膽結(jié)石并重癥膽管炎的護(hù)理教學(xué)查房PPT

膽結(jié)石并重癥膽管炎的護(hù)理教學(xué)查房衡陽(yáng)市中心醫(yī)院1目錄CONTENTS病史簡(jiǎn)介膽結(jié)石及膽管炎相關(guān)知識(shí)01020304查房目的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)措施05健康宣教201查房目的掌握膽結(jié)石及膽管炎病人的臨床表現(xiàn)掌握膽結(jié)石及膽管炎病人的護(hù)理措施掌握膽結(jié)石及膽管炎病人的健康宣教了解膽結(jié)石及膽管炎的病理生理3膽道系統(tǒng)4膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝總管→膽囊管→膽總管→十二指腸乳頭2、膽汁的成分：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。膽汁主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)分泌:每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜24小時(shí)內(nèi)膽載接納膽汁約500m1，5病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵（是指膽壁和(或)膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的炎癥反應(yīng)）。膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成6膽石類(lèi)型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線(xiàn)不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線(xiàn)不顯影。混合性結(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線(xiàn)顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。7什么是膽囊結(jié)石？

膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)。但隨著年齡的增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小。

膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。8病理過(guò)程急性化膿性膽囊炎急性單純性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎。9膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別生長(zhǎng)位置不一樣，有些病因也不一樣。部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱(chēng)繼發(fā)性膽管結(jié)石而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。膽管結(jié)石時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)腹痛、高熱和黃疸。膽管結(jié)石引起膽管炎時(shí)，結(jié)石嵌頓于膽總管下端，引起Odi括約肌痙攣，出現(xiàn)腹痛;膽管梗阻，膽汁和細(xì)菌逆流入肝靜脈引起高熱;結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，引起黃疸。10急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展急性梗阻性化性膽管炎急性膽管炎和急性梗阻性化胺性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段11概念急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。12病因01020322.6%-26.6%膽道蛔蟲(chóng)肝內(nèi)外膽管結(jié)石76.6%-87.5%最常見(jiàn)的原因?yàn)?.8%-11%膽管狹窄在國(guó)外，惡性腫瘤、膽道良性病變引起狹窄、先天性膽道解剖異常等較常見(jiàn)。近年來(lái)，因手術(shù)及介入治療后膽腸吻合口狹窄，PTC、ERCP、安置內(nèi)支架等引起者逐漸增多。13概念急性：急性發(fā)病膽管炎：原發(fā)于膽管的炎癥所以AOSC發(fā)病機(jī)制是膽道梗阻→膽道感染→膽道化膿→膽汁、細(xì)菌、毒素逆流入血梗阻性：肝內(nèi)外膽管梗阻（結(jié)石等）化膿性：膽道化膿性感染14病理生理膽管梗阻膽管內(nèi)化膿性感染01020304產(chǎn)生嚴(yán)重的膿毒血癥，大量的細(xì)菌毒素可引起全身炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變和多器官功能衰竭膽管梗阻及隨之而來(lái)的膽道感染造成梗阻以上膽管擴(kuò)張、膽管壁黏膜腫脹，梗阻進(jìn)一步加重并趨向完全性，膽管內(nèi)壓力升高，膽管壁充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及潰瘍形成，管腔內(nèi)逐漸充滿(mǎn)膿性膽汁或膿液，使膽管內(nèi)壓力繼續(xù)升高，當(dāng)膽管內(nèi)壓力超過(guò)30mH2O時(shí)肝細(xì)胞停止分泌膽汁，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素逆行進(jìn)入肝突，膽管擴(kuò)張膽管內(nèi)壓?毒素和細(xì)菌滲出膽管進(jìn)入血循環(huán)主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌(一種40％，兩種40％，三種以上20％)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性膿毒血癥感染性休克15臨床表現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝外梗阻者腹痛較重，肝內(nèi)梗阻者腹痛較輕。體溫持續(xù)升高，達(dá)39～40℃或更高，呈弛張熱。多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，肝外梗阻者黃疸較肝內(nèi)梗阻者明顯。Reynolds五聯(lián)征口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏細(xì)速達(dá)120～140次/分，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速下降可出現(xiàn)全身出血點(diǎn)或皮下瘀斑。Charcot三聯(lián)征神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克者可表現(xiàn)為煩躁不安，譫妄。幾小時(shí)幾天消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等16體征檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱(chēng)為Murphy征陽(yáng)性。Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容。17輔助檢查B超腹部平片CTMRIERCP請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容空腹普查和診斷膽道疾病的首選方法181，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)。2肝功能—膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高因梗阻與反流，所以直膽升高明顯因?yàn)榧?xì)菌、膽汁等逆流入肝損害肝細(xì)胞，造成轉(zhuǎn)氨酶升高休克時(shí)細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺氧代謝乳酸生成增加，造成酸中毒。所以我們需要查一個(gè)血?dú)夥治?，所以根據(jù)病情來(lái)，如果病情危重選擇方便、快捷的床旁B超。如果病情較輕，可以選擇CT、MRCP更加直觀清晰的查看梗阻部位。實(shí)驗(yàn)室檢查19診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.全身炎癥1.發(fā)熱和/或寒戰(zhàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查：炎癥反應(yīng)證據(jù)B.膽汁淤積1.黃疸2.實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常C.影像學(xué)1.膽管擴(kuò)張2.病因的影像學(xué)證據(jù)（膽道狹窄，結(jié)石，支架等）疑診：A中1項(xiàng)+B或C中1項(xiàng)確診：ABC中各1項(xiàng)急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)

20I級(jí)（輕度）尚未達(dá)到「III級(jí)」或「II級(jí)II級(jí)（中度）急性膽管炎（合并兩種狀況）白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常(>12×10E9/L或<4×10E9/L)高熱(≥39℃)年齡(≥75歲)黃疸(TBil≥85.5μmol/L)低蛋白(<0.7×STD下限)III級(jí)（重度）心功能不全：低血壓需要使用多巴胺（≥5μg/kg·min），或去甲腎上腺素神經(jīng)系統(tǒng)障礙：意識(shí)障礙呼吸功能不全：PaO2/FiO2<300腎功能不全：少尿，血清肌酐>2.0mg/dl肝功能不全：凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5造血功能障礙：血小板計(jì)數(shù)<100×10E9/L21急性膽管炎處理流程22非手術(shù)治療禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛。（禁用嗎啡）抗休克治療:補(bǔ)液擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂抗感染治療:聯(lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜抗菌藥。（如頭孢三代、喹諾酮、甲硝唑）其他:吸氧、降溫、支持治療。保證血管良好灌注和氧供經(jīng)補(bǔ)液后血壓不升者可以用血管活性藥（如多巴胺等）23添加輸入標(biāo)題02手術(shù)0102手術(shù)的首要目的在于搶救患者生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效。膽總管切開(kāi)減壓、“T”型管引流術(shù)先行PTCD、BNBD減壓，待病情穩(wěn)定后再行膽總管切開(kāi)、“T”型管引流術(shù)這個(gè)病是因?yàn)楣Ｗ鑼?dǎo)致的嚴(yán)重化膿感染只有手術(shù)把膽汁引流出來(lái)，降低膽道壓力這樣膽汁、細(xì)菌、毒素才能中止逆流入血一般認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)間是6小時(shí)內(nèi)時(shí)間越久，患者死亡率越高治療原則:緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，又早而有效的降低膽管內(nèi)壓力。24腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5升，達(dá)到一定壓力后在腹部開(kāi)3-4個(gè)0.5-1.5cm的小洞，來(lái)取出膽囊內(nèi)結(jié)石和切除膽囊的一種手術(shù)方法。25膽囊切除手術(shù)26保膽取石術(shù)B超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確單發(fā)或少發(fā)結(jié)石，術(shù)中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒(méi)有殘余結(jié)石或泥沙，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽術(shù)后最大的痛。27ERCP是什么膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進(jìn)入腸道的開(kāi)口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出。因?yàn)闊o(wú)需切開(kāi)膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。建議膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除，達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)。但相對(duì)費(fèi)用較高，而且ERCP并不能保證100%成功。28為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管因?yàn)槟懝苁歉闻K分泌的膽汁進(jìn)入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無(wú)法像膽囊結(jié)石那樣可以簡(jiǎn)單切除。當(dāng)膽管切開(kāi)取石再縫合后，愈合的時(shí)候因?yàn)榍锌谑湛s可能會(huì)造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根T形管，防止狹窄和膽漏。目前T管一般要留置2-3月，造影沒(méi)有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。29T型管引流的護(hù)理妥普固定預(yù)防感染維持有效引流觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀保持引流系統(tǒng)低于手術(shù)切口水平，以促進(jìn)膽總管在水腫情況下的膽汁引流，并預(yù)防膽汁反流或膽汁滲漏。定時(shí)自上而下擠捏引流管，以防結(jié)石殘?jiān)虬费獕K等堵塞管道。2、維持有效引流:長(zhǎng)期帶管者，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4、預(yù)防感染盤(pán)繞引流管，并用膠布或別針固定在腹帶或衣服上，指導(dǎo)病人活動(dòng)，翻身時(shí)注意引流管以防牽拉滑脫。1、妥普固定正常情況下，術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)T管引流量可達(dá)300～500m，進(jìn)食后每天可達(dá)600～70ml，之后引流液逐漸減少至約200md。術(shù)后初期可帶有少量血性液體，1～2天后為棕綠色或黃褐色.3、觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀30T型管引流的護(hù)理2、引流量減少、色清、體溫正常、黃疸消退全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。4、T＂管造影顯示肝管、膽總管、十二指腸通暢，無(wú)殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2d，減少造影劑反應(yīng)和繼發(fā)感染，可以考慮拔管。1.一般_T”管留置達(dá)2周左有，可使“T＂管周?chē)纬梢粓?jiān)實(shí)的纖維竇道，拔除“T管后膽汁不會(huì)滲漏腹腔引起膽汁性腹膜炎。3、術(shù)后10日左右試夾管1-2d，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、。5、拔管后的觀察:了解患者的食欲、大便色澤他、有無(wú)腹痛，發(fā)熱、黃疸，如有腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸提示膽漏，予以對(duì)癥處理。31姓名：匡xx住院號(hào)：0000068517床號(hào)：60年齡：84性別：男婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民民族：漢診斷：:1.腹痛查因：膽總管結(jié)石并重癥膽管炎？急性胰腺炎？2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎3.局限性腹膜炎4.高血壓5.腦梗死后遺癥6.慢性支氣管炎并肺氣腫病人簡(jiǎn)介32患者匡宗慶、男、84歲。因"右上腹部疼痛3天。"于2019/10/3020:07:05住入華新普外科體查：T36.9℃，P99次/分，R20次/分，Bp150/90mmHg；神清合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜輕度黃染。專(zhuān)科情況：腹部稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，右側(cè)上腹部，劍突下腹肌緊張，膽囊點(diǎn)及劍突下壓痛明顯，反跳痛可疑，墨菲氏征陽(yáng)性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，叩診腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱約3次/分。診治經(jīng)過(guò)：患者入院后按華新普外科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，禁食，心電血壓監(jiān)測(cè)，下病重；完善三大常規(guī)，生化，心電圖，心臟彩超，胸腹部CT，腹部彩超相關(guān)檢查33腹部彩超：肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)光帶性質(zhì)待定，考慮肝內(nèi)膽管積氣，膽囊腫大膽囊內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，不排除泥沙樣結(jié)石，右腎體積偏小。胸腹部CT：1.慢性支氣管疾患，肺氣腫，雙肺少許炎癥2.心臟增大，主動(dòng)脈硬化，3.縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)。4.膽總管多發(fā)結(jié)石并膽系積氣、擴(kuò)張，膽囊結(jié)石、膽囊炎5.右輸尿管盆腔段結(jié)石，并右腎萎縮；6.前列腺增生；7.十二指腸憩室。白細(xì)胞↑11.7210^9/L3.5-9.5中性細(xì)胞數(shù)↑10.5610^9/L1.8-6.3

淋巴細(xì)胞數(shù)↓0.9010^9/L1.1-3.2中性細(xì)胞比率↑90.14%40-75淋巴細(xì)胞比率↓7.72%20-50

單核細(xì)胞比率↓2.00%3-10嗜酸性粒細(xì)胞比率↓0.14%0.4-8

生化：鈉↓133.0mmol/L137-147

氯↓98.0mmol/L99-100

磷↓0.78mmol/L

0.8-1.48鎂↓0.68mmol/L0.8-1C反應(yīng)蛋白↑117.9mg/L0-10

尿素氮↑12.7mmol/L

1.7-8.3肌酐↑135.0umol/L40-106

胱抑素↑2.83mg/l

血糖↑8.8mmol/L3.89-6.1乳酸脫氫酶↑364.0U/L100-240肌紅蛋白↑441ug/L0-70

肌鈣蛋白-I↑0.08ug/L

降鈣素原↑23.89ng/mlB型腦鈉肽前體↑5974pg/ml

谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑201.6U/L0-38谷草轉(zhuǎn)氨酶↑230.7U/L0-38

總膽紅素↑133.8umol/L2-20.4

直接膽紅素↑100.0umol/L0-6.8間接膽紅素↑33.8umol/L0-17,39

實(shí)驗(yàn)室檢查342019-10-3103：00體查T(mén)39.0c，P130次/分，R22次/分BP240/160mmHgSPO268%00患者突發(fā)寒戰(zhàn)，呼吸困難，立即予以吸痰處理

目前患者結(jié)合血生化，查體及相關(guān)檢查考慮腹部疼痛、發(fā)熱為膽總管結(jié)石并膽道重癥感染引起，剛突發(fā)呼吸困難為肺部感染，排痰困難引起，且合并心衰可能，經(jīng)初步處理后立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。2019年10月31日03:55ICU查體：T：39℃P：121次/分R：21次/分BP：146/89mmHg，SPO295%，嗜睡血?dú)馐綪H7.49PCO227mmHgPO277mmHgBE-1.2mmol/L?；颊吒邿幔つw鞏膜黃染，右上腹輕壓痛，CT示膽總管多發(fā)結(jié)石，積氣并擴(kuò)張，既往有高血壓，高心病病史，現(xiàn)診斷為：急性膽管炎膿毒血癥慢支肺氣腫高血壓病高心病心功能Ⅲ級(jí)，其病情進(jìn)一步發(fā)展有可能出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能不全甚至衰竭，猝死可能，可盡快完善相關(guān)檢查，先予護(hù)肝、霧化、祛痰、營(yíng)養(yǎng)、抗感染等治療。2019年10月31日08:52患者嗜睡狀，呼吸困難較前好轉(zhuǎn)。查體：T：37.8℃P：92次/分R：20次/分BP：138/76mmHg，SPO296%，經(jīng)抗菌、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療后，腹痛、發(fā)熱較前明顯好轉(zhuǎn)，治療有效；患者目前多發(fā)結(jié)石，與家屬溝通后，其暫不考慮手術(shù)治療，治療上內(nèi)科保守治療為主，告知患者家屬，病程中可能出現(xiàn)病情進(jìn)展至化膿性膽管炎、感染性休克，心腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)，352019-10-3114：15

谷丙轉(zhuǎn)氨酶:139.1U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:133.9U/L;總膽紅素:116.7umol/L;直接膽紅素:93.4umol/L;間接膽紅素:23.3umol/L其轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素較前下降。2019年10月31日16:05血培養(yǎng)厭氧瓶示革蘭陰性桿菌，目前已予以抗生素治療，2019年11月01日08:53

患者嗜睡狀，無(wú)發(fā)熱，氣促減輕，查體：T：36.7℃P：84次/分R：21次/分BP：140/80mmHg，SPO297%白細(xì)胞:13.28*10^9/L;中性細(xì)胞數(shù):11.46*10^9/L;中性細(xì)胞比率:86.30%;紅細(xì)胞:4.59*10^12/L;血紅蛋白:133g/L;血小板:85*10^9/L;目前無(wú)發(fā)熱，復(fù)查血白細(xì)胞較前下降，提示感染有所控制，生命體征尚平穩(wěn)，予以轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療2019-11-0117；00患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房訴腹部疼痛較前緩解無(wú)明顯的惡心嘔吐無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)目前患者生命征尚平穩(wěn)，已停病重，考慮其年齡大繼續(xù)心電監(jiān)測(cè)，囑其進(jìn)低鹽低脂飲食，繼續(xù)予抗炎補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)肝降酶治療，腹部芒硝外敷，完善上腹部MRCP檢查，必要時(shí)復(fù)查血生化，36大家一起來(lái)思考？該病人術(shù)前主要存在那些護(hù)理問(wèn)題呢？37體溫過(guò)高--與膽道感染有關(guān)清理呼吸道低消性--與與年老體弱肺部感染有關(guān)體液不足--與攝入不足或喪失過(guò)多有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量與嘔吐禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥--感染性休克多功能器官衰竭，急性梗阻化膿性膽管炎水電解質(zhì)平衡混亂，急性胰腺炎。舒適的改變--腹痛腹脹與膽道感染有關(guān)焦慮/恐懼--與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清楚、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)知識(shí)缺乏--與疾病相關(guān)的知識(shí)及康復(fù)知識(shí)了解不夠有關(guān)護(hù)理診斷38病人感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常病人維持有效地氣體交換病人體液維持在平衡狀態(tài)病人并發(fā)癥得到預(yù)防或被發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理病人自述疼痛緩解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)39體溫過(guò)高--與膽道感染有關(guān)使用抗生素治療病人膽道感染得以控制體溫恢復(fù)正常，物理降溫或藥物降溫40清理呼吸道低效:與年老體弱肺部感染有關(guān)1、向病人及家屬說(shuō)明咳嗽，咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽，咳痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生2、協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)其深呼吸3、遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入