醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座

醫(yī)保協(xié)議制訂依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國家及河南省、開封市關(guān)于基本醫(yī)療保險、生育保險等法律法規(guī)及相關(guān)政策，結(jié)合本市實(shí)際，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商而簽署?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫規(guī)范》《處方管理方法》《國家基本藥品目錄管理方法》《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生

育保險藥品目錄》《開封市人力資源和社會保障局關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議

管理通知》醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第1頁醫(yī)保違約責(zé)任

乙方有以下違約情形之一，甲方可給予限期整改、通報批評、追回或拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除違規(guī)費(fèi)用2至5倍違約金等處理：未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)；發(fā)生重復(fù)、分解、過分、超限制范圍等違規(guī)診療行為造成增加費(fèi)用；套記診療項(xiàng)目，不合理記賬，不合理治療；將醫(yī)療保險支付范圍外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用具、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取個人賬戶或統(tǒng)籌基金；醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第2頁醫(yī)保違約責(zé)任掛床住院、分解住院，將不符合入院指征參保人員收治入院；違反用藥管理要求，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，無指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費(fèi)違反相關(guān)要求；參保人員出院帶藥超量，帶檢驗(yàn)或治療項(xiàng)目出院；未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺賬或臺賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符；醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫等對照管理混亂；未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理方法》等要求書寫醫(yī)療文書，或手術(shù)耗材沒有統(tǒng)計(jì)沒有合格證。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第3頁醫(yī)保違約責(zé)任提供票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果及病程統(tǒng)計(jì)等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致；物理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)診療項(xiàng)目記賬與實(shí)際治療嚴(yán)重不符；拒收、推諉參保人員；降低服務(wù)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或以定額為由將未到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)參保人員辦理出院；要求參保人員在住院期間到門診或以其它方式現(xiàn)金交費(fèi)；收費(fèi)印章與基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不相符；醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第4頁醫(yī)保違約責(zé)任未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或私自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)；以無償診療和利益誘導(dǎo)

等方式拉攏病人住院；未按判定標(biāo)準(zhǔn)審核門診

慢性病或門診重特大疾

??；其它違反醫(yī)療保險政策

行為。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第5頁醫(yī)保違約責(zé)任有以上所列違約情形三項(xiàng)及以

上或單項(xiàng)違規(guī)行為在三例及以上，甲方在按上條要求進(jìn)行

處罰外，還可拒付相關(guān)科室本

月全部統(tǒng)籌費(fèi)用；有以上所列違約情形五項(xiàng)及以

上或單項(xiàng)違規(guī)行為在五例及以

上，甲方還可暫停違規(guī)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格三個月，情節(jié)嚴(yán)重可解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第6頁醫(yī)保違約責(zé)任

乙方有以下違約情形之一，甲方可對乙方作出解除協(xié)議、取消定點(diǎn)資格處理，并報行政部門給予通報，追回已支付違規(guī)費(fèi)用2倍至5倍違約金，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。1.經(jīng)過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用等方式，有意騙取醫(yī)?；?；2.協(xié)議期內(nèi)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；3.協(xié)議使用期內(nèi)累計(jì)2次及以上被暫停定點(diǎn)資格，或年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果，暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位；醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第7頁醫(yī)保違約責(zé)任4.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》等；5.拒絕、阻撓或不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料；未按甲方要求改造信息系統(tǒng)，不能實(shí)現(xiàn)參保人員智能監(jiān)控（含審核）系統(tǒng)全部功效（包含事前提醒、事中反饋、事后審核功效）；6.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其它機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)；7.其它造成嚴(yán)重后果或重大影響違規(guī)行為。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第8頁打擊欺詐騙保專題治理工作方案基金監(jiān)管是年醫(yī)保工作頭等大事，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保扶貧、社會救助領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)開展專題治理。二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其它違法違規(guī)行為。推進(jìn)智能監(jiān)控建設(shè)，逐步建立監(jiān)控系統(tǒng)事前提醒、事中預(yù)警和事后審核全過程監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場檢驗(yàn)、人工檢驗(yàn)與智能監(jiān)控、事先通知與突擊檢驗(yàn)相結(jié)合檢驗(yàn)方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推行協(xié)議情況監(jiān)察稽核。加大醫(yī)療費(fèi)用審核力度，定時審核，住院費(fèi)用抽查審核百分比不低于10%。促進(jìn)部門聯(lián)動，形成監(jiān)管協(xié)力；推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，加大曝光力度。建立嚴(yán)重違要求點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。主動推進(jìn)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第9頁一、關(guān)于醫(yī)保合理用藥問題依據(jù)醫(yī)保協(xié)議要求，應(yīng)嚴(yán)格遵照以下幾點(diǎn)：乙方對參保人員用藥應(yīng)該遵照藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品限定支付范圍。超出藥品說明書適應(yīng)癥或特殊限定范圍（中草藥顆粒劑、試驗(yàn)性等）、缺乏相關(guān)依據(jù)費(fèi)用，甲方不予支付。藥品目錄中每一最小分類下同類藥品標(biāo)準(zhǔn)上不疊加使用。門診處方普通不得超出7日量；急診處方普通不得超出3日用量，標(biāo)準(zhǔn)上每張?zhí)幏剿幤凡怀?種。中草藥不超出五劑，

每張用藥飲片處方用藥標(biāo)準(zhǔn)控制在15味藥以內(nèi)，特殊病種控制在20味以內(nèi)，并嚴(yán)格掌握貴稀藥材使用指征。參保人員使用“胃腸外營養(yǎng)液”、“腸內(nèi)營養(yǎng)劑”，“丙氨酰谷氨酰胺注射劑”、需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查明確含有營養(yǎng)風(fēng)險時方可按要求支付費(fèi)用。

當(dāng)前我院各科室普遍缺“營養(yǎng)風(fēng)險評定表”或者稱“營養(yǎng)風(fēng)險篩查表”，提議盡快完善，以防止醫(yī)?？劭?。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第10頁一、關(guān)于醫(yī)保合理用藥問題

幾例較特殊醫(yī)?？劭钋闆r；1.闌尾炎患者

七氟烷吸入劑記賬20支，醫(yī)囑七氟烷吸入劑20ml,吸入麻醉用20支。扣款116.5一定要合理用藥。2.腦出血患者達(dá)托霉素針限有證據(jù)支持金黃色葡萄球菌菌血癥，扣款：7650元3.膽管炎患者

利奈唑胺片，限萬古霉素治療不可耐受感染，用藥品依據(jù)。扣款：2573元一定要嚴(yán)格遵照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》4.慢性腎衰患者西那卡塞片，甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥狀病程統(tǒng)計(jì)中無詳細(xì)描述，相關(guān)試驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)不支持?？劭睿?423元

此項(xiàng)扣款經(jīng)醫(yī)保反饋已免于扣款，

不過也提醒我們，臨床用藥一定要在

病程統(tǒng)計(jì)中有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)與分析。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第11頁一、關(guān)于醫(yī)保合理用藥問題

我院常見扣款原因：.冠心寧與舒血寧疊加用藥；冠心寧與疏血通疊加用藥；苦碟子與注射用丹參多酚酸鹽疊加用藥；益氣復(fù)脈針與丹參多酚針疊加用藥等。（均為最小分類下同類藥品）注射用二丁酰環(huán)磷腺苷、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、人血白蛋白、奧美拉唑針、小牛血清去蛋白針、鼠神經(jīng)生長因子、復(fù)合輔酶、生長抑素等超限用藥。穴位注射藥品醫(yī)囑不規(guī)范：未注

明穴位或無對應(yīng)藥品。醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)保用藥限

制范圍，超限用藥及時轉(zhuǎn)自費(fèi)；

及時在病程中統(tǒng)計(jì)并分析用藥

原因、目標(biāo)及用藥后療效。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第12頁一、關(guān)于醫(yī)保合理用藥問題以人血白蛋白為例談?wù)勧t(yī)保合理用藥問題：

人血白蛋白限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引發(fā)胸腹水且白蛋白低于30g/L患者。首先，白蛋白必須低于30g/L；其次，必須具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)：

①進(jìn)行搶救病人，

②重癥病人，

③肝硬化/癌癥引發(fā)胸腹水患者。做到用藥前有病情統(tǒng)計(jì)、化

驗(yàn)指

標(biāo)支持；病程中要有用藥依據(jù)、用藥目標(biāo)、用藥效果分析及統(tǒng)計(jì)。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第13頁一、關(guān)于醫(yī)保合理用藥問題

*

重癥慢性病及重特大疾病門

診

用藥，要嚴(yán)格執(zhí)行各病種

用藥范圍并遵照相關(guān)醫(yī)保用

藥要求和臨床診療指南。*責(zé)任醫(yī)師每次開具特定藥品不得超出相關(guān)文件要求。*建立嚴(yán)格特定藥品登記制度和藥品包裝回收制度。發(fā)放和回收、銷毀特定藥品時

要登記造冊，主動接收甲方檢驗(yàn)。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第14頁一、關(guān)于醫(yī)保合理用藥問題應(yīng)用《藥品目錄》時，要仔細(xì)研讀凡例凡例是對《藥品目錄》中藥品分類與編號、名稱與劑型、備注等內(nèi)容解釋和說明，是《藥品目錄》組成部分，其內(nèi)容與目錄正文含有同等政策約束力。凡例要求：蟲草菌發(fā)酵制劑包含:百令片/膠囊、金水寶片/膠囊、寧心寶膠囊、至靈膠囊。三七皂苷注射制劑包含：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通。銀杏葉注射制劑包含：銀杏達(dá)莫注射液、銀杏葉注射液、舒血寧注射液等。醫(yī)保反饋中就發(fā)覺有些醫(yī)師因不清楚對應(yīng)藥品歸類，造成疊加用藥扣款發(fā)生。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第15頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題

依據(jù)醫(yī)保協(xié)議，嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理方法》等要求書寫醫(yī)療文書，提供票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果及病程統(tǒng)計(jì)等相吻合。嚴(yán)格按照《開封市年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革文件匯編》記賬。手術(shù)耗材要求有統(tǒng)計(jì)有合格證。建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請審核制度。手術(shù)統(tǒng)計(jì)中要詳細(xì)描述手術(shù)過程，手術(shù)所用耗材、器械、術(shù)式等，并合理記賬。麻醉藥品合理應(yīng)用、麻醉項(xiàng)目標(biāo)合理記賬。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第16頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題

醫(yī)?？劭钤蛑饕獮椋横t(yī)囑開立不規(guī)范，收費(fèi)不合理；病程統(tǒng)計(jì)缺乏及時、必要分析和統(tǒng)計(jì)。尤其是外科系列醫(yī)囑，手術(shù)及術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)規(guī)范；手術(shù)統(tǒng)計(jì)要詳細(xì)。如：醫(yī)保審核違規(guī)提醒：手術(shù)31類經(jīng)十二指腸膽道取石術(shù)，33類經(jīng)內(nèi)鏡奧迪氏括約肌切開取石術(shù)重合記賬，一次手術(shù)，分別記賬。33類為手術(shù)項(xiàng)目，必須有手術(shù)統(tǒng)計(jì)，31類為介入類項(xiàng)目，能夠無手術(shù)統(tǒng)計(jì)。此項(xiàng)手術(shù)依據(jù)病程統(tǒng)計(jì)及手術(shù)統(tǒng)計(jì)可斷定為介入治療，不得記賬33類項(xiàng)目。

醫(yī)師反饋為：患者ERCP+ESD+取石+ENBD術(shù)是在內(nèi)鏡下完成，內(nèi)鏡室出具匯報單中詳細(xì)闡述了手術(shù)過程。

經(jīng)與物價部門溝通，確實(shí)存在不合理收費(fèi)，醫(yī)保中心認(rèn)定為分解收費(fèi)，不予支付醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，造成扣款1658元。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第17頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題醫(yī)保審核違規(guī)提醒：不合理收費(fèi)，經(jīng)股動脈全腦動脈造影術(shù)，造影導(dǎo)絲不是除外內(nèi)容醫(yī)師反饋為：經(jīng)血管介入診療明確要求：除外內(nèi)容包含造影劑、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、濾網(wǎng)、壓力泵、支架、鞘管…….造影導(dǎo)絲確定為除外內(nèi)容，收費(fèi)合理。最終止果，扣款252元。經(jīng)股動脈全腦動脈造影術(shù)，編碼：320600001，除外內(nèi)容：導(dǎo)管。臨床記賬一定要確認(rèn)每個詳細(xì)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目內(nèi)涵和除外內(nèi)容。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第18頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題闌尾炎患者微創(chuàng)解剖系統(tǒng)記賬一次，項(xiàng)目要求：限三四級手術(shù)。超限使用手術(shù)項(xiàng)目闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡腸黏連松解術(shù)，手術(shù)統(tǒng)計(jì)中未統(tǒng)計(jì)扣款：864.5元

醫(yī)師反饋為：手術(shù)統(tǒng)計(jì)中有統(tǒng)計(jì)，只是描述較簡單，而手術(shù)統(tǒng)計(jì)中描述只是撒了防黏連劑。經(jīng)腸鏡特殊治療，記賬一次，無治療統(tǒng)計(jì)，扣款

醫(yī)師反饋：腸鏡特殊治療統(tǒng)計(jì)在腸鏡

檢驗(yàn)結(jié)果單上顯示。請?jiān)诓〕讨薪y(tǒng)計(jì)經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)，未有詳細(xì)造瘺術(shù)記錄。

醫(yī)師反饋為：經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺記

錄有。請?jiān)诓〕探y(tǒng)計(jì)清楚醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第19頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題高倍顯微鏡記賬1次，手術(shù)統(tǒng)計(jì)中無統(tǒng)計(jì)。

請?jiān)谑中g(shù)統(tǒng)計(jì)中描述清楚所用項(xiàng)目左足外傷，傷口1cm，大換藥。

外科系列清創(chuàng)縫合及換藥項(xiàng)目記賬，一定要嚴(yán)格執(zhí)行物價要求，按實(shí)際創(chuàng)面大小記賬。*皮損內(nèi)注射多記賬問題較多見，提議下醫(yī)囑時，標(biāo)明詳細(xì)幾個部位，以確保醫(yī)囑與記賬相符合，并在病程統(tǒng)計(jì)中詳細(xì)描述。*變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)醫(yī)囑開立錯誤（變應(yīng)原皮內(nèi)注射）、包含吸入組、食物組、水果組、細(xì)菌組。計(jì)費(fèi)錯誤【21*17（單價）】，扣款289元。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第20頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第21頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第22頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第23頁二、手術(shù)等臨床診療類收費(fèi)問題經(jīng)過以上醫(yī)囑、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)等能夠看到，病歷中全部統(tǒng)計(jì)務(wù)必詳盡，以到達(dá)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果及病程統(tǒng)計(jì)相吻合要求。嚴(yán)格按照《病歷書寫基

本規(guī)范》《處方管理辦

法》等要求書寫病歷文

書，是規(guī)范醫(yī)保服務(wù)，

保護(hù)醫(yī)務(wù)人員法寶，必須引發(fā)我們高度重

視。

醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第24頁三、中醫(yī)及民族醫(yī)類項(xiàng)目、物理治

療類項(xiàng)目及高壓氧治療項(xiàng)目

理療項(xiàng)目是醫(yī)保審核扣款常見項(xiàng)目，依據(jù)汴醫(yī)?！?8】號文要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵照臨床診療必需，安全有效、費(fèi)用適宜標(biāo)準(zhǔn)使用使用上述診療項(xiàng)目，病歷中須有醫(yī)囑、?？漆t(yī)師出具治療方案（包含治療目標(biāo)、治療方法、治療部位、治療時間、療程安排等）、療效觀察及療效評定等。使用中醫(yī)類診療項(xiàng)目時，還須有詳細(xì)中醫(yī)辨證施治方案。無上述統(tǒng)計(jì)或各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)不完整、不及時，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不支付相關(guān)費(fèi)用。參保人員一次住院期間，對于中醫(yī)及民族診療項(xiàng)目、物理治療類項(xiàng)目及高壓氧治療項(xiàng)目標(biāo)使用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)上支付上述三大類治療項(xiàng)目中每類2個詳細(xì)治療項(xiàng)目標(biāo)20個計(jì)價單位以內(nèi)費(fèi)用。確因病情需要增加治療次數(shù)，需提出申請，說明理由，報本單位醫(yī)?？茣婧藴?zhǔn)，可再支付10個計(jì)價單位以內(nèi)發(fā)生費(fèi)用。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第25頁三、中醫(yī)及民族醫(yī)類項(xiàng)目、物理治療類項(xiàng)目及高壓氧治療項(xiàng)目理療存在醫(yī)囑不規(guī)范、無部位，超量未審批、未及時轉(zhuǎn)自費(fèi)，計(jì)費(fèi)不合理，病程中缺乏相關(guān)治療目標(biāo)及分析統(tǒng)計(jì)等。物理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)診療項(xiàng)目記賬與實(shí)際

治療要相符合；各種

治療項(xiàng)目使用要合理。*康復(fù)治療單一定要及時簽字（雙簽）?。?！*做相關(guān)理療項(xiàng)目時，

注意與患者做好溝通！醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第26頁三、中醫(yī)及民族醫(yī)類項(xiàng)目、物理治療類項(xiàng)目及高壓氧治療項(xiàng)目亞低溫治療記賬401次，最高支付20個計(jì)價單位，多出治療未及時轉(zhuǎn)自費(fèi)，醫(yī)?？劭?597元。上消化道出血患者

運(yùn)動療法（康復(fù)主要處理問題是運(yùn)動功效障礙，使患者取得運(yùn)動功效、感覺功效恢復(fù)治療方法），病程統(tǒng)計(jì)中未描述怎樣幫助、恢復(fù)情況等，屬過分治療。

扣款380元髖關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練及運(yùn)動療法，患者術(shù)后早期活動量受限制，而且患者自己活動能力具備，不合理收費(fèi)，扣款1240+646元穴位注射無詳細(xì)穴位、藥品等

醫(yī)囑開立不規(guī)范醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第27頁三、中醫(yī)及民族醫(yī)類項(xiàng)目、物理治療類項(xiàng)目及高壓氧治療項(xiàng)目不合理收費(fèi)：低頻脈沖電治療和中

頻治療均為（上面部、下面部），

分解收費(fèi)，扣款594元。腔隙性腦梗塞患者，早晨辦理出院，下午做完體外反搏后出院。不允許帶治療項(xiàng)目出院個別理療項(xiàng)目醫(yī)囑已停頓，仍記賬。個別科室存在理療器械與記賬項(xiàng)目不一致情況。串換項(xiàng)目收費(fèi)，此項(xiàng)為醫(yī)保重點(diǎn)檢驗(yàn)項(xiàng)目，一定要重視。醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第28頁四、臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)?？劭顔栴}

CT、MRI、彩超、化驗(yàn)等主要檢驗(yàn)下醫(yī)囑時病程中無相關(guān)陽性體征、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及分析，匯報單回示后，病程中無相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析或病情診療分析。檢驗(yàn)匯報單丟失或檢驗(yàn)未做但記賬未退費(fèi)問題；甚至無匯報單、無醫(yī)囑卻記賬情況。入院即常規(guī)做全身各系統(tǒng)彩超，

把一些化驗(yàn)做為常規(guī)檢驗(yàn)，病

程中卻無對應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及分析

統(tǒng)計(jì)；有臨床路徑也要有相

關(guān)分析、統(tǒng)計(jì)。

醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第29頁四、臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)?？劭顔栴}有醫(yī)囑、有記賬，無匯報單情況時有發(fā)生，扣款沒商議；CT、MRI、彩超檢驗(yàn)匯報單存在與醫(yī)囑、記賬不符情況，甚至有醫(yī)囑、有賬未做檢驗(yàn)情況如：1.頸部血管彩超同一時間開了2次醫(yī)囑，匯報單僅描述2對血管，記賬8對?？劭?30元

同一份病歷，同一時間，心臟彩超+室壁運(yùn)動分析記賬2次，匯報單1張，扣款135元

2.頭、胸部CT，匯報單抬頭僅顯示為頭部，細(xì)看匯報單內(nèi)容才發(fā)覺有胸部CT檢驗(yàn)。3.顱內(nèi)段彩超取消醫(yī)囑，卻計(jì)費(fèi)。4.彩超常規(guī)醫(yī)囑4個，計(jì)費(fèi)5個。5.CT兩個醫(yī)囑開立不規(guī)范：無部

位，

無匯報單，扣款：414元醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第30頁四、臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)保扣款問題急性腦梗死

三天內(nèi)連續(xù)查頭顱、胸部CT,未描述復(fù)查原因，血栓彈力圖試驗(yàn)、中樞神經(jīng)特異蛋白測定檢驗(yàn)正常，第二天又復(fù)查，過分檢驗(yàn)?？劭睿?536元。頭、胸CT分別于5.19和5.20日檢驗(yàn)，兩次檢驗(yàn)時間相差1小時，短時間內(nèi)重復(fù)檢驗(yàn)，屬過分檢驗(yàn)。急性腦梗死正常ECG，無心悸、無心前區(qū)疼痛、呼吸困難等癥狀（入院統(tǒng)計(jì)），同時檢測動態(tài)ECG+心率變異分析+心臟彩超，過分檢驗(yàn)。前列腺彩超已確診，又做核磁檢驗(yàn)卻無分析描述，過分檢驗(yàn)?？劭睿?46元醫(yī)保審核扣款常見問題解析qqq專家講座第31頁四、臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)保扣款問題腦出血頭、頸椎CT平掃檢驗(yàn)中，頸椎檢驗(yàn)無描述。

檢驗(yàn)項(xiàng)目不論有沒有陽性體征，匯報單中均應(yīng)描述。多發(fā)傷CT收費(fèi)41*367,263*2，結(jié)果共有17個部位