迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座

快速進(jìn)展性癡呆

RapidlyProgressiveDementiaRPD迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第1頁(yè)病例男，59歲，因“進(jìn)行性認(rèn)知功效下降、生活不能自理4個(gè)月”入院。現(xiàn)病史患者于年12月上旬無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)講話缺乏條理，找詞困難，交談能力減弱，不能連續(xù)計(jì)算100-7(100-7=93-7=？)，以近事記憶力受損為主?；救粘Ｉ钌心茏岳?。今后患者癥狀逐步加重，表現(xiàn)為計(jì)算能力深入下降，不能計(jì)算100-7=？和2+3=？，近事記憶和遠(yuǎn)期記憶完全喪失，生活不能自理；隨地大小便。-02-18行頭顱MRI見(jiàn)雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號(hào)灶。疑為“病毒性腦炎”予甲潑尼龍靜脈滴注，治療10d后癥狀改進(jìn)不顯著-03-08行右側(cè)腦室前角腦立體定向穿刺活檢術(shù)既往：無(wú)殊周磊等.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)雜志.;20(3):迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第2頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)查體：T37℃，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見(jiàn)顯著異常。皮膚無(wú)皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。神經(jīng)科查體：神清，對(duì)答不切題，定向力、記憶力、計(jì)算力嚴(yán)重減退。雙側(cè)瞳孔3mm，等大等圓，對(duì)光靈敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，軟腭上提佳，吞咽正常。頸軟，無(wú)抵抗。四肢均能對(duì)稱活動(dòng)，肌力檢驗(yàn)欠合作，四肢肌張力無(wú)顯著增減，四肢腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)病理征未引出。共濟(jì)活動(dòng)檢驗(yàn)不配合。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第3頁(yè)輔助檢驗(yàn)三大常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效未見(jiàn)異常。腫瘤指標(biāo)、風(fēng)濕免疫指標(biāo)均正常。常規(guī)四項(xiàng)陰性。血氨：20mmol·L-1。腦脊液：壓力正常。常規(guī)：白細(xì)胞20/mL(正常值：0～8mL)，紅細(xì)胞4mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944mg·L-1(正常值：150~450mg·L-1)，糖2.49mmol·L-1，氯化物119mmol·L-1。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第4頁(yè)頭顱MR表現(xiàn)-12-13頭顱MRI未見(jiàn)顯著異常(圖A)。-02-18頭顱MRI見(jiàn)雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號(hào)灶，T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，增強(qiáng)不顯著，彌散加權(quán)未見(jiàn)異常，但ADC呈高信號(hào)(圖B~F)迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第5頁(yè)病史特點(diǎn)：男性，59歲，在2~3個(gè)月出現(xiàn)定向力、記憶力、計(jì)算力、執(zhí)行能力嚴(yán)重衰退，符合快速進(jìn)展性癡呆(RPD)診療及判別診療？迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第6頁(yè)快速進(jìn)展性癡呆（RPD）概要是一類進(jìn)展快速癡呆綜合征，在起病數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)智能減退達(dá)嚴(yán)重程度

Kelley,:在起病18個(gè)月內(nèi)快速進(jìn)展到達(dá)嚴(yán)重癡呆臨床癡呆量表（CDR）>=2迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第7頁(yè)ExperienceinaRPDReferralCenter46.9%38%13.6%1.7%RPDs取得性CJD非朊蛋白病性RPD散發(fā)性CJD遺傳性朊蛋白病UniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)-,N=178迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第8頁(yè)原因不明

Non-prionRPD12%22%39%N=67其它

本身免疫性

神經(jīng)變性病感染中毒/代謝

血管性

惡性腫瘤精神性副腫瘤性邊緣腦炎橋本腦病狼瘡腦病

結(jié)節(jié)病FTDDLBCBD

PSPAD迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第9頁(yè)RPDs病因種類VITAMINSMAINS

TToxic-MetabolicMetastases/NeoplasmIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSystemic

IInfectious

VVascular迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第10頁(yè)1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)CJD是RPD致病原因之一，病理表現(xiàn)為一個(gè)海綿狀腦病。分為散發(fā)性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、醫(yī)源性CJD(iCJD)和變異性CJD(vCJD)?？焖龠M(jìn)行性認(rèn)知功效下降是CJD關(guān)鍵癥狀。常在癡呆基礎(chǔ)上合并肌陣攣、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀。EEG顯示特征性周期性三相高波幅尖慢波。腦脊液14-3-3蛋白常呈陽(yáng)性。MRI：sCJD患者雙側(cè)尾狀核、殼核呈對(duì)稱性長(zhǎng)T2信號(hào)，vCJDMRI特征為雙側(cè)丘腦對(duì)稱性長(zhǎng)T2信號(hào)，以丘腦枕為著。DWI可顯示大腦皮質(zhì)早期高信號(hào)，最早出現(xiàn)在發(fā)病后1個(gè)月。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第11頁(yè)EEG動(dòng)態(tài)腦電圖顯示尖慢波、周期性三相波迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第12頁(yè)

DWI較FLAIR像更輕易發(fā)覺(jué)異常，可見(jiàn)經(jīng)典“雙曲棍球棒征”、紋狀體高信號(hào)及“皮層絲帶征”或稱為“花邊征”迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第13頁(yè)CJD診療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前沿用是1998年WHO提議診療標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有提及頭顱影像學(xué)證據(jù)，但DWI對(duì)診療CJD敏感性92.3%，特異性達(dá)95%。DWI比腦電圖和14-3-3蛋白更早出現(xiàn)異常。腦脊液14-3-3蛋白價(jià)值很多程度上取決于臨床醫(yī)生對(duì)患者CDJ可能性判斷。腦電圖特異性較高，但不夠敏感。金標(biāo)準(zhǔn)病理診療：腦海綿狀變性、神經(jīng)元脫失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生3個(gè)主要特征免疫組化學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)在腦組織內(nèi)PrPSC沉積迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第14頁(yè)病例特點(diǎn)分析1本例患者除快速進(jìn)展癡呆外沒(méi)有CJD其它常見(jiàn)癥狀，EEG無(wú)經(jīng)典發(fā)覺(jué)，影像學(xué)檢驗(yàn)顯示病灶主要在白質(zhì)，無(wú)CJD經(jīng)典灰質(zhì)受累為主要表現(xiàn)，不支持CJD，病理診療能夠幫助判別。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第15頁(yè)2.血管性癡呆（VaD）含義:1.VaD不是獨(dú)立疾病，是一組由不一樣血管損傷機(jī)制造成綜合征。2.存在癡呆和腦血管病。3.癡呆與腦血管病之間相關(guān)聯(lián)性。4.有時(shí)會(huì)隱襲起病和逐步發(fā)展,但通常突然起病,然后呈階梯式波動(dòng)性進(jìn)展。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第16頁(yè)關(guān)鍵部位梗死型VaD累及顳葉內(nèi)側(cè)/丘腦PCA梗死MRA示左側(cè)PCA未見(jiàn)顯影，T2-flair示左側(cè)丘腦及顳葉內(nèi)側(cè)梗塞迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第17頁(yè)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒以癡呆為表現(xiàn)者當(dāng)前按病程和起病緩急分為2類1、亞急性漸進(jìn)性癡呆：稱為梅毒性快速進(jìn)展癡呆型，當(dāng)前臨床日趨多見(jiàn)。普通在3～8周出現(xiàn)認(rèn)知功效障礙，8周左右較為顯著。腦脊液中白細(xì)胞可達(dá)數(shù)十個(gè)，糖、氯化物正常?？山?jīng)過(guò)腦脊液和血RPR和TPPA確診。青霉素治療有效。2、麻痹性癡呆：是神經(jīng)梅毒最嚴(yán)重、常見(jiàn)類型。癡呆是其關(guān)鍵癥狀，可在原發(fā)損害2~30年(普通10~25年)后出現(xiàn)，慢性起病。頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)主要表現(xiàn)為以額顳葉更顯著全腦萎縮，可伴有白質(zhì)缺血灶。血清和腦脊液梅毒RPR均呈陽(yáng)性。經(jīng)過(guò)青霉素治療后癥狀能夠在數(shù)月內(nèi)逐步改進(jìn)。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第18頁(yè)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)

反應(yīng)素試驗(yàn)（心磷脂/非密螺旋體試驗(yàn)）：VDRL及RPR特異性試驗(yàn)（密螺旋體試驗(yàn)）：TPHA、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝聚試驗(yàn)）特異性抗梅毒螺旋體IgM抗體試驗(yàn)血清RPR篩選試驗(yàn)陽(yáng)性，但晚期可能為陰性血清MHA-TP陽(yáng)性，陰性可除外脊髓癆疾病早期，腦脊液VDRL試驗(yàn)異常并伴有白細(xì)胞升高，多為單核細(xì)胞。疾病晚期腦脊液VDRL和白細(xì)胞數(shù)可能正常。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第19頁(yè)4.HIV感染后癡呆綜合征(ADC)

ADC是因?yàn)镠IV本身所造成大腦彌漫性損害引發(fā)癡呆綜合征。該病主要發(fā)生在HIV感染進(jìn)展期，此時(shí)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)較低(CD4+<200/mm3)。ADC患者早期可表現(xiàn)為輕易健忘，尤其是近期記憶喪失，出現(xiàn)注意力不集中、定向力障礙、反應(yīng)遲鈍及性格改變，如冷淡或社交回避。日常生活能力喪失。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第20頁(yè)5.甲狀腺功效減退患者因?yàn)榇x功效減弱，引發(fā)大腦退行性改變及水腫，能夠出現(xiàn)急性或亞急性精神癥狀并伴有認(rèn)知功效下降。認(rèn)知功效下降以記憶力減退、反應(yīng)呆滯為主，嚴(yán)重者可發(fā)展至昏迷。血甲狀腺素水平降低，補(bǔ)充甲狀腺素能夠逆轉(zhuǎn)癡呆及各種精神癥狀。面部表現(xiàn)出黏液性水腫特征性改變，伴浮腫和眶周水腫迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第21頁(yè)6.Wernicke-Korsakoff綜合征由維生素B1缺乏引發(fā)，是快速進(jìn)展性癡呆較為常見(jiàn)代謝性原因病理改變：基底節(jié)及其周圍組織點(diǎn)狀出血壞死和軟化，神經(jīng)細(xì)胞軸索或髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)：Wernicke腦?。喝?lián)征：眼部癥狀、共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀。Korsakoff綜合征：一個(gè)特殊遺忘綜合征，近記憶力障礙、遺忘錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)、自知力喪失，常有時(shí)間和空間定向力障礙。二者伴隨出現(xiàn)故稱為Wernicke-Korsakoff綜合征。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第22頁(yè)頭顱MR經(jīng)典表現(xiàn)1MRI檢驗(yàn)可見(jiàn)第三腦室周圍、乳頭體、四疊體處異常信號(hào)，部分患者乳頭體處病灶可有強(qiáng)化。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第23頁(yè)四疊體（左）、第三腦室（右）周圍異常信號(hào)頭顱MR經(jīng)典表現(xiàn)2迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第24頁(yè)乳頭體信號(hào)異常、增強(qiáng)后可有強(qiáng)化頭顱MR經(jīng)典表現(xiàn)3迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第25頁(yè)病例選自丁香園迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第26頁(yè)病例特點(diǎn)分析2本病例平素少飲酒，缺乏Wernicke腦病其它經(jīng)典臨床癥狀、體征及顯著精神癥狀，外院曾予營(yíng)養(yǎng)支持治療，但癥狀毫無(wú)改進(jìn)，故不支持Wernicke-Korsakoff綜合征診療。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第27頁(yè)7.邊緣葉腦炎邊緣葉腦炎能夠是腫瘤本身免疫并發(fā)癥，最常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、胸腺瘤或睪丸癌，也能夠是非腫瘤性、非炎癥性本身免疫性腦病。邊緣性腦炎常見(jiàn)影像學(xué)改變?yōu)殡p側(cè)顳葉區(qū)、海馬區(qū)及杏仁核長(zhǎng)T2信號(hào)，皮質(zhì)受累顯著，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第28頁(yè)僵人綜合征—邊緣葉腦炎—副腫瘤綜合征NEnglJMed；367:851.一名60歲女性，突發(fā)出現(xiàn)快速記憶力障礙，伴有痛性肌痙攣、腱反射亢進(jìn)，病理提醒浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，血清抗雙載蛋白抗體陽(yáng)性。（頭顱影像提醒雙側(cè)海馬、顳葉異常高信號(hào)）迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第29頁(yè)8.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)

PCNSL是指發(fā)生于大腦、小腦、腦干、軟腦（脊）膜、脊髓和眼部，而無(wú)全身其它淋巴結(jié)和淋巴組織浸潤(rùn)非霍奇金淋巴瘤。PCNSL約占全部顱內(nèi)腫瘤0.8%~1.5%，其中大部分為B細(xì)胞起源，T細(xì)胞起源約占5%。首發(fā)癥狀多為顱壓增高引發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，少數(shù)為病灶占位引發(fā)腦神經(jīng)損傷、偏癱以及神經(jīng)癥狀如情感障礙、意識(shí)不清等。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第30頁(yè)病變位于中央灰質(zhì)（33％），基底神經(jīng)節(jié)-丘腦-下丘腦區(qū)域（17％），腦胼胝體附近腦白質(zhì)（55％），后顱窩（11％）和腦室周圍,脊髓（<1%）。頭顱MRI提醒病灶周圍都有不一樣程度水腫，團(tuán)塊狀強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化很常見(jiàn)。PCNSL在利用皮質(zhì)激素后不論是癥狀、體征還是MRI改變均可有不一樣程度好轉(zhuǎn)。確診依賴病理。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第31頁(yè)T1:胼胝體壓部（橙色箭頭）有一低信號(hào)腫物,病變周圍大面積水腫（綠色箭頭）T2FLAIR：腫物（橙色箭頭）呈低信號(hào)，這是經(jīng)典原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）。病變周圍有水腫（綠色箭頭）迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第32頁(yè)DWI（左）和對(duì)應(yīng)ADC（右）圖提醒彌散受限（藍(lán)色箭頭）與淋巴瘤細(xì)胞增多表現(xiàn)一致。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第33頁(yè)增強(qiáng)MR迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第34頁(yè)病例特點(diǎn)分析3本病例表現(xiàn)為彌漫性認(rèn)知功效下降，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征；頭顱MRI病灶無(wú)水腫，無(wú)經(jīng)典團(tuán)塊樣強(qiáng)化。應(yīng)用激素后癥狀及影像學(xué)無(wú)任何改變，故不支持PCNSL診療。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第35頁(yè)本病例—病理診療血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(IVLBCL)

迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第36頁(yè)血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(IVLBCL)是一個(gè)罕見(jiàn)惡性腫瘤，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腎、腎上腺、肝、脾等淋巴結(jié)外臟器毛細(xì)血管和中小血管內(nèi)腔淋巴瘤細(xì)胞彌漫性、閉塞性增殖為特征，是一個(gè)特殊類型非霍奇金惡性淋巴瘤，為B細(xì)胞起源。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第37頁(yè)臨床與影像學(xué)特點(diǎn)IVLBCL中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累病理學(xué)基礎(chǔ)為小血管內(nèi)充滿含有B細(xì)胞免疫特征腫瘤細(xì)胞，故大多數(shù)病例在疾病中后期都會(huì)發(fā)生腦卒中事件，有表現(xiàn)為大面積腦梗死，有表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)生腦出血，這往往是造成患者最終死亡直接原因。在疾病早期，臨床與影像學(xué)表現(xiàn)都缺乏特異性，中國(guó)報(bào)道首發(fā)癥狀多以頭痛、癲等非特異癥狀為主。部分病例疾病早期會(huì)展現(xiàn)為亞急性腦病，表現(xiàn)為記憶力、定向力障礙，甚至出現(xiàn)精神障礙；也能夠表現(xiàn)為快速發(fā)展癡呆。晚期頭顱影像學(xué)可有經(jīng)典梗死及出血表現(xiàn)，但在早期可僅表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變，病灶可單發(fā)也可多發(fā)，早期能夠沒(méi)有強(qiáng)化，極難區(qū)分是缺血性改變還是脫髓鞘改變。迅速進(jìn)展性癡呆要點(diǎn)專家講座第38頁(yè)診斷與治療血清LDH異常增高，這對(duì)診療含有一定提醒作用。IVLBCL最終確診依舊依賴于病理診療