透析相關(guān)性淀粉樣變

透析相關(guān)性淀粉樣變第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日背景血液透析是各種終末期腎病患者維持生命的重要治療方法。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的改善，維持性血液透析患者長(zhǎng)期存活率越來(lái)越高。與此同時(shí)，與血液透析相關(guān)的各種并發(fā)癥逐漸呈現(xiàn)，其中，骨關(guān)節(jié)病變是其主要并發(fā)癥之一。

研究發(fā)現(xiàn)，在骨關(guān)節(jié)病變中，除了腎性骨病外，還存在其他一系列骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。目前認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)周圍的淀粉樣沉積是其主要發(fā)病原因，因此也將這類病變稱之為透析相關(guān)性淀粉樣變骨關(guān)節(jié)?。―RAO）。第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1975年Warren報(bào)告長(zhǎng)期透析患者出現(xiàn)腕管綜合征，腕管組織中有淀粉樣蛋白沉積。1985年Gejyo等證實(shí)這淀粉樣沉積物中的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)，故稱β2-微球蛋白淀粉樣變。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概念

透析相關(guān)性淀粉樣變（dialysisrelatedamyloidosis,DRA)長(zhǎng)期透析患者的常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的淀粉樣沉積，導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)的致殘性病變。臨床表現(xiàn)腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome)骨關(guān)節(jié)病破壞性關(guān)節(jié)病囊性骨損害與病理性骨折全身性淀粉樣變第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日國(guó)外報(bào)道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上，淀粉樣變的發(fā)生率分別是33%、50%、90%和100%。對(duì)于腹透患者的研究中，淀粉樣變?cè)谕肝鲞^(guò)程小于2年，2-4年、4-7年，發(fā)生率分別是20%、30%、50%。第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日流行病學(xué)β2-微球蛋白淀粉樣變性透析前或透析后均可發(fā)生，腕管綜合征和淀粉樣關(guān)節(jié)病的發(fā)生率與透析時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。在透析的頭5年，這些并發(fā)癥的發(fā)生率低于5%，10年后高達(dá)65%。15年后可達(dá)75%～100%，發(fā)病頻率隨年齡增長(zhǎng)而增加。男女患病大致相似。第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制二、透析相關(guān)性淀粉樣變的臨床表現(xiàn)三、與β2微球蛋白淀粉樣變相關(guān)的危險(xiǎn)因素四、透析相關(guān)淀粉樣變的診斷和鑒別診斷五、透析相關(guān)性淀粉樣變的治療與預(yù)防內(nèi)容提要第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日β2-M潴留β2-M的分子量為11800，能被腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管內(nèi)被代謝掉。長(zhǎng)期血透病人因腎小球和腎小管功能喪失，而一般血透只能清除分子量在500以下的物質(zhì)，所以病人血清β2-M的含量上升，約為正常人的60倍。其慢性聚集是造成透析性骨關(guān)節(jié)病的主要原因。一、透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Increasedboneresorbingcystokineproduction(IL-1,IL-6&TNFα)AGE-modifiedβ2-MGBoneresorbtionBone&jointdestructionIncreasedIL-6productionStimulationofOsteoblast&osteoclastβ2-MGaccumulationDisturbanceofbone&cartilagemetabolismStimulationofosteoblast&osteoclastDialysispatients◆

β2-MG積蓄引起的DRA骨關(guān)節(jié)障礙

第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日β2-M結(jié)構(gòu)改變及生物作用蛋白質(zhì)的氨基端，經(jīng)非酶性糖基化反應(yīng)，被晚期糖基化的終末產(chǎn)物(Advancedglycosylationendproduct，AGE)修飾形成AGE-β2m，這種酸性β2-M具有很強(qiáng)的相互交聯(lián)作用和趨化能力，最終形成淀粉樣變?chǔ)?-M（Aβ2m）。

AGE-β2m在局部沉積，其抗原決定族可被巨噬細(xì)胞表面的特異性受體所識(shí)別，并對(duì)單核細(xì)胞具有趨化能力，能夠刺激巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，這些細(xì)胞因子可增強(qiáng)滑膜細(xì)胞合成膠原的能力。AGE修飾的β2-M激活破骨細(xì)胞或使其微環(huán)境發(fā)生改變，刺激破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收和純鈣流失，由此導(dǎo)致骨質(zhì)的逐漸喪失和骨囊腫的形成。第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日透析膜的生物不相容性生物不相容性可導(dǎo)致激活補(bǔ)體旁路途徑，產(chǎn)生C5a、C3a和C5b，從而使巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生并釋放炎性細(xì)胞因子和活性氧等物質(zhì)。IL-1、IL-6、TNF使骨轉(zhuǎn)換率增加，促使基質(zhì)蛋白破壞引起骨囊性變。生物不相容性使機(jī)體免疫功能低下，反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，在原位形成AGE-β2m，巨噬細(xì)胞攝取淀粉樣物前體β2-M和AGE-β2m，基質(zhì)蛋白同時(shí)被破壞造成淀粉樣變。第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、透析相關(guān)性淀粉樣變的臨床表現(xiàn)透析相關(guān)淀粉樣變分為三期：

Ⅰ期——初發(fā)的輕癥期以腕管綜合征、四肢多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主體（透析開(kāi)始0—10年）；

Ⅱ期——中等病期為腕管綜合征的復(fù)發(fā)，出現(xiàn)明顯的骨囊腫（透析5—18年）；

Ⅲ期——重癥期不僅在手關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨囊腫，上腕骨骨頭、股骨頭也出現(xiàn)骨囊腫，發(fā)生病理性骨折，由于破壞性脊椎關(guān)節(jié)病而發(fā)生四肢麻痹，關(guān)節(jié)攣縮，消化道也發(fā)生淀粉樣沉積(透析開(kāi)始18年以上)。第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1、腕管綜合征（carpaltunnelsyndrome,CTS)腕管是腕掌部的一個(gè)骨-纖維管，腕管在手腕掌橈側(cè)，由腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成。拇長(zhǎng)屈肌和4根屈指淺肌腱、4根屈指深肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)此管進(jìn)入手部。由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓，以橈側(cè)３～４個(gè)手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，疼痛有時(shí)放射到肘；有時(shí)拇指外展、對(duì)掌無(wú)力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。

第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日多為透析相關(guān)性淀粉樣變的早期臨床表現(xiàn)，主要由β2-微球蛋白淀粉樣物沉著于腕管內(nèi)的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韌帶（圖18-4-1），造成腕管腔相對(duì)狹小，腕管內(nèi)壓上升，正中神經(jīng)受壓所致。臨床表現(xiàn)有手痛、麻木、感覺(jué)遲鈍、魚(yú)際肌萎縮和功能障礙。叩擊腕部正中神經(jīng)不僅可引起局部疼痛，而且可引起遠(yuǎn)離叩擊部位的正中神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛和感覺(jué)遲鈍(Tinel征陽(yáng)性)。讓患者手腕屈曲，兩手相對(duì)，則可引起食指、中指和環(huán)指橈側(cè)感覺(jué)喪失(Phalen’s征陽(yáng)性)。如病變持續(xù)壓迫將會(huì)發(fā)展為掌部關(guān)節(jié)病變、運(yùn)動(dòng)障礙、魚(yú)際肌萎縮，最后手功能喪失(圖18-4-2)。第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

2、淀粉樣骨關(guān)節(jié)病

在長(zhǎng)期血液透析的患者中常出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病，以慢性關(guān)節(jié)疼痛為突出的臨床首發(fā)癥狀，約占25%-50%。主要累及肩關(guān)節(jié)，多為雙側(cè)性，夜間和透析中加重。DRA患者80%有肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。在單純淀粉樣物質(zhì)沉積而無(wú)炎癥時(shí)，往往疼痛、腫脹不明顯。由于淀粉樣物質(zhì)沉積于旋肌腱鞘和滑膜，可致關(guān)節(jié)活動(dòng)度減低。

第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性關(guān)節(jié)腫脹是DRA的另一類重要征象。β2-M淀粉樣沉積所致的滑膜囊腫脹，常在骨囊性病變之前發(fā)生，可累及肩、腰、腕、肘、踝及指關(guān)節(jié)。

滑膜活檢顯示剛果紅陽(yáng)性的β2-MG淀粉樣沉機(jī)物。最常見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致三角肌下脂肪墊側(cè)向性移位及肩峰下間隙增寬。超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織和滑膜囊增厚。放射線檢查示受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面侵蝕，關(guān)節(jié)腔狹窄。但放射學(xué)改變與臨床癥狀相關(guān)性不平行。第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3、破壞性脊柱關(guān)節(jié)病

破壞性脊柱關(guān)節(jié)病變主要累及頸椎水平，是DRA時(shí)的一種致殘性并發(fā)癥，比較少見(jiàn)，通常發(fā)生于透析超過(guò)10年以上的患者，其發(fā)生率占14.0%，病變特點(diǎn)常為多發(fā)性發(fā)展迅速的椎間隙變窄，伴有鄰近椎板受侵蝕致骨質(zhì)破壞，但無(wú)骨贅生物形成(圖18-4-3，18-4-4)。第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

骨質(zhì)破壞呈多發(fā)、對(duì)稱分布，X線平片不易早期發(fā)現(xiàn)，CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)X線平片不易顯示的病變。如病變累及棘突關(guān)節(jié)，少數(shù)棘突后弓受累者可導(dǎo)致脊椎移位、脊髓脊神經(jīng)根病甚至脊髓壓迫等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。放射影像學(xué)改變出現(xiàn)的較早，但臨床常常無(wú)明顯癥狀或僅有輕微的疼痛、僵硬感，偶可引起嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。

其他周圍大關(guān)節(jié)的破壞性關(guān)節(jié)病變也往往呈多發(fā)性，以關(guān)節(jié)間隙變窄為特征，伴或不伴關(guān)節(jié)附近的軟骨下骨囊性損害。由于病變可呈快速進(jìn)行性加重(幾個(gè)月內(nèi))，早期診斷至關(guān)重要。第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4、囊性骨損害與病理性骨折

軟骨下骨囊腫的發(fā)生是臨床DRA最常見(jiàn)的表現(xiàn)。骨囊腫常發(fā)生在舟狀骨.月?tīng)罟?、肱骨頭、股骨頭、髖臼上方。囊腫數(shù)量和大小隨透析程的延長(zhǎng)而增加。囊性骨損害為多發(fā)性軟骨下溶骨性改變，或關(guān)節(jié)侵蝕改變，通常發(fā)生在透析5-16年。透析超過(guò)10年者50%—60%的X線檢查可見(jiàn)這種典型的骨病變。第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

淀粉樣骨損害的特征為多發(fā)性的、對(duì)稱性軟骨下溶骨性改變。絕大多數(shù)發(fā)生于滑膜關(guān)節(jié)附近，并常累及鄰近關(guān)節(jié)囊和韌帶，腕和肩關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的受累部位(圖18-4-5,18-4-6,18-4-7)。第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5、全身性β2微球蛋白淀粉樣變

透析相關(guān)淀粉樣物質(zhì)不僅沉積在骨關(guān)節(jié)組織，還可沉積在全身內(nèi)臟組織，如心臟、胃腸道、肺以及內(nèi)臟器官的中等血管等。透析相關(guān)淀粉樣物質(zhì)在內(nèi)臟沉積并不少見(jiàn)，發(fā)生率超過(guò)30%，但程度通常較輕，臨床表現(xiàn)不明顯。也有極少數(shù)病例可引起心衰伴肺動(dòng)脈高壓、腸梗阻、胃腸道出血、穿孔、梗死、慢性腹瀉等嚴(yán)重并發(fā)癥。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一項(xiàng)尸檢研究顯示，在透析超過(guò)10年的患者，左房心內(nèi)膜、心肌、心房壁小血管以及左室小血管壁中可見(jiàn)β2-M的沉積；透析超過(guò)15年的患者β2-M沉積的廣泛性、嚴(yán)重程度更為明顯，且二尖瓣附近的鈣化區(qū)均有β2-M淀粉樣物質(zhì)沉積，提示β2-M與鈣化有高度親和力。

另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，因胃腸道事件住院的患者經(jīng)尸檢或病理活檢證實(shí)，1/3的患者都存在淀粉樣物質(zhì)在胃腸道沉積。第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、與β2微球蛋白淀粉樣變相關(guān)的危險(xiǎn)因素1、年齡——開(kāi)始透析的年齡越大，DRA發(fā)病率越高。2、透析程——透析程越長(zhǎng)，DRA發(fā)病率隨之增加。3、血液凈化模式——有作者比較了不同血液凈化模式的影響，發(fā)現(xiàn)使用高通量血液透析可將DRA的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降至0.424，而非在線血液透析濾過(guò)可降至0.104，在線血液透析濾過(guò)可降至0.007。4、膜生物相容性——同為低通量透析膜，合成膜比補(bǔ)體容易激活的膜(銅仿膜、纖維素膜等)DRA發(fā)生率為低。第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5、透析液的組成和純度——使用超純透析液被認(rèn)為是減少淀粉樣變的重要因素。6、其他——單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和載脂蛋白E的等位基因也被認(rèn)為是發(fā)生腕管綜合征（CTS）的危險(xiǎn)因素。何謂超純透析液？第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、透析相關(guān)性淀粉樣變的診斷和鑒別診斷(一)臨床表現(xiàn)

患者表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等表現(xiàn)，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛，也可伴急性關(guān)節(jié)紅腫痛伴功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)1-3處彈響指(趾)，部分患者同時(shí)伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(二)組織學(xué)檢查

組織活檢是診斷β2-M淀粉樣變的金指標(biāo)。特征為受累組織呈高錳酸鉀-剛果紅染色和抗β2-M抗體染色陽(yáng)性。晚期患者淀粉樣沉積組織周圍可見(jiàn)單核、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見(jiàn)排列彎曲不規(guī)則，直徑為8-10nm淀粉樣細(xì)纖維。骨活檢示囊性病變中含β2-M樣物質(zhì)。然而，由于早期無(wú)癥狀或癥狀不典型，組織病理學(xué)檢查難以作為早期篩查手段。第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（三）骨骼X線檢查

鑒于組織學(xué)診斷有時(shí)難以達(dá)到，血清β2-M水平升高也不具有診斷意義(雖然透析患者血β2-M顯著高于正常人群，但有無(wú)淀粉樣變的患者血β2-M水平無(wú)明顯差異)，因此影像學(xué)結(jié)合病史有助于DRA的診斷。尤其在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如病理性骨折或脊髓壓迫癥之前，精確的影像學(xué)診斷至關(guān)重要。第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

DRA的骨骼X線檢查常表現(xiàn)為軟骨下囊性骨損害和侵蝕性改變，破壞性關(guān)節(jié)病變和脊柱關(guān)節(jié)病變以及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，可出現(xiàn)自發(fā)性骨折。非特異性滑膜囊腫脹往往是β2-M淀粉樣病變最早的放射學(xué)改變，最常見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致三角肌下脂肪墊側(cè)向移位及肩峰下間隙增寬。軟骨下囊性骨損害或關(guān)節(jié)的侵蝕性改變是DRA最主要的放射學(xué)表現(xiàn)。第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

骨損害常為多發(fā)性，并大致呈對(duì)稱性分布。DRA囊性骨損害的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)為：囊性病變大于10mm(肩、髖)或大于5mm(腕)；必須位于滑膜覆蓋的區(qū)域(如股骨頸)或負(fù)重髓臼之外的部位；鄰近骨損害的關(guān)節(jié)間隙正常；如囊性骨損害發(fā)生于滑膜覆蓋面之內(nèi)和負(fù)重部位之內(nèi)，且骨囊腫的直徑每年遞增大于30%，亦應(yīng)考慮；第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日囊性骨損害至少應(yīng)累及2個(gè)關(guān)節(jié)；如2個(gè)受累關(guān)節(jié)均為腕關(guān)節(jié)，其中一側(cè)腕關(guān)節(jié)至少應(yīng)有2個(gè)囊性骨損害。透析超過(guò)10年者50%—60%的X線檢查可見(jiàn)這種典型的骨病變。骨病變通常發(fā)展緩慢。系列X線片顯示受累關(guān)節(jié)的數(shù)目及囊性病變的大小和數(shù)目隨時(shí)間增加而增多。但破壞性脊柱關(guān)節(jié)病可呈快速進(jìn)行性加重(數(shù)月內(nèi))。第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(四)超聲學(xué)檢查

超聲檢查是診斷DRA的極好方法。DRA時(shí)高分辨超聲探查可見(jiàn)肩、頸等部位關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，滑膜囊增厚和韌帶增厚。肩關(guān)節(jié)袖套厚度大于8mm和(或)關(guān)節(jié)囊中見(jiàn)到強(qiáng)回聲，可診斷DRA。國(guó)外研究顯示，經(jīng)與組織活檢對(duì)照證實(shí)，用超聲診斷DRA的敏感性為72%-79%，特異性為79%-100%。國(guó)內(nèi)楊氏等的研究顯示，采用超聲的方法診斷DRA，敏感性為77.8%，特異性為100%。超聲學(xué)檢查可檢出早期無(wú)癥狀的DRA。腕部淀粉樣變的超聲學(xué)表現(xiàn)主要為屈肌和/或伸肌腱的肥厚，以及滑膜的淀粉樣物質(zhì)沉積。第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(五)CT掃描和磁共振(MRI)檢查

CT掃描和MRI為判斷β2-M淀粉樣變的程度提供了比較可靠的定量方法，可顯示骨皮質(zhì)的破壞，有助于區(qū)別淀粉樣囊性病變和其他原因造成的骨腔隙改變；有助于發(fā)現(xiàn)X線不易顯示的病變，如枕部環(huán)樞關(guān)節(jié)與頸結(jié)合部位的骨破壞、肱骨及股骨內(nèi)囊性變。CT可清晰顯示椎體后弓的透亮區(qū)，為早期診斷破壞性脊柱關(guān)節(jié)病變提供幫助。MRI可顯示淀粉樣物質(zhì)在骨突關(guān)節(jié)的滑膜和黃韌帶沉積以及在椎間盤的沉積，顯示DRA時(shí)骨、關(guān)節(jié)及軟組織的受累程度，而常規(guī)X線檢查常常低估病變的程度。第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(六)同位素技術(shù)

放射性同位素定位于淀粉樣沉積所在的部位。這類非侵入性放射性核素技術(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積，并能有效觀察淀粉樣變的發(fā)展情況，但無(wú)法對(duì)淀粉樣變作出精確的定量分析。用123I標(biāo)記的P成分具有較高的診斷特異性，但123I標(biāo)記的P成分無(wú)法顯示在臀部和肩部受累位置的淀粉樣物質(zhì)蓄積，而著重標(biāo)記鮮有β2-M沉積的脾臟。131I標(biāo)記的β2-M可很好顯示β2-M在體內(nèi)的分布，敏感性和特異性均高于臨床和放射檢查。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(七)鑒別診斷

1、敗血癥性關(guān)節(jié)病

發(fā)生在透析患者的頻率大于普通人，常為多關(guān)節(jié)受累。多由不常見(jiàn)的微生物引起，特別是用去鐵胺治療的患者。經(jīng)常需抽吸關(guān)節(jié)積液，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌學(xué)檢查。淀粉樣變的滑膜積液中細(xì)胞計(jì)數(shù)低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高則提示為磷灰石誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎或化膿性關(guān)節(jié)炎。感染性椎間盤炎也需要與發(fā)生在透析患者的破壞性脊柱關(guān)節(jié)病相鑒別。感染性椎間盤炎MRI上呈現(xiàn)T1信號(hào)強(qiáng)度減低，而T2信號(hào)增強(qiáng)，在大多數(shù)情況下，T2信號(hào)減低可除外感染。第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

2、腎性骨病

腎性骨病是常見(jiàn)關(guān)節(jié)痛的原因之一，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的,通常伴有嚴(yán)重纖維性骨炎，累及管狀骨的骨干或干骺端，如頜骨、肋骨、骼骨翼，而淀粉樣變囊性骨損害主要見(jiàn)于滑膜關(guān)節(jié)附近。

第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五、透析相關(guān)性淀粉樣變的治療與預(yù)防預(yù)后與病程長(zhǎng)短及并發(fā)癥的情況密切相關(guān)。預(yù)防增加β2-M的清除采用高通量透析膜(聚礬膜F60，F(xiàn)80，AN69)血液濾過(guò)(hemofilrtation)和血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration)技術(shù)，以及腹膜透析，能減少和延緩β2-M淀粉樣病的發(fā)展。避免β2-M的釋放采用生物相容性好的膜，保證透析液的純度，去除透析液中的內(nèi)毒素。第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日應(yīng)用高通量透析，清除β2-M，避免β2-M在體內(nèi)潴留。使用合格的反滲水及透析液，減少透析過(guò)程誘導(dǎo)β2-M產(chǎn)生增加。研究資料表示，高通量透析較低通量透析顯著增加中分子物質(zhì)及β2-M的清除，延遲透析相關(guān)性淀粉樣變發(fā)生。從這一意義考慮，應(yīng)選擇高濾過(guò)性能膜的血液透析(HD)、血液濾過(guò)透析（HDF）和血液濾過(guò)（HF）。高濾過(guò)性能膜多使用聚丙烯睛（PAN）膜、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）膜、聚砜（PS）膜等。第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日采用“組合型人工腎”（HD+HP）的治療模式+所謂“組合型人工腎”，即在保證常規(guī)透析次數(shù)不變的基礎(chǔ)上，定期在某次透析時(shí)將灌流器和透析器串聯(lián)進(jìn)行聯(lián)合治療。

研究表明，組合型人工腎可以清除終末期腎病患者體內(nèi)的各種代謝產(chǎn)物，同時(shí)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提高患者的生存質(zhì)量。第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日HP對(duì)中分子毒素及蛋白結(jié)合類毒素有良好的清除作用HP不能清除水分，也不能調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡HD或HDF清除水溶性、部分蛋白結(jié)合類的物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂血液透析（HD或HDF）聯(lián)合HP治療：改善中分子、蛋白結(jié)合類毒素引起的相關(guān)癥狀。優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日HP對(duì)β2-M的影響第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期日HDPTHCRPIL-6瘦素β2-MGTNF-αHD+HPPTHCRPIL-6瘦素β2-MGTNF-α脂溶性中大分子尿毒癥毒素清除明顯第4