患者病情評估專題宣講

Hypertension

高血壓患者病情評定南昌大學第二從屬醫(yī)院醫(yī)務科患者病情評估專題宣講第1頁患者病情評定是指經過問詢病史、體格檢驗、臨床試驗室檢驗、醫(yī)技部門輔助檢驗等路徑，對患者心理、生理、病情嚴重程度、全身情況支持能力等做出綜合評定，用于指導對患者診療活動。住院患者在住院期間由有資質醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評定。病情評定定義患者病情評估專題宣講第2頁經過對患者評定全方面把握患者基本現實狀況和診療服務需求，為制訂適宜于患者診療方案提供依據和支持；當病情改變時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效治療。病情評定意義患者病情評估專題宣講第3頁評定目標

經過問詢病史、體格檢驗和相關輔助檢驗等伎倆，明確患者病情嚴重程度、心理和生理情況、營養(yǎng)情況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制訂適宜有效診療方案，確保醫(yī)療質量和患者安全?；颊卟∏樵u估專題宣講第4頁

病情評定范圍患者病情評定重點范圍最少包含：門診評定、住院時患者評定、手術前評定(重點范圍、手術風險評定）、麻醉評定、危重病人評定、住院患者再評定（包含手術后評定、轉科評定、出院前評定等），尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天患者、15天內再次住院患者、再次手術患者?；颊卟∏樵u估專題宣講第5頁評定人員資質

住院患者在住院期間由有資質醫(yī)師（含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關人員對患者進行病情評定?；颊卟∏樵u估專題宣講第6頁評定時限

普通患者病情綜合評定應在二十四小時內完成

急診患者在1小時內完成ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。對于急危重癥患者實施患者病情評定，依據患者病情改變采取定時評定、隨機評定兩種形式，方便于及時調整改療方案，以確保患者安全?；颊卟∏樵u估專題宣講第7頁三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）4.5.1.11.有對患者病情評定管理制度、操作規(guī)程與程序，最少包含：患者病情評定重點范圍、評定人及資質、評定標準與內容、時限要求、統(tǒng)計文件格式等；2.實施評定醫(yī)務人員含有法定資質；3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評定相關培訓?；颊卟∏樵u估專題宣講第8頁評定范圍及其重點步驟一、門診：綜合評定，準確掌握收住院標準同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評定

無需收住院門診處方治療患者病情評估專題宣講第9頁評定范圍及其重點步驟二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評定（輕重？急緩？）

2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評定，并對住院醫(yī)師病情評定、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生改變時、實施危重癥搶救后

4、轉科病人：轉科前及轉科后患者病情評估專題宣講第10頁評定范圍及其重點步驟二、住院病人：5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評定、術前、術后病情評定

6、對應用新診療技術診療效果7、病情階段小結

8、出院前病情評定，如普通患者正常出院當日或前一天、自動出院。患者病情評估專題宣講第11頁評定范圍及其重點步驟三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯絡住院？

患者病情評估專題宣講第12頁確立評定病種標準

常見病？——肺炎多發(fā)病？——腦梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤

患者病情評估專題宣講第13頁病情評定方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢驗、診療、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者病情改變，并依據病情改變及疾病診療流程，適時對患者進行病情評定。三、在對患者進行病情評定過程中，應采取有效辦法，保護患者隱私。四、評定結果應通知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉，必須通知患者委托家眷或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。患者病情評估專題宣講第14頁醫(yī)師對患者病情評定醫(yī)師對患者病情評定主要經過問詢病史、體格檢驗和相關輔助檢驗等伎倆進行。按攝影關制度，在要求時限內完成首次病程統(tǒng)計、入院統(tǒng)計等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評定表》手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評定制度》進行術前評定?；颊卟∏樵u估專題宣講第15頁醫(yī)師對患者病情評定患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內應組織再次評定。必要時申請全院會診，進行集體評定。住院時間≥30天患者、出院后15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按攝影應評定要求進行病情評定，重點針對患者長久住院、再次入院原因、再次手術原因進行評定?；颊呷朐航浾_評定后，本院不能治療或治療效果不能必定，應及時與家眷溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要知情通知。患者病情評估專題宣講第16頁醫(yī)師對患者病情評定入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評定，并將病情評定結果統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中，統(tǒng)計必須要標明“病情評定”字樣.患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評定，并在查房病程統(tǒng)計中進行統(tǒng)計。當患者病情發(fā)生改變，更改主要醫(yī)囑及患者實施重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評定，并在病程統(tǒng)計中完整統(tǒng)計?；颊卟∏樵u估專題宣講第17頁醫(yī)師對患者病情評定對出院患者要進行出院前評定，完成出院統(tǒng)計，評定內容包含：患者現實狀況、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及還未處理問題等。轉科病歷必須在轉出、轉入統(tǒng)計中統(tǒng)計對患者病情評定，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評定并統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中?；颊卟∏樵u估專題宣講第18頁護理對患者病情評定（一）首次評定：1．責任護士在患者入院后2小時內完成首次評定并統(tǒng)計，主要內容包含：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經濟情況；④營養(yǎng)情況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照料者和居住情況。2．勉勵患者/家眷參加治療護理計劃制訂和實施，并提供必要教育及幫助?；颊卟∏樵u估專題宣講第19頁護理對患者病情評定（二）再次評定1．護士最少每班對危重、手術前一天、手術當日、術后三天內患者進行評定、統(tǒng)計，主要內容：①按醫(yī)囑定時測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)情況；⑤自