肝硬化護(hù)理教學(xué)查房

肝硬化護(hù)理教學(xué)查房第1頁/共33頁肝硬化護(hù)理查房第2頁/共33頁

時(shí)間：2014-1-2316:00地點(diǎn)：急診科查房人:陸梅主持人：馮瓊芳參加人員:查房內(nèi)容：肝硬化第3頁/共33頁教學(xué)查房的目的１、通過本病例了解肝硬化的相關(guān)知識點(diǎn)２、熟悉本病的護(hù)理３、掌握本病的臨床表現(xiàn)４、掌握本病的健康教育第4頁/共33頁病情介紹

姓名：張亞進(jìn)性別：男

年齡：46歲現(xiàn)病史：患者以“肝硬化”收入我科，于2014年1月4日13:00由其妻陪伴扶入急診科，主訴：上腹部隱痛伴乏力，以劍突下為主及肝區(qū)為主，呈持續(xù)性脹痛，，無轉(zhuǎn)移性腹痛及向他處放射痛，同時(shí)伴乏力、尿黃13天，尿呈濃茶樣、全身皮膚及鞏膜黃染伴牙齦出血情況。無腹脹、尿急、尿痛、血尿及發(fā)熱，當(dāng)時(shí)在本院查血常規(guī)示“血小板減少”彩超示“肝臟增大”，后到省人民醫(yī)院檢查提示：肝功能受損、彩超提示:肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、膽泥淤積，在本院予“還原型谷胱甘肽、泮托拉唑、維生素”，護(hù)肝、保護(hù)胃黏膜及補(bǔ)液，自覺癥狀有所改善，身自黃染情況有所消退，今為了進(jìn)一步診療，擬

“肝硬化”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、胃納及睡眠一般，體重?zé)o減輕。

既往史：否認(rèn)“肝炎、冠心病”等病史，有長期大量飲酒史20余年，多為高濃度白酒，每天2斤左右。第5頁/共33頁護(hù)理查體

查體：T37.0℃,P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg,神情，精神疲倦，全身皮膚黏膜及雙側(cè)鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣，肝區(qū)輕叩痛，劍突下輕壓痛，雙下肢無浮腫。第6頁/共33頁肝硬化的概論

肝硬化是一種常見的慢性肝病，因一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟而造成的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、功能性腎衰和原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。第7頁/共33頁病因病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染（在我國較為常見）日本血吸蟲?。涸摶颊呶从薪佑|血吸蟲病病史。乙醇中毒：長期大量飲酒而引起乙醇性肝炎。（國外較多見）第8頁/共33頁病因膽汁淤積：該患者B超提示。工業(yè)毒物和藥物：主要是由于長期接觸四氯化碳而引起的肝硬化。代謝障礙及營養(yǎng)障礙：該患者無家族遺傳史及慢性炎癥性腸病病史。免疫紊亂：可致自身免疫性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。第9頁/共33頁臨床表現(xiàn)

本病起病通常較隱匿，多數(shù)病程發(fā)展緩慢，可潛伏3~5年甚至10年以上而無癥狀。少數(shù)因短期大片肝壞死引起者則發(fā)展較迅速，可在3~6個(gè)月內(nèi)形成肝硬化。根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)可將肝硬化分為肝功能代償期和肝功能失代償期，但兩期界限常不清楚。第10頁/共33頁肝功能代償期

] 肝功能代償期癥狀較輕，缺乏特異性。主要表現(xiàn)為：乏力、食欲減退、惡心、腹脹不適、上腹隱痛及腹瀉等。其中乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且較突出。上述癥狀常間歇發(fā)生，勞累時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。病人肝臟可輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無或僅有輕度壓痛。脾臟可輕度或中等度腫大。肝功能檢查多正?；騼H輕度異常。第11頁/共33頁肝功能失代償期肝功能失代償期的癥狀顯著。主要有肝功能減退和門脈高壓兩大臨床癥狀。第12頁/共33頁肝功能減退的臨床表現(xiàn) (1)全身癥狀和體征：病人一般情況和營養(yǎng)狀況較差，表現(xiàn)為消瘦乏力、精神不振、衰弱無力。體檢可見皮膚干枯，面色暗無光澤，即所謂“肝病面容”；可有不規(guī)則地?zé)?、夜盲及浮腫。

該患者面色晦暗第13頁/共33頁肝功能減退的臨床表現(xiàn)（2）消化道癥狀：病人進(jìn)食明顯減少，嚴(yán)重者可不思飲食。進(jìn)食后常有上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀。第14頁/共33頁肝功能減退的臨床表現(xiàn)（3）出血傾向和貧血：由于Vc缺乏、Vk利用障礙及體內(nèi)某些毒素的作用，常有毛細(xì)血管脆性增加。同時(shí)由于脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，以及肝功能減退，肝臟合成凝血因子減少，因而容易出血。常表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜和胃腸出血等。病人常有不同程度貧血，系由于營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脾功能亢進(jìn)和胃腸出血所引起。該患者出現(xiàn)牙齦出血。第15頁/共33頁肝功能減退的臨床表現(xiàn)（4）內(nèi)分泌與代謝失調(diào)：臨床上男性病人常有性功能減退、陽痿、睪丸萎縮、胡須及體毛減少和乳房發(fā)育。女性病人則有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕癥等表現(xiàn)。此外，病人面部、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)紅色蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚際肌、小魚際肌和指端出現(xiàn)紅斑（肝掌）。第16頁/共33頁門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（1）脾腫大：脾臟因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。晚期脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。第17頁/共33頁門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張第18頁/共33頁門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。門靜脈壓力增高低白蛋白血癥肝淋巴液生成過多繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加有效循環(huán)血容量不足腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，病人行走困難，有時(shí)橫膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分病人伴有胸水，多見于右側(cè)面，系腹水通過膈淋巴管或裂隙進(jìn)入胸腔所致。第19頁/共33頁并發(fā)癥1.上消化道出血：為本病最常見的并發(fā)癥，其表現(xiàn)為大量嘔血或黑便，出血量大時(shí)可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。第20頁/共33頁并發(fā)癥2.肝性腦病：為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因第21頁/共33頁并發(fā)癥3.感染：肝硬化病人抵抗力低下，常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎。第22頁/共33頁并發(fā)癥4.功能性腎衰竭：又稱肝腎綜合癥。其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，而腎卻無重要病理改變。第23頁/共33頁并發(fā)癥5、原發(fā)性肝癌：肝硬化時(shí)，部分病人可并發(fā)原發(fā)性肝癌。第24頁/共33頁并發(fā)癥6、電解質(zhì)和酸堿失衡：（1）低鈉血癥（2）低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒第25頁/共33頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血象：代償期多正常。失代償期有輕重不等的貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均減少。2.尿常規(guī)：代償期一般無變化。有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加，有時(shí)可見到蛋白、管型和血尿。3.肝功能試驗(yàn)：代償期肝功能試驗(yàn)大多正常或輕度異常，失代償期則多有較顯著的異常變化。第26頁/共33頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.免疫功能檢查

5.腹水檢查：一般為漏出液。6.影像學(xué)檢查7.內(nèi)鏡檢查8.肝穿刺活組織檢查9.腹腔鏡檢查第27頁/共33頁治療要點(diǎn)早期診斷，加強(qiáng)病因及一般治療。改善肝功能，防治并發(fā)癥：（1）藥物治療：一般使用保肝藥，但不宜濫用和長期使用，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)以少用藥、用必需藥為原則。（2）腹水的治療：限制鈉、水?dāng)z入增加鈉、水的排出提高血漿膠體滲透壓腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水較有效的方法。減少腹水生成和增加其出路經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）（3）手術(shù)治療第28頁/共33頁護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào):與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、攝入量減少和消化吸收障礙有關(guān)。體液過多：與門靜脈高壓、肝功能減退引起水、鈉潴留有關(guān)。第29頁/共33頁護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào):指導(dǎo)病人飲食：以高熱量、高蛋白、少鹽、維生素豐富且易消化的食物為宜?；颊邽槭彻芪傅嘴o脈曲張，須進(jìn)軟質(zhì)飲食如菜泥、肉末等，進(jìn)餐時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，禁食帶刺、骨及粗糙、焦脆食物以及辛辣調(diào)味品。藥物磨成粉末后服用，以免引起曲張的食管胃底靜脈破裂出血。生活護(hù)理：安排患者在舒適的環(huán)境中，以增加食欲，增加進(jìn)食量。口腔護(hù)理：每次在該患者進(jìn)食前，給予漱口，以促進(jìn)食欲。輸液和用藥護(hù)理：進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)評估病人血管情況，視血管條件進(jìn)行輸液。該患者使用頭皮針，未出現(xiàn)靜脈炎。第30頁/共33頁護(hù)理措施體液過多：休息與體位：為保證充足睡眠，讓患者臥床休息，減少活動，以降低肝臟代謝率。該患者有輕度腹水一般采取平臥位。防止和避免使腹內(nèi)壓增加的因素：防止受涼、咳嗽、打噴嚏，及時(shí)治療便秘。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：定期溫水擦身，勤翻身，保持床鋪干燥，防止皮膚擦傷、破裂。2次/1日。觀察腹水