔn)操作辦法

8、認(rèn)真遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物。5分（33分）醫(yī)療服務(wù)管理門診（特殊慢性病、離休人員）（5分）1、認(rèn)真核對人、證、卡是否一致，發(fā)現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)的應(yīng)扣留醫(yī)療保險證件，并通知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；1分第1項現(xiàn)場查看和平時暗訪，發(fā)現(xiàn)一例扣5分，總分最高可扣40分；第2、3項現(xiàn)場查看和平時醫(yī)保投訴相結(jié)合評分。2、不得無故拒診、推諉參?；颊?，為參?；颊咛峁┍憬?、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；離休人員每月門診人次不超過23次以上；1分3、、嚴(yán)格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員有權(quán)選擇到定點藥店購藥，定點醫(yī)院不得以任何理由拒絕，要按規(guī)定及時提供符合醫(yī)保規(guī)定的門診特殊慢性病處方，辦理門診特殊慢性病處方外配手續(xù)。3分醫(yī)療服務(wù)管理住院（27分）1、嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)。無同一病種15天內(nèi)二次住院（急診、腫瘤放化療除外）及人為分解住院的現(xiàn)象；4分第1項現(xiàn)場隨意抽查住院病歷以及平時要求經(jīng)辦機構(gòu)開通二次入院的記錄，特別是出院當(dāng)日或次日又辦理入院的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；第3項現(xiàn)場抽查和平時檢查，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；第2、4項現(xiàn)場查看；第5項現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)一例扣2分；第6項現(xiàn)場抽查與平時審核結(jié)合評分，發(fā)現(xiàn)一例扣4分，最高扣10分。第9項統(tǒng)計數(shù)據(jù)與現(xiàn)場抽查，不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平得3分超過5%以內(nèi)得1.5分，超過5%得0.5分。2、每天向參?；颊咛峁┳≡嘿M用明細(xì)清單；2分3、是否有掛床住院現(xiàn)象；1分4、是否有冒名頂替住院現(xiàn)象；2分5、醫(yī)保患者在病區(qū)有明顯標(biāo)識；2分6、有無搭車開藥、無醫(yī)囑用藥、檢查、治療現(xiàn)象；4分7、有無存在病情痊愈應(yīng)出院而不出院的現(xiàn)象；有無存在以各種借口使參保患者人為提前出院現(xiàn)象；3分8、出院帶藥量應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行，出院時禁帶注射劑和空白檢查單、治療單；6分9、平均住院日不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平。3分醫(yī)療質(zhì)量管理門診（特殊慢性病、離休人員）（5分）1、病歷診斷記錄完整，醫(yī)保專用處方書寫完整；2分第1、2項現(xiàn)場抽查門診病歷5份，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；第4項現(xiàn)場抽查與平時審核結(jié)合評分，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，最高扣10分。2、檢查、治療、用藥與病情一致；1分3、不做重復(fù)檢查和不必要的檢查治療；1分4、不得串換診療項目和藥品；1分

項目名稱評定相關(guān)內(nèi)容計分標(biāo)準(zhǔn)操作方法1、不做不必要的檢查治療、重復(fù)檢查治療和重9分復(fù)用藥；第1、3項現(xiàn)場抽查住院病歷，2、檢查治療、用藥與病情或費用相一致；6分發(fā)現(xiàn)違規(guī)一例扣5分,最高可扣103、有無偽造、涂改病歷資料的現(xiàn)象，申辦慢性4分分；病有無提供虛假病歷現(xiàn)象；第2項現(xiàn)場抽查住院病歷、費4、住院病歷真實、完整、規(guī)范，臨時醫(yī)囑書寫2分用明細(xì)單，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一例扣5分，完整；最高可扣10分；5、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率最低不得低于1%，最高不得第5項根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供住高于3%二級醫(yī)院轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)院率最低不的材料進(jìn)行評分；i三院低于1%，最高不高于4%，是否存在需轉(zhuǎn)院而不8分第6項現(xiàn)場抽查結(jié)果報告單，（35分）予以辦理轉(zhuǎn)院