適宜技術：咳嗽

適宜技術：咳嗽第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日概述定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。明.張三錫《醫(yī)學六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日文獻摘要

1、病位及病因病機：

《素問·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”。2、分類：明·張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一日外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟敱骊庩?，當分虛實耳”。3、治療：《景岳全書·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實，亦當兼清以潤之”，提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰’’為主的治療原則，豐富了辨證論治的內(nèi)容。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日討論范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎異邪犯咽及肺----過敏性咳嗽肺脾氣虛----慢性支氣管炎肺陰虧耗----支氣管擴張、間質(zhì)性肺疾病第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日【病因病機】

一、

病因咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。1．外感六淫2．內(nèi)邪干肺第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日二、病因病機肺失宣肅----氣逆而咳肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽飲食勞倦傷脾----脾失健運----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----灼津為痰傷咳嗽痰阻氣逆內(nèi)（邪實）第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日久病勞損稟賦不足肺脾氣虛肺腎兩虛陰虛火旺灼津為痰陽虛水泛為痰肺不主氣，腎不納氣----肅降無權(quán)痰阻氣逆內(nèi)傷咳嗽（正虛）第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

病因病機小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。（二）、病機關鍵邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。（三）、病性及病理演變1、外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。2、內(nèi)傷咳嗽多屬邪實與正虛并見，多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致。病理因素：痰、火。痰有寒熱之分，火有虛實之分。3.外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病，互為因果。（四）、轉(zhuǎn)歸預后第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日【診查要點】

診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰。應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。

第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷1、喘證：呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。2、哮?。汉碇邢Q有聲為特征。3、肺脹：咳、痰、喘、腫、悸。病情纏綿，經(jīng)久難愈。4、肺癆：干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

相關檢查

外感咳嗽，常見于上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等，慢性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺心病、肺癌等?？山Y(jié)合病史、病情、體檢作相關檢查，如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部x線透視或攝胸片，以資協(xié)助診斷。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日辨證論治一、辨外感、內(nèi)傷外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽起病急慢病程短長證候特點咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證虛實實虛實夾雜治法疏邪宣肺，忌收斂調(diào)理臟腑，忌辛散第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日二、辨寒熱虛實寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日三.根據(jù)咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音及加重的有關因素辯證：

如白天咳重，陣發(fā)加劇，咳聲重濁，洪亮有力，痰出咳輕者及飲食肥甘、服生冷加劇者為實證，多為痰熱或痰濕；咳聲輕，短促，午后、黃昏或夜咳重、單聲咳為虛。第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日白天咳嗽尤其是早晨，多考慮外感；下午至睡前咳嗽多為陰虛內(nèi)熱；夜里咳嗽為主，一般屬虛或過敏。嗆咳大多為燥咳，單聲咳多為脾虛，飯后容易咳嗽加重，和脾虛肺脹有關；勞累后咳嗽加重，考慮氣虛；喉癢則咳，一般多與風有關（或過敏）。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日四.根據(jù)痰的量、色、質(zhì)、味進行辯證如咳而痰少者屬燥熱、氣火、陰虛；咳而痰多者常屬痰濕、痰熱、虛寒；痰白、量多痰出咳減多為濕痰，痰黃而稠屬痰熱；痰白而稀薄者屬風、屬寒；痰白而質(zhì)粘者屬燥熱、陰虛；痰白清稀，透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰者多為陰虛或燥熱；膿血相兼的為痰熱瘀結(jié)成癰；咳吐粉紅色泡沫樣痰多屬心肺陽虛；痰有熱臊味或腥臭氣的為痰熱；味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日二、治療原則

外感咳嗽，多為實證—應祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風寒、風熱、風燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛—標實為主者，治以祛邪止咳本虛為主者,治以扶正補虛.

并按本虛標實的主次酌情兼顧.第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日三、證治分類外感咳嗽咳

嗽

內(nèi)傷咳嗽

風寒襲肺證風熱犯肺證風燥傷肺證(溫燥證)

附?jīng)鲈镒C痰濕蘊肺證痰熱郁肺證肝火犯肺證異邪犯咽及肺證肺脾氣虛證肺陰虧耗證第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

外感咳嗽（一）、風寒襲肺證1、證候：（主）咳嗽聲重，氣急，咽癢，痰稀色白。（兼）常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，（舌脈）舌苔薄白，脈浮或浮緊。2、證機概要：風寒襲肺，肺氣失宣3、治法：疏風散寒，宣肺止咳4、代表方：三拗湯合止嗽散加減濕重痰多胸悶者加茯苓、厚樸；鼻塞流涕加荊芥、防風、薄荷；頭痛加川芎。年老體弱心臟不好的可去麻黃，用蘇葉。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（二）、風熱犯肺證

1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，（兼）常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證（舌脈）舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。風熱犯肺，肺失清肅。疏風清熱，宣肺止咳。桑菊飲加減，或選方前胡知母湯。身熱加生石膏；咽痛加金銀花；口干燥加麥冬、天花粉、蘆根；胸痛加郁金。第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（三）、風燥傷肺證

1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）干咳，連聲作嗆，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲,（兼）喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，（舌脈）舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。風燥傷肺，肺失清潤疏風清肺，潤燥止咳桑杏湯加減可加蘆根、花粉加大生津潤燥之力，重用花粉配冬瓜子利痰，使痰易于爽利排出痰道。第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日附：涼燥證

1、證候：2.證機概要：3、治法：4、代表方：

（主）干咳少痰或無痰，（兼）咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，（舌脈）舌苔薄白而干。燥證與風寒并見疏風散寒,潤燥止咳杏蘇散加減第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)傷咳嗽

（一）、痰濕蘊肺1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，（兼）胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，（舌脈）舌苔白膩，脈象濡滑。脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣燥濕化痰，理氣止咳二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減食少納呆加砂仁、白寇仁；咳重加百部、款冬花；若陽虛生寒，水濕不運，寒與痰凝滯，而有背部怕冷，痰出有冷感，可加干姜、白芥子、細辛。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（二）、痰熱郁肺證

1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，（兼）胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，（舌脈）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。痰熱壅肺，肺失肅降清熱肅肺，豁痰止咳清金化痰湯加減（黃芩、山梔子各12克，知母、桑白皮、瓜蔞仁各15克，貝母、麥

門冬、橘紅、茯苓、桔梗各9克，甘草3克。）發(fā)熱重者加生石膏；胸痛加郁金；痰中帶血加茜草；體弱氣緊加西洋參或太子參。

第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（三）、肝火犯肺證（燥痰傷肺）

1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）上氣咳逆陣作，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條,（兼）咳時面赤，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，（舌脈）舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。肝郁化火，上逆侮肺，肺失清肅清肺瀉肝，順氣降火黛蛤散合加減瀉白散、貝母瓜蔞散加減肝胃之氣上逆加枳實、旋復花；胸脅脹痛加郁金、絲瓜絡。

第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（四）異邪犯咽及肺咽干而癢，咽癢而咳，痰液粘稠，咯吐不利，聞異味胸悶咳重，痰咳頻劇，一般化痰止咳藥無效，舌苔薄白，脈浮或浮數(shù)，此乃異邪侵襲過敏之體所致，治宜疏風潤肺、利痰止咳。特點：咽癢而咳、痰粘不利、夜間較甚自擬方：方中連翹、蟬衣、荊芥疏風解表止癢，花粉、冬瓜子生津利痰，百部、知母潤肺止咳，炙麻黃、杏仁宣降肺氣，合以補益肺氣的黨參以增強肺主宣發(fā)、肅降的功能，改變病人過敏體質(zhì)，使咳嗽迅速緩解，并取得停藥后不再復發(fā)之效。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（五）肺脾氣虛1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：咳嗽日久，痰白量多，倦怠無力，食少納呆，胃腹脹滿，便溏，舌苔薄白，脈緩。脾虛痰盛，痰濕阻肺，肺失宣降補益脾肺、化痰止咳六君子湯加味黨參、白術補益脾肺；茯苓、陳皮、半夏、紫苑、東花化痰止咳；干姜、五味子辛開酸收，增強肺主呼吸的功能；甘草化痰止咳，并調(diào)和諸藥。胃脘痞滿加木香、枳實；痰多加蘇子；痰涼加白芥子、干姜等。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日（六）、肺陰虧耗證

1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：（主）干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，（兼）口干咽燥,或午后潮熱,顴紅，盜汗,日漸消瘦，神疲，（舌脈）舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降滋陰潤肺，化痰止咳沙參麥冬湯加減第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日【預防調(diào)護】

1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強體育鍛煉，空氣清新。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日【結(jié)語】

臨床特征：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，以咳嗽、咯痰為主要臨床特征。病因：病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風熱、風燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病機：邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位及涉及臟腑：病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關。辨證及治則、治法：辨證當辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實，治當祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理。咳嗽的治療，除直接治肺外，還應注意治脾、治肝、治腎等整體治療。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日幾點注意1、全面認識咳嗽，咳嗽除臨床常見的慢支、支擴外，如咳嗽變異性哮喘、慢性咽炎及部分間質(zhì)性肺炎以咳嗽為主癥的疾病也屬于其范疇。2、咽喉干燥發(fā)癢是導致咳嗽的發(fā)作誘因，故應重視清除咽喉部位的癥狀。善于清除咽部的干、癢、痰滯咽喉、咯痰不利等是治咳療效的重要環(huán)節(jié)。3、咳嗽的病機是邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。所以通過補氣、調(diào)氣均可取得良好的治療效果。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病案舉例1.童xx，一月前，因與同事爭吵，以至咳逆陣作，咳時面赤，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，咳時引胸脅脹痛，口干苦，苔薄黃少津，脈弦數(shù)．２.劉xx,患“慢支”已１０余年．１０日前因淋雨致咳嗽加重，氣粗，痰多色黃，質(zhì)稠厚而粘，咯吐不爽，時有熱腥味，咳時引胸脅脹痛，面赤口干，舌紅，苔薄黃而膩，脈滑數(shù)．第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日謝謝大家第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日病名釋義：新華字典中“咯”——用力使東西從食管或氣管里出來，如咯血、咯痰、把魚刺咯出來…?！翱取迸c“嗽”——均為咳嗽的意思，即呼吸器官受刺激而引起一種反射作用，把吸入的氣急急呼出，聲帶振動發(fā)聲。在我國古代醫(yī)書中，曾將咳與嗽分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，臨床上一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。病機：肺失宣降，肺氣上逆。臨床表現(xiàn)：咳嗽作聲，咯吐痰液。為肺系疾病的主要證候之一。咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日1．外感六淫多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪人客于肺導致咳嗽2．內(nèi)邪干肺常因肺系疾病遷延不愈，肺的主氣功能失常。肺臟自病：陰傷氣耗肅降無權(quán)肺氣上逆作咳。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日示意圖1

夾寒

風為六淫之首夾熱從口鼻或皮毛而入

夾燥侵襲于肺

肺氣被郁，肺失宣降肺氣上逆作咳。

或因吸人煙塵、異味氣體，第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日示意圖2

因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃肺脈連胃，飲食不調(diào)或因過食肥甘辛辣炙博，釀濕生痰痰邪上干，

|或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化，肺氣上逆作咳。它臟及肺郁怒傷肝，肝失條達，肝脈布脅而上注于肺，

情志不遂氣機不暢，日久氣郁化火氣火循經(jīng)犯肺，肺氣上逆作咳。

第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日——因于風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；——因于風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；

——因于風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤降，則發(fā)為咳嗽。若不能及時使邪外達，還進一步演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風寒化熱，風熱化燥，肺熱蒸液成痰等。。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉(zhuǎn)虛。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日由它臟及肺者，多為因?qū)嵵绿?；肺臟自病者，多為因虛致實。病理因素主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實之分；痰可郁而化火，火能煉液、灼津為痰。

——如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。

——痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，

——甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。

——如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。

——如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；

——肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日——外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)饾u轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。

——內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日1.外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。

——因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。

——燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽，故方書有“燥咳每成癆”之說。2.內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作過程，其病較深，治療難取速效。

——痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲咳喘。

——肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。

——部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而演變成為肺脹。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日—咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；—若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；—咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致；—早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；—午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；—夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，