腫瘤射頻消融術(shù)

腫瘤射頻消融術(shù)第1頁/共53頁第2頁/共53頁射頻消融術(shù)(ＲFA)作為一種微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為不可切除的肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤的有效替代治療手段。第3頁/共53頁ＲFA作用原理利用頻率＜30MHz(通常在460～480kHz)的交變高頻電流，通過被插入腫瘤組織中的電極針與緊貼于患者大腿表面的電極板或電極針與電極針之間形成電流回路，消融時(shí)，電極尖端釋放射頻電流，引起電流回路組織內(nèi)帶電荷離子的高速運(yùn)動，摩擦生熱，將電能轉(zhuǎn)化成熱能，使有效治療范圍內(nèi)的腫瘤組織溫度達(dá)到60～100℃，甚至更高，使電極范圍內(nèi)的細(xì)胞蛋白質(zhì)變性并發(fā)生凝固壞死。第4頁/共53頁肺ＲFA適應(yīng)癥分類完全性消融：消融治療使腫瘤組織完全

壞死，盡可能達(dá)到治愈的目的姑息性消融：目的在于減輕腫瘤負(fù)荷，

結(jié)合綜合治療，延緩腫瘤進(jìn)展

提高患者生活質(zhì)量第5頁/共53頁完全消融適應(yīng)證不能手術(shù)治療的周圍型孤立性早期NSCLS，腫瘤最大徑≤3cm，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移單側(cè)轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個(gè)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個(gè)，最大徑≤3cm的肺轉(zhuǎn)移瘤，且原發(fā)病灶得以控制第6頁/共53頁姑息性消融適應(yīng)證達(dá)不到完全消融適應(yīng)證的患者，如最大徑＞3cm、病灶多發(fā)，可多次、多針、多點(diǎn)進(jìn)行消融，結(jié)合綜合治療，延緩腫瘤進(jìn)展。綜合治療失敗后的肺部腫瘤，如腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。第7頁/共53頁禁忌證絕對禁忌證嚴(yán)重出血傾向，血小板＜50×109/L。嚴(yán)重的心肺功能不全。相對禁忌證高危部位的病灶，如與大血管或主支氣管的距離小于1cm;心臟起搏器植入者、體內(nèi)金屬植入物。第8頁/共53頁操作步驟：體位與穿刺路徑根據(jù)病灶位置，以最短穿刺路徑、安全、患者舒適為原則穿刺路徑選擇時(shí)，穿刺針在人體的體表投影，盡量與人體的橫軸或縱軸平行，減少穿刺過程中需要調(diào)整的矢量，并考慮患者皮膚距胸膜的厚度是否足以對穿刺針的固定。第9頁/共53頁操作步驟：麻醉常規(guī)局麻對于貼近胸膜的病灶或?qū)μ弁疵舾械幕颊?，可選擇全麻第10頁/共53頁操作步驟：定位穿刺

最為常用的是CT引導(dǎo)，穿刺電極針在CT引導(dǎo)下插入腫瘤內(nèi)部，CT三維重建確認(rèn)腫瘤在電極針消融范圍內(nèi)，開始消融。第11頁/共53頁操作步驟：治療后處理消融結(jié)束，收回射頻電極做針道消融，減少出血及針道種植轉(zhuǎn)移可能，全胸CT掃描，了解病灶消融情況以及有無并發(fā)癥。第12頁/共53頁ＲFA并發(fā)癥穿刺相關(guān)并發(fā)癥射頻消融相關(guān)并發(fā)癥第13頁/共53頁穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣胸：經(jīng)肺穿刺最常見出血：肺內(nèi)出血

肋間動脈出血胸膜反應(yīng)第14頁/共53頁穿刺相關(guān)并發(fā)癥皮下氣腫、皮下血腫心包填塞、氣體栓塞種植轉(zhuǎn)移穿刺針斷裂第15頁/共53頁射頻消融相關(guān)并發(fā)癥疼痛：最常見射頻消融綜合征胸膜反應(yīng)感染：膿腫咳嗽惡心、嘔吐第16頁/共53頁射頻消融相關(guān)并發(fā)癥皮膚灼傷肝、肺功能衰竭支氣管胸膜瘺肺動脈假性動脈瘤射頻消融周圍神經(jīng)損傷第17頁/共53頁氣胸第18頁/共53頁第19頁/共53頁第20頁/共53頁第21頁/共53頁第22頁/共53頁氣胸、皮下氣腫第23頁/共53頁氣胸第24頁/共53頁氣胸第25頁/共53頁氣胸第26頁/共53頁氣胸的處理術(shù)中少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可放置胸腔引流裝置遲發(fā)性氣胸一般認(rèn)為消融后72h發(fā)生的稱為遲發(fā)性氣胸，少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸放置胸腔引流裝置第27頁/共53頁肺穿肋間動脈出血第28頁/共53頁肺穿肋間動脈出血第29頁/共53頁肺穿肋間動脈出血第30頁/共53頁肋間動脈出血第31頁/共53頁穿刺出血、咯血的處理少量胸腹腔積液、血痰、咯血，可觀察中到大量胸腹腔積液、大咯血，打腹帶，予以止血藥物，行穿刺置管引流出血保守治療無效或出現(xiàn)休克，需輸血等搶救，行介入栓塞治療或手術(shù)探查。第32頁/共53頁胸膜反應(yīng)第33頁/共53頁第34頁/共53頁第35頁/共53頁胸膜反應(yīng)的處理術(shù)前充分溝通，讓患者精神放松。充分局部麻醉麻醉，徹底麻醉附近胸膜對部分患者高度緊張狀、恐懼，病變距離胸膜在1cm以內(nèi)，可行全麻。第36頁/共53頁皮下血腫第37頁/共53頁氣胸、皮下氣腫第38頁/共53頁皮下氣腫、皮下血腫的處理氣胸量不大或者經(jīng)過處理，皮下氣腫可逐漸吸收。皮下血腫一般在出血控制后可逐漸吸收，皮下血腫面積擴(kuò)大較快時(shí)警惕仍有活動性出血，及時(shí)復(fù)查處理。第39頁/共53頁第40頁/共53頁皮膚灼燒多見于表淺腫塊或長時(shí)間高頻率進(jìn)行消融，愈合比較困難，可能出現(xiàn)竇道等，可用燙傷膏等對癥處理，需預(yù)防局部感染。第41頁/共53頁疼痛處理術(shù)前予以鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中疼痛，需胸膜徹底麻醉或鎮(zhèn)痛劑；或降低功率，疼痛稍緩解再升高功率。術(shù)后疼痛一般為1-2級疼痛，可持續(xù)數(shù)天，一般無需特別處理，也可用鎮(zhèn)痛藥物局部麻醉和全麻的選擇？第42頁/共53頁消融后綜合征的處理表現(xiàn)為低熱及其他不適等。大多數(shù)一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數(shù)患者需要給予非甾體類藥物，必要時(shí)可以適量短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。第43頁/共53頁感染處理術(shù)后常規(guī)予以抗感染藥物若術(shù)后5d體溫仍>38.5oC，首先考慮射頻部位感染，應(yīng)行CT掃描予以確認(rèn)，并行細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素。必要時(shí)予以膿腫抽吸或置管引流第44頁/共53頁咳嗽的處理預(yù)防：消融前可含服可待因術(shù)中咳嗽：口服鎮(zhèn)咳劑可緩解，部分患者在消融結(jié)束后咳嗽才停止術(shù)后咳嗽：可適當(dāng)給予止咳化痰藥第45頁/共53頁惡心、嘔吐的處理術(shù)前、術(shù)后常規(guī)禁食水，體弱者可術(shù)前予以營養(yǎng)支持。術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐予以抑酸、止吐等對癥治療。局麻肝占位射頻消融時(shí)較常見第46頁/共53頁其他少見并發(fā)癥的處理心包填塞：抽吸氣體栓塞：死亡極高腸穿孔：禁食水等保守治療，手術(shù)治療種植轉(zhuǎn)移：再次治療支氣管胸膜瘺：手術(shù)治療肺動脈假性動脈瘤：介入栓塞射頻消融周圍神經(jīng)損傷：營養(yǎng)神經(jīng)等肝、肺功能衰竭：死亡可能第47頁/共53頁腫瘤射頻消融術(shù)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥術(shù)前充分影像學(xué)評估選擇適合的路徑預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)給予相應(yīng)處理第48頁/共53頁穿刺要點(diǎn)前胸壁進(jìn)針在肋骨上緣，后胸壁從肋間隙中部進(jìn)針穿刺角度垂直于病灶進(jìn)針，針尖方向不要朝向心臟、大血管等組織，針道避開葉間裂、肺大皰、增強(qiáng)顯示的血管第49頁/共53頁穿刺