肝病常用試驗(yàn)室檢查

肝病常用試驗(yàn)室檢查第1頁(yè)/共52頁(yè)

肝病常用實(shí)驗(yàn)室檢查2第2頁(yè)/共52頁(yè)

肝臟是人體重要的代謝臟器，其主要功能有：

1、代謝功能

2、排泄功能

3、解毒功能

4、凝血和纖溶因子的生成。檢測(cè)肝功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱為肝功能試驗(yàn)。3

肝小葉匯管區(qū)肝竇肝板第3頁(yè)/共52頁(yè)肝病常用實(shí)驗(yàn)室檢查

標(biāo)本采集的要求：囑病人在抽血前至少8h內(nèi)不能進(jìn)食，保持空腹?fàn)顟B(tài)。4第4頁(yè)/共52頁(yè)蛋白質(zhì)代謝檢查

(一)血清總蛋白、（白）清蛋白、球蛋白及清蛋白／球蛋白比值（A/G）測(cè)定血清總蛋白(TP)包括清蛋白(Alb)與球蛋白(G)。血清清蛋白主要由肝臟合成，血中清蛋白水平受肝臟合成能力和腎臟的蛋白丟失情況的影響。注意：肝臟的強(qiáng)大代償能力使肝臟病變往往達(dá)到一定程度和一定病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白和清蛋白量的改變。5第5頁(yè)/共52頁(yè)【參考值】

成人總蛋白60～80g／L

血清清蛋白40～55g／L

血清球蛋白20～30g／L

白/球蛋白（A/G）1.5～2.5：16第6頁(yè)/共52頁(yè)【臨床意義】血清總蛋白降低一般與清蛋白減少相平行，總蛋白升高往往同時(shí)有球蛋白的升高。急性肝炎或局灶性肝損傷時(shí)STP（總蛋白）、A、G及A/G多為正常。因此它常用于檢測(cè)慢性肝臟損傷。7第7頁(yè)/共52頁(yè)

(1)血清總蛋白：①血清總蛋白>80g／L或球蛋白>35g/L為高蛋白血癥，總蛋白增高主要是因球蛋白增高。

最常見的原因是慢性肝炎、肝硬化。

8第8頁(yè)/共52頁(yè)②血清總蛋白<60g／L或清蛋白<25g／L為低蛋白血癥。見于腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良及消耗增加(如結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等)；蛋白合成障礙如肝功能受損（最常見的原因是慢性肝炎、肝硬化）等也可引起總蛋白降低。

9第9頁(yè)/共52頁(yè)(2)血清清蛋白:降低見于：①蛋白質(zhì)攝入不足，如營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期饑餓、脫水等；②蛋白質(zhì)吸收不良，如慢性腹瀉、消化系統(tǒng)腫瘤等；③蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，如慢性腎病、急性大出血、燒傷等；④合成障礙，如各種肝炎、肝硬化引起的肝細(xì)胞損傷；增加見于血液濃縮、大面積燒傷、急性失血等。10第10頁(yè)/共52頁(yè)(3)血清球蛋白：①增高見于慢性肝炎、肝硬化②減少見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)11第11頁(yè)/共52頁(yè)

(4)A／G倒置肝臟是合成各種血漿蛋白的器官，但肝病時(shí)血清總蛋白通常無(wú)顯著變化，這是由于肝臟受損時(shí)雖然清蛋白合成減少、但受免疫刺激作用、γ球蛋白生成增加，因此測(cè)定白/球比例更有意義。A/G＜1.25提示有肝功能異常；A/G＜1即白/球比例倒置表示肝功能嚴(yán)重?fù)p害。

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清蛋白降低和／或球蛋白增高均可引起A/G倒置，常見于嚴(yán)重肝功能損傷，

如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌（測(cè)定白／球蛋白比值是觀察肝功能情況最常用的方法）。13第13頁(yè)/共52頁(yè)(二)血清蛋白電泳血清蛋白電泳是利用蛋白質(zhì)的等電點(diǎn)和分子量大小的不同．在同一PH值緩沖液中所帶電荷也有差異，所以在電場(chǎng)中泳動(dòng)速度和方向不同，使不同的蛋白質(zhì)分子具有不同的電泳遷移率，從而把血清蛋白分為不同的區(qū)帶，然后進(jìn)一步對(duì)其定量分析。14第14頁(yè)/共52頁(yè)堿性環(huán)境中，A帶負(fù)電荷，分子量小，

G分子量大→A快，G慢：電泳后從陽(yáng)極開始依次為清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五個(gè)區(qū)帶。

A、1G、2G、G、G五個(gè)區(qū)帶15第15頁(yè)/共52頁(yè)16第16頁(yè)/共52頁(yè)【參考值】以醋酸纖維素薄膜法為例清蛋白：62％～71％

α1球蛋白：3％～4％

α2球蛋白：6％～10％

β球蛋白：7％～11％

γ球蛋白：9％～18％17第17頁(yè)/共52頁(yè)18第18頁(yè)/共52頁(yè)【臨床意義】(1)急性肝炎及輕癥肝炎時(shí)，電泳結(jié)果無(wú)顯著變化。

(2)肝硬化時(shí)清蛋白中度或重度減少，γ球蛋白顯著增加。

(3)肝癌常是肝硬化合并癥，其電泳圖譜與肝硬化相似。19第19頁(yè)/共52頁(yè)

在肝硬化晚期或進(jìn)行性失代償期肝硬化病人電泳圖上出現(xiàn)典型的β-γ橋，即β-γ球蛋白連在一起難以分開或僅有一小淺凹，這種蛋白圖象稱為肝硬化型或提示肝硬化型。20第20頁(yè)/共52頁(yè)21肝硬化,導(dǎo)致“β-γ”橋的出現(xiàn)。

第21頁(yè)/共52頁(yè)(三)血漿凝血因子測(cè)定(四)Ⅳ型膠原蛋白測(cè)定【參考值】<140μg／L【臨床意義】急性肝炎時(shí)Ⅳ型膠原蛋白濃度無(wú)明顯改變；慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌病人血清Ⅳ型膠原蛋白均可明顯增高。22第22頁(yè)/共52頁(yè)脂類代謝檢查（見后面的章節(jié)）23第23頁(yè)/共52頁(yè)

膽紅素代謝檢查(一)血清膽紅素測(cè)定①總膽紅素＝②直接膽紅素＋③間接膽紅素（結(jié)合）（非結(jié)合）【參考值】總膽紅素3.4～17.1μmol／L結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L24第24頁(yè)/共52頁(yè)膽紅素代謝

(bilirubinmetabolismtests)血液系統(tǒng)：衰老紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素80-85%非血液系統(tǒng)：骨髓中無(wú)效造血的血紅蛋白+含有亞鐵血紅素的非血紅蛋白（過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白等）約占總膽紅素15-20%。即旁路膽紅素(shuntbilirubin)Metabolismroute——source第25頁(yè)/共52頁(yè)normalbilirubinmetabolism第26頁(yè)/共52頁(yè)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

血紅蛋白

血紅素

膽綠素

膽紅素（游離）

肝臟

游離膽紅素與葡萄糖醛酸作用

結(jié)合膽紅素

（腸道）

結(jié)合膽紅素經(jīng)細(xì)菌作用

尿膽原、尿膽素

隨糞便排出

（膽紅素腸肝循環(huán)）（20%腸道吸收）normalbilirubinmetabolism第27頁(yè)/共52頁(yè)normalbilirubinmetabolism

結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirubin,CB)游離膽紅素非結(jié)合膽紅素（unconjugatedbilirubin,UCB)透過(guò)細(xì)胞膜能（肝細(xì)胞膜）細(xì)胞毒性不能少有細(xì)胞毒性水溶性水溶性非水溶性腎排出能不能偶氮試劑直接間接第28頁(yè)/共52頁(yè)29亞臨床黃疸17.1-34.2μmol/L輕度黃疸34.2-171μmol/L中度黃疸171-342μmol/L重度黃疸>342μmol/LSTB[黃疸診斷]第29頁(yè)/共52頁(yè)【臨床表現(xiàn)】(1)肝病時(shí)，血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素均升高。(2)膽道阻塞時(shí)，血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高。(3)溶血性疾病時(shí)，血清總膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高，30第30頁(yè)/共52頁(yè)正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果31

血清膽紅素（μmol／L）

尿液結(jié)合型非結(jié)合型尿膽原膽紅素正常人0～6.81.7～10.2正常陰性溶血性黃疸輕度增高明顯增高（明顯）增高陰性肝細(xì)胞性黃疸中度增高中度增高多中度增高陽(yáng)性膽汁淤積性黃疸明顯增高輕度增高正常強(qiáng)陽(yáng)性第31頁(yè)/共52頁(yè)膽紅素判斷黃疸性質(zhì)：總膽紅素、間接膽紅素（為主）、增高是溶血性黃疸；總膽紅素、直接膽紅素（為主）增高是阻塞性黃疸；總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素（為主）增高是肝細(xì)胞性黃疸。根據(jù)直接膽紅素與總膽紅素的比值可協(xié)助鑒別黃疸類型：SDB/STB＞60%為阻塞性黃疸40—60%為肝細(xì)胞性黃疸＜20%為溶血性黃疸。32第32頁(yè)/共52頁(yè)血清酶學(xué)檢查肝臟：是人體含酶最豐富器官（中心實(shí)驗(yàn)室）；

許多酶合成、代謝都與肝臟有關(guān)；血清酶活性變化反映肝臟的病理狀態(tài)。肝臟病變可致血液中與肝臟相關(guān)的酶濃度發(fā)生變化。反之，血清中的這些酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是診斷肝臟疾病的最敏感指標(biāo)，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。

33第33頁(yè)/共52頁(yè)酶學(xué)分類酶在不同肝病中的表現(xiàn)和臨床應(yīng)用分類

診斷肝實(shí)質(zhì)損害的酶類

診斷膽汁淤積的酶類診斷肝纖維化的酶類診斷肝腫瘤的酶類serumenzymesmetabolismtests第34頁(yè)/共52頁(yè)血清酶活性的測(cè)定

測(cè)定有二種方法：含量；活性——每分鐘催化1umol底物產(chǎn)生反應(yīng)的酶量，即一個(gè)國(guó)際單位（IU），簡(jiǎn)寫為單位（U）serumenzymesmetabolismtests第35頁(yè)/共52頁(yè)(一)血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定用于肝臟疾病檢查的轉(zhuǎn)氨酶主要是——丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，舊稱谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶，即GPT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，舊稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶，即GOT)。36第36頁(yè)/共52頁(yè)許多臟器和組織均含有這兩種轉(zhuǎn)氨酶，但兩者分布的次序?yàn)锳LT：肝>心＞腦＞腎，

AST：心＞肝＞骨骼肌＞腎。當(dāng)上述這些組織有損傷時(shí)、血中這些酶的活性就升高。

在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)。37第37頁(yè)/共52頁(yè)

ALTAST臟器分布肝、腎、心、骨骼肌心、肝、骨骼肌、腎細(xì)胞器分布肝細(xì)胞漿線粒體內(nèi)肝臟內(nèi)含量(比血清高1000倍)低高反應(yīng)肝損害輕度肝損→ALT/AST↑重度肝損→ALT/AST↓靈敏度高（t1/2是47h）低（t1/2是17h）正常值<40u/L<40u/L第38頁(yè)/共52頁(yè)血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定是肝臟損傷的敏感指標(biāo)。【參考值】ALT：<40U／LAST：<45U／LALT／AST≤139第39頁(yè)/共52頁(yè)40肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶濃度比血清高1000～5000倍，在肝細(xì)胞膜損傷通透性增加時(shí)，即使無(wú)壞死，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶也可由于此種濃度差而泄漏入血中。

因此，在除外肝外臟器病變的情況下(如急性心肌梗死、心肌炎和心肌病)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高在一定程度上反映了肝細(xì)胞損害和壞死的程度，又由于肝內(nèi)ALT活性超過(guò)體內(nèi)其它任何臟器內(nèi)該酶的活性，故測(cè)定ALT比AST對(duì)反映肝損害更具有特異性。血清轉(zhuǎn)氨酶活性是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)第40頁(yè)/共52頁(yè)

【臨床意義】

1．急性病毒性肝炎ALT與AST均顯著增高，?？蛇_(dá)參考值上限的20～50倍以上(甚至達(dá)100倍)，ALT/AST>l，是診斷病毒性肝炎重要檢測(cè)手段。急性重癥肝炎，病程初期即表現(xiàn)出AST升高比ALT升高更明顯；病情惡化時(shí)，可出現(xiàn)黃疸加重，膽紅素明顯升高，但轉(zhuǎn)氨酶卻減低，即“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。41第41頁(yè)/共52頁(yè)2．慢性病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（100～200U）或正常，ALT／AST>1，如AST升高較ALT明顯，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。42第42頁(yè)/共52頁(yè)3．非病毒性肝病

4．肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度，終末期血清轉(zhuǎn)氨酶活性可正?；蚪档?。

5．膽汁淤積

6．急性心肌梗死(AMl)：AST對(duì)AMI的診斷有重要價(jià)值，43第43頁(yè)/共52頁(yè)ALT和AST在疾病時(shí)的變化疾病ALTASTAST/ALT病毒性肝炎隨不同病期和嚴(yán)重程度而異，常明顯升高，可達(dá)10-100倍正常上限同ALT，但程度沒(méi)有ALT明顯，恢復(fù)正常早于ALT＜1.0重癥肝炎不超過(guò)20倍正常上限→“膽酶分離”增高程度常超過(guò)ALT＞1.0肝硬化變化不定，常輕度增高同ALT，但增高程度常超過(guò)ALT＞1.0右心衰合并肝溢血正?；蜉p度升高，個(gè)別可高達(dá)10倍正常上限增高程度常超過(guò)ALT＞1.0梗阻性黃疸變化不足，常不超過(guò)5倍正常上限同ALT不定，常＜1.0Gilbert綜合征無(wú)變化無(wú)變化

溶血性黃疸無(wú)變化無(wú)變化

AMI正常或輕度升高明顯升高，與CK和LDH相比，無(wú)何優(yōu)點(diǎn)＞1.0心肌炎正?；蜉p度升高急性期可輕度升高＞1.0肌肉損傷正?；蜉p度升高可高達(dá)2-5倍正常上限＞1.0肌萎縮明顯上升，可達(dá)8倍正常上限同ALT＞1.0第44頁(yè)/共52頁(yè)(二)血清堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定

1．堿性磷酸酶(ALP)

常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)，引起血清中ALP升高。膽道疾病ALP↑+排泄減少→血ALP↑。血清中的堿性磷酸酶主要來(lái)源于肝、骨，其他有腸、腎、胎盤等。來(lái)源于肝臟的ALP可隨膽汁一起排泄，因此當(dāng)膽汁排出不暢時(shí)ALP活性升高，ALP在大多數(shù)肝膽疾病時(shí)都升高、在肝癌和膽道梗阻時(shí)最高；在骨骼疾病時(shí)、由于骨性ALP生成亢進(jìn)、所以血清ALP升高；

45第45頁(yè)/共52頁(yè)【參考值】成人3～13金氏單位【臨床表現(xiàn)】(1)ALP生理性增高：見于妊娠、新生兒骨質(zhì)生成和正在發(fā)育的兒童。

(2)病理性增高見于：

肝膽疾?。孩俑蝺?nèi)外膽管阻塞→ALP與STB平行↑↑②肝炎、肝硬化時(shí)→ALP輕度↑

骨骼疾?。贺E病、成骨瘤、骨折時(shí)ALP↑↑

黃疸的鑒別（ALP、轉(zhuǎn)氨酶、STB）①膽汁淤滯：ALP和STB↑↑，ALT和AST輕↑②肝黃：ALT+AST↑↑+STB中度↑，ALP正?；蜉p↑③肝內(nèi)局限性膽道阻塞：ALP↑↑+ALT輕↑，STB正常46第46頁(yè)/共52頁(yè)

2．同工酶可以把ALP分為6種：ALP1至ALP6。47ALP1：細(xì)胞膜組分和ALP2復(fù)合物AL