糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用專家講座

糖皮質(zhì)激素

在腎臟疾病中合理應(yīng)用田秋菊菏澤市立醫(yī)院腎內(nèi)科糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第1頁病例1

男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個(gè)月后停藥復(fù)發(fā)；再次用藥又于二個(gè)月后“痊愈”。今后十個(gè)月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復(fù)發(fā)”。當(dāng)前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？下一步怎么辦？糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第2頁病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時(shí)心慌。血壓92/64mmHg，下肢顯著水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。應(yīng)用潑尼松50mg/d，已六個(gè)月無效，后在激素同時(shí)加用CTX：每個(gè)月靜點(diǎn)500mg，總量已達(dá)3g。下一步怎么辦？糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第3頁抑制炎癥反應(yīng)降低炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子

IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機(jī)理（一）糖皮質(zhì)激素是

治療腎小球疾病基本藥品之一糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第4頁免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原作用調(diào)整淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布改變干擾和阻斷淋巴細(xì)胞識(shí)別抑制抗體反應(yīng)妨礙補(bǔ)體成份附于細(xì)胞表面機(jī)理（二）糖皮質(zhì)激素

是治療腎小球疾病基本藥品之一糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第5頁臨床慣用各種糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考松8-12h0.81.025mg氫可考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲強(qiáng)龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時(shí)應(yīng)用其它藥品而發(fā)生改變糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第6頁原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第7頁原發(fā)性腎病綜合征◆單獨(dú)

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效病理類型微小病變腎病（MCD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包含IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎?。‵SGS）※◆必須聯(lián)合

細(xì)胞毒藥品病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第8頁MCD對激素治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第9頁激素敏感型單次發(fā)病---治療后快速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個(gè)月內(nèi)≥2次，

1年內(nèi)≥3次糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第10頁激素依賴型

激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍連續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第11頁

原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素注意事項(xiàng)僅少年兒童單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）無效（時(shí)間）（激素抵抗）逐步撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診療明確后用藥疾病診療決定是否加用細(xì)胞毒類藥品伴血尿、高血壓腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包含IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第12頁原發(fā)性腎病綜合征

應(yīng)用激素治療標(biāo)準(zhǔn)和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，普通40～60mg/dFSGS可達(dá)16-24周；或甲強(qiáng)龍慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長久以最小有效劑量（5-10mg/d）維持六個(gè)月左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則連續(xù)用藥不減量糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第13頁FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時(shí)間用藥 (B)

潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲強(qiáng)龍環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，六個(gè)月以上 腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其它免疫抑制劑 (C、D)普樂可復(fù)、MPA、愛諾華糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第14頁膜性腎病、腎病綜合征治療依據(jù)病人進(jìn)展為ESRD風(fēng)險(xiǎn)度決定治療(？) (蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮質(zhì)激素是治療基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第15頁IgA腎病(尿蛋白1g/d以上)加用潑尼松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強(qiáng)降尿蛋白效果遠(yuǎn)期保護(hù)腎功效AJKD；53（1）：26-32糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第16頁患者Scr133～250umol/l1年內(nèi)Scr升高〉15%病理活動(dòng)性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)潑尼松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療最少兩年對照組支持治療隨訪5年糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第17頁原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第18頁常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：本身免疫病、感染、藥品中老年：代謝性、新生物相關(guān)糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第19頁一、無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢驗(yàn)異常 （ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功效正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動(dòng)性病變和/或腎炎綜合征、進(jìn)行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病親密追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥品或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎分級(jí)治療標(biāo)準(zhǔn)

需結(jié)合整體病變活動(dòng)情況糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第20頁活動(dòng)性狼瘡腎炎分期治療標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解期

逆轉(zhuǎn)炎癥病變，抑制免疫反應(yīng)臨床活動(dòng)指標(biāo)陰轉(zhuǎn)

維持緩解期

復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功效

降壓、保護(hù)腎功效糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第21頁狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解

潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲強(qiáng)龍沖擊：1-3個(gè)療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d1-2-3療程維持緩解小劑量：5-10mg/d長久：1-2年？？？糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第22頁常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變：MP方案馬法蘭（0.15mg/kg/d）

＋潑尼松(0.8mg/kg/d)

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：本身免疫病、感染、藥品中老年：代謝性、新生物相關(guān)糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第23頁乙肝相關(guān)腎炎

(其它病毒相關(guān)性腎炎)病毒復(fù)制時(shí)首選主動(dòng)抗病毒（B）腎病綜合征：可試用激素或聯(lián)合免疫抑制劑親密觀察病毒復(fù)制情況糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第24頁原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病

急性藥品過敏性間質(zhì)腎炎(AIN)

其它本身免疫性間質(zhì)腎炎急進(jìn)性腎炎(RPGN)

其它腎小球疾病引發(fā)ARF糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第25頁急性藥品過敏性間質(zhì)性腎炎腎活檢證實(shí)后及時(shí)停藥并應(yīng)用激素

30-40mg4-6周

其它本身免疫性間質(zhì)性腎炎如：TINU綜合征

(腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征)

激素用量、療程依病情酙定

糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第26頁急進(jìn)性腎炎（RPGN）分為三型I型：抗腎小球基底膜型(GoodpastureSyn）血漿置換為首選治療II型：免疫復(fù)合物型（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、IgA腎病，等）

III型：少免疫沉積型（ANCA相關(guān)小血管炎腎損害）甲強(qiáng)龍沖擊療法：甲強(qiáng)龍,甲強(qiáng)龍琥珀酸鈉適于I、II、III型7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d，1-2-3

療程

并非均需要沖擊3個(gè)療程，并非每次到達(dá)1g病程、細(xì)胞新月體多少年紀(jì)、普通狀態(tài),不良反應(yīng)耐受程度

后續(xù)口服潑尼松：1mg/kg/d，4-12周后減量

需聯(lián)合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等（Ａ）糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第27頁腎小球疾病引發(fā)ARF急性腎小球腎炎新月體性腎炎原發(fā)性腎病綜合征其它繼發(fā)性腎小球腎炎

骨髓瘤腎病

HCV誘發(fā)冷球蛋白血癥性腎炎血栓性微血管病糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第28頁糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)

治療腎臟疾病臨床應(yīng)用特點(diǎn)①較大劑量②較長療程③必定毒副作用

個(gè)體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力盡可能降低尿蛋白水平而且審慎權(quán)衡治療相關(guān)副作用有益于提升患者腎臟和整體生存質(zhì)量糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第29頁腎臟疾病時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)素注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥詳細(xì)了解病人有沒有禁忌癥遵照療程和方案親密觀察副作用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用第30頁糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想原因診療錯(cuò)誤，腎病類型對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不一樣；存在