嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座

病例分析

嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第1頁(yè)病例特點(diǎn)（1）患兒男，8月，急性起病，病史3天，近期無(wú)感冒接觸史。（2）發(fā)燒、嘔吐3天，體溫達(dá)39.0℃，伴頻繁嘔吐，非噴射性，嘔吐為胃內(nèi)容物，大便稀，未見粘液及肉眼血絲，日2-3次，小便量少，口服藥品治療，效果欠佳，吃奶欠佳。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第2頁(yè)病例特點(diǎn)（3）體檢：T39.5℃，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，咽部充血，頸部無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率128次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝于右肋下觸及2cm，脾未觸及腫大，腸鳴音活躍。布氏征、克氏征陰性。（4）血常規(guī)WBC9.47×109／L，L66.84％，N21.74％，HGB135g/L，PLT160×109／L。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第3頁(yè)入院診療上呼吸道感染（胃腸型）嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第4頁(yè)治療：抗感染：美洛西林、熱毒寧對(duì)癥治療：補(bǔ)液250ml（1/5張）；安痛定、賴氨匹林等對(duì)癥退熱（平均3-4小時(shí)應(yīng)用1次，地塞米松2.5mg）嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第5頁(yè)住院后病情改變第2天白天：患兒體溫波動(dòng)在37.5℃－39℃之間，嘔吐暫緩解，食欲差，大便稀，無(wú)粘液及膿血，小便正常。查體：神志清，精神萎靡，面色蒼黃，呼吸略促，皮膚未見皮疹，口唇紅潤(rùn)，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第6頁(yè)第2天化驗(yàn)大便常規(guī)：未見異常；尿常規(guī)：尿蛋白+-，余陰性；CRP97.412mg/L；電解質(zhì)：Na134.8mmol/L、K3.12mmol/L、CO2cp27.8mmol/L；BUN<3.33mmol/L，Cr<44.2mmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過速。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)70％，少許心包積液；肝脾B超：肝臟大，膽囊壁增厚，少許腹腔積液。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第7頁(yè)第2天夜間患兒體溫波動(dòng)在38~38.5℃，嗜睡，無(wú)抽搐、無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，大便為黃色稀便，無(wú)粘液膿血便，日3次，小便黃，量可。查體：神志清，嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)差，呼吸急促，42次/分，全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點(diǎn)，前囟平軟，眼窩稍凹陷，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，口周無(wú)紫紺，口唇紅潤(rùn)，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率170次/分，心律齊，心音稍低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝右肋下約4.5cm,質(zhì)韌，脾未觸及腫大，腸鳴音活躍嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第8頁(yè)考慮診療：1.上呼吸道感染2.病毒性心肌炎？3.急性心衰4.全身炎癥反應(yīng)綜合征5.電解質(zhì)紊亂？嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第9頁(yè)第2天治療美羅西林抗感染，應(yīng)用炎琥寧，對(duì)癥補(bǔ)液夜間告病重吸氧（2L/min）心電、血氧監(jiān)護(hù)去乙酰毛花甙強(qiáng)心，呋塞米利尿甲潑尼松抗炎人血免疫球蛋白抑制炎癥反應(yīng)嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第10頁(yè)第3天患兒體溫仍有波動(dòng)，最高達(dá)39℃，嗜睡，偶有哭鬧，無(wú)嘔吐，大便為黃色稀便，小便量可。查體：神志清，低流量吸氧下氧飽和度90％，反應(yīng)差，呼吸尚平穩(wěn)，全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點(diǎn)，前囟平軟，口唇紅潤(rùn)，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率128次/分，心律齊，心音稍低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，肝右肋下約4.5cm,劍下4.5cm，質(zhì)韌，脾未觸及腫大，腸鳴音活躍。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第11頁(yè)第3天化驗(yàn)心肌酶CK164U/L、CKMB25U/L,HBDH2225U/L（顯著升高），LDH2312U/L；肝功：GOT796U/L、GPT1030U/L，TP45.1g/L，白蛋白27.6g/L（37-50g/L），TBIL46.5umol/L，DBIL30.2umol/L，HbsAg陰性。血常規(guī)WBC2.48×109／L，L24.64％，N70.24％，HGB131g/L，PLT160×109／L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.74×109／L。血沉35mm/h。CMV-DNA、EBV-DNA陰性。MP-DNA1.069copies。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第12頁(yè)考慮診療：1.全身炎癥反應(yīng)綜合征2.急性心功效衰竭3.電解質(zhì)紊亂4.心肌損害？嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第13頁(yè)第3天治療：抗感染：頭孢曲松果糖營(yíng)養(yǎng)心肌繼續(xù)應(yīng)用丙球、甲強(qiáng)、強(qiáng)心藥下午6點(diǎn)患兒仍重復(fù)高熱、嗜睡，告病危加用更昔洛韋完善血培養(yǎng)、甘油三酯、血凝四項(xiàng)檢驗(yàn)、復(fù)查血常規(guī)嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第14頁(yè)第4天患兒體溫仍不穩(wěn)定，時(shí)有陣發(fā)性哭鬧，無(wú)抽搐、未再嘔吐，大便為黃色稀便，蛋花湯樣，無(wú)粘液膿血便，小便量尚可。查體：神志清，反應(yīng)差，呼吸稍急促，全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點(diǎn)，前囟平軟，張力不高，口唇紅潤(rùn)，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率138次/分，心律齊，心音還有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，肝右肋下約4.5cm,劍下4.5cm，質(zhì)韌，脾未觸及腫大，腸鳴音活躍。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第15頁(yè)第4天化驗(yàn)10：52血常規(guī)WBC3.01×109／L，L26.94％，N61.94％，HGB108g/L，PLT231×109／L，NEUT1.86×109／L，RBC4.32×1012／L。17：55血常規(guī)WBC3.51×109／L，L30.24％，N53.94％，HGB90g/L，PLT244×109／L，NEUT1.89×109／L，RBC3.71×1012／L。電解質(zhì)：Na133mmol/L、K5.1mmol/L、CO2cp30.4mmol/L；BUN<2.21mmol/L，Cr<22.2mmol/L；肝功：甘油三酯3.78mmol/L（<1.7）GOT1679U/L、GPTU/L，TP64.7g/L，白蛋白23g/L（37-50g/L），TBIL34.7umol/L，DBIL17.9umol/L，HbsAg陰性。血凝：APTT24.7秒，稍低，余大致正常。D二聚體：陰性。嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第16頁(yè)第4天治療1、抗感染：更昔洛韋，頭孢曲松鈉2.保肝：甘草酸二胺、葡醛內(nèi)酯、門冬氨酸鳥氨酸、能量合劑等3、繼續(xù)甲基強(qiáng)地松龍抗炎抗毒素。4、繼續(xù)丙種球蛋白治療，同時(shí)給以西咪替丁保護(hù)胃腸黏膜。5.完善骨穿檢驗(yàn)嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第17頁(yè)第5天化驗(yàn)肝功：甘油三酯4.74mmol／L，GOT812U／L，GPT1594U/L，CRP61.53mg／L，肝功效顯著異常，甘油三酯較高。骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)匯報(bào)可見嗜血細(xì)胞血培養(yǎng)？嗜血細(xì)胞增多癥病例分析專家講座第18頁(yè)病例總結(jié)1.以腹瀉起病，發(fā)燒時(shí)間較長(zhǎng)（至今7天），常規(guī)抗感染及抗炎治療后患兒仍發(fā)燒；2.精神差，與體溫?zé)o關(guān)（體溫下