5、金屬非金屬地下礦山安全生產(chǎn)基本情況普查登記表

附件5:金屬非金屬地下礦山安全生產(chǎn)基本情況普查登記表礦山企業(yè)信息企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼地址。省（自治區(qū)、直轄市）。市?？h 郵政編碼工商注冊號登記機關(guān)登記日期—年—月_日經(jīng)濟類型法定代表人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話所屬生產(chǎn)系統(tǒng)信息礦山名稱地址。省（自治區(qū)、直轄市）。市?？h 郵政編碼中心地理坐標(biāo)北緯°'東經(jīng)°'礦區(qū)面積 km2設(shè)計服務(wù)年限 年主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話礦領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量 人其中，礦山工程相關(guān)專業(yè)人員數(shù)量 人專職安全管理人員數(shù)量 人其中，礦山工程相關(guān)專業(yè)人員數(shù)量 人注冊安全工程礦領(lǐng)導(dǎo) 人

師安全管理人員 人其他人員 人特種作業(yè)人員數(shù)量 人普通員工總?cè)藬?shù) 人其中，工程技術(shù)人員數(shù)量 人學(xué)歷本科及以上人員數(shù)量 人大專學(xué)歷人員數(shù)量 人高中（職高）學(xué)歷人員數(shù)量 人初中及以下學(xué)歷人員數(shù)量 人外包工程外包隊伍數(shù)量 家外包隊伍人數(shù) 人外包隊伍安全管理人員數(shù)量一人外包隊伍注冊安全工程師數(shù)量一人所屬行業(yè)/所采主要礦種所屬行業(yè)所采主要礦種黑色金屬礦采選□鐵□鎰□輅□其他 。有色金屬礦采選。常用有色金屬礦采選□銅□鉛□鋅□鎳□鉆□錫□銻□鎂□鋁□其他常用有色金屬礦采選□汞□胡□鎘□鈦□鉀□鈉□鈣口鋇口其他。貴金屬礦采選□金□銀□鉑族金屬 □釘□銠□鈀□鋨□鉞□鉑。稀有和稀土金屬□鴇□鑰□稀土金屬□鑭系金屬

礦采選礦采選□與鑭系金屬性質(zhì)相近的金屬口放射性金屬礦采選□鈾□釷□其他 □其他稀有金屬礦采選□稀有金屬礦□鈮□鉭□鍍□鋰□錯□艷□鍶□銣□其他—口稀散元素礦□銃□鍺□鎵□錮□鉈□鉿口錸□鎘□硒□碲□其他—□其他稀有金屬礦 。非金屬礦采選。土砂石開采□石灰石、石膏開采□石灰石口石膏口石灰石助熔劑口建筑裝飾用石材□大理石□花崗石口建筑用石材、石料□耐火土石□耐火粘土□白云石□鐵鋁釩土礦口硅石口螢石口粘土及其他土砂石□粘土□高嶺土□膨潤土□硅藻土、姜苦土□片石、料石口石渣、河卵石、礫石、石米、石粉、砂、河砂□其他 ?；瘜W(xué)礦開采□硫鐵礦□硫磺礦□磷礦□光鹵石□天然堿□鉀鹽□蛇紋石□硼礦口芒硝□重晶石□明礬石□砷礦□其他一。采鹽□巖鹽□井鹽。石棉及其他非金□石棉、云母礦采選□石棉口云母-3-

屬礦采選口石墨、滑石采選口石墨口滑石□寶石、玉石開采□寶石口玉石口彩石□其他非金屬礦采選□天然水晶口金剛石口冰洲石口長石□葉蠟石□浮石□沸石□珍珠巖□瀝青口其他 。其他采礦業(yè)。地?zé)帷５V泉水。其他 安全預(yù)評價單位安全預(yù)評價單位資質(zhì)。甲級。乙級安全設(shè)施設(shè)計單位安全設(shè)施設(shè)計單位資質(zhì)。甲級。乙級。丙級安全設(shè)施設(shè)計審查批復(fù)單位安全設(shè)施設(shè)計審批復(fù)時間一年—月_日施工單位名稱施工單位資質(zhì)等級。特級。一級。二級。三級工程監(jiān)理單位名稱工程監(jiān)理單位資質(zhì)等級。綜合資質(zhì)。甲級。乙級。丙級安全驗收評價單位安全驗收評價單位資質(zhì)。甲級。乙級安全設(shè)施竣工驗收時間—年—月—日建設(shè)總投資 萬元安全設(shè)施投入 萬元上年度安全生產(chǎn)費用提取額 萬元上一年度安全生產(chǎn)費用使用額 萬元采礦許可證證書編號發(fā)證機關(guān)有效期限年月日至年月日安全生產(chǎn)許可證編發(fā)證有效年月日至年月日-4-

號機關(guān)期標(biāo)準(zhǔn)化等級一級。二級。三級。其他。取證日期 年一月—日礦產(chǎn)資源儲量礦石量 。萬噸。千立方米金屬量（礦物量、化合物量） 。噸。千克礦山設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模設(shè)計生產(chǎn)礦石量 。萬噸/年。千立方米/年設(shè)計生產(chǎn)金屬量 。噸/年。千克/年上一年產(chǎn)量礦石量 。萬噸/年。千立方米/年金屬量 。噸/年。千克/年采礦方法口空場采礦法□全面采礦法□房柱采礦法□留礦采礦法□其他 口充填采礦法□進(jìn)路充填口分層充填口壁式充填口削壁充填口分段充填口空場嗣后充填□其他 □崩落采礦法□無底柱分段崩落□有底柱分段崩落口自然崩落□其他—開拓方式。平硐。豎井。斜井。斜坡道。聯(lián)合開拓選擇聯(lián)合開拓時□平硐口豎井口盲豎井□斜井口盲斜井口斜坡道直達(dá)地面的安全出口數(shù)量 個井下單班最多作業(yè)人數(shù) 人□豎井（含盲豎井）（填報時按各類豎井?dāng)?shù)量填寫每個豎井的信息）類型數(shù)量名稱尺寸提升系統(tǒng)□主井井口標(biāo)高：—m；井底標(biāo)高—m；斷面尺寸：—m續(xù)接“提升系統(tǒng)”中“豎井”□副井井口標(biāo)高：—m；井底標(biāo)高—m；斷面尺寸：—m續(xù)接“提升系統(tǒng)”中“豎井”口風(fēng)井井口標(biāo)高：—m；井底標(biāo)高—m；

斷面尺寸：—m□盲豎井□提人井口標(biāo)高：—m；井底標(biāo)高—m；斷面尺寸：—m續(xù)接“提升系統(tǒng)”中“豎井”□提物井口標(biāo)高：—m；井底標(biāo)高—m；斷面尺寸：—m續(xù)接“提升系統(tǒng)”中“豎井”其他豎井井口標(biāo)高：—m；井底標(biāo)高—m；斷面尺寸：—m□斜井?dāng)?shù)量名稱尺寸提升系統(tǒng)長度：—m；坡度一°續(xù)接“提升系統(tǒng)”中“斜井”（填報時按斜井?dāng)?shù)量填寫每個斜井的信息）□斜坡道長度： m；坡度 °□平硐長度： m□平巷長度： m硐室水泵硐至數(shù)量：一個中央變電硐室長度： m。爆破器材庫數(shù)量 個；炸藥設(shè)計儲存量 t起爆器材設(shè)計儲存量□ m□ 發(fā)提升系統(tǒng)豎井提升機類型。纏繞式。單繩 。單卷筒?？煞蛛x式單卷筒。多卷筒。布雷爾式提升機。摩擦。單繩

式。多繩。塔式。落地式型號—是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否提升容器罐籠類型。單層。雙層罐籠。多層罐籠是否乘人。是。否最大乘人數(shù)量一人是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否箕斗類型。底卸式。翻轉(zhuǎn)式。側(cè)卸式。其他斗箱容積 m3是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否鋼絲繩類型。異形股鋼絲繩。線接觸鋼絲繩。阻旋轉(zhuǎn)鋼絲繩。其他安全系數(shù)—是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否斜井提升設(shè)備型號—是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否提升容器箕斗類型。后卸式。翻轉(zhuǎn)式。底卸式。其他型號—是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否礦車類型。前翻式。后卸式。底卸式。其他車數(shù) 輛是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否臺車類型。單層單車式。單層雙車式。雙層單車式是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否

人車型號—節(jié)數(shù)節(jié)額定乘車人數(shù) 人是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否鋼絲繩類型。圓股鋼絲繩。線接觸鋼絲繩。三角股鋼絲繩。其他安全系數(shù)—是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否運輸系統(tǒng)電機車按電機車功率劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每類電機車的信息）電機車功率kW數(shù)量—臺規(guī)格型號軌道。標(biāo)準(zhǔn)軌1435mm軌道長度 m。窄軌。600mm。762mm。900mm軌道長度 m電源性質(zhì)。直流。交流。變頻供電方式。架線式。蓄電池。復(fù)式能源。架線-蓄電池。架線-電纜制動方式。機械（手）制動。電氣制動?？諝庵苿拥V車分類。運送礦石。專用車輛。人車額定人數(shù) 人是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否汽車運礦車按載重劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每類運礦車的信息）載重 t數(shù)量一輛制動系統(tǒng)。干盤式制動。單（多）盤濕式制動。蹄式制動是否裝有催化凈化裝置。是。否

是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否無軌膠輪運人車按乘載人數(shù)劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每類運人車的信息）額定乘載人數(shù) 人數(shù)量一輛制動系統(tǒng)。干盤式制動。單（多）盤濕式制動。蹄式制動是否裝有催化凈化裝置。是。否是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否帶式輸送機按帶寬劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每套輸送帶的信息）輸送帶帶寬 mm長度 m是否阻燃。是。否是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否鏟運機按鏟斗容積劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每類鏟運機的信息）鏟斗容積 m3數(shù)量—臺驅(qū)動方式。柴油。電動其他運輸。管道運輸。索道運輸。其他 通風(fēng)系統(tǒng)通風(fēng)方式。中央式。并列式。邊界式。對角式。兩翼式。分區(qū)式。區(qū)域式?；旌鲜?。并列與對角混合。分列與對角混合按主要通風(fēng)機工作方法。壓入式。抽出式。壓抽混合式。多級機站通風(fēng)主通風(fēng)機按功率劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每臺主通風(fēng)機的信息）

功率kW數(shù)量 臺是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否輔助通風(fēng)機按功率劃分 類（填報時按此數(shù)量填寫每臺輔助通風(fēng)機的信息）功率kW數(shù)量臺是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否局部通風(fēng)機數(shù)量—臺是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否排水系統(tǒng)水文地質(zhì)條件。復(fù)雜。中等。簡單日最大涌水量 m3日最大排水量 m3水泵數(shù)量 臺是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否排水管路數(shù)量 套爆破作業(yè)鑿巖設(shè)備口氣腿鑿巖機數(shù)量 臺□潛孔鉆機數(shù)量 臺□鑿巖臺車數(shù)量 臺□其他數(shù)量 臺炮孔□淺孔口中深孔口深孔一次最大爆破炸藥用量 t爆破作業(yè)隊伍類型。營業(yè)性。非營業(yè)性是否采用裝藥臺車。是。否采空采空區(qū)處理方式□充填□崩落圍巖口礦柱支撐口封閉隔離-10-

區(qū)采空區(qū)總量 m3已處理的采空區(qū)體積 m3未處理的空區(qū)體積 m3單個最大采空區(qū)體積 m3單個最大采空區(qū)暴露面積 m2地表是否有塌陷。是。否敲幫問頂方式。人工。撬毛臺車三下開采。水體研采。建筑物研采。鐵路研采。不是三研采最大開采深度設(shè)計最大開采深度—m 當(dāng)前最大開采深度 m安全避險“六大系統(tǒng)”監(jiān)測監(jiān)控便攜式氣體檢測報警儀測量氣體種類叱0口02屯02皿2sDSO2是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否風(fēng)機開停傳感器主要通風(fēng)機開停傳感器數(shù)量 個輔助通風(fēng)機開停傳感器數(shù)量 個局部通風(fēng)機開停傳感器數(shù)量 個視頻監(jiān)控攝像頭安裝數(shù)量 個地壓監(jiān)測口安裝有地壓監(jiān)測系統(tǒng)口安裝有變形監(jiān)測口對地表沉降進(jìn)行了監(jiān)測人員定位類型。人員定位系統(tǒng)。人員出入井信息管理制度人員定位卡數(shù)量 個是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否緊急避險緊急避險設(shè)施類型。避災(zāi)硐室額定人數(shù)： 人。救生艙額定人數(shù)： 人。不需要建設(shè)應(yīng)急預(yù)案是否備案。是。否-11-

自救器額定防護(hù)時間min數(shù)量 臺是否取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志。是。否安全避險“六大系統(tǒng)”通信聯(lián)絡(luò)電話數(shù)量 部通信線纜是否有兩條及以上從不同的井筒進(jìn)入井下配線設(shè)備。是。否壓風(fēng)自救三通及閥門數(shù)量 套空壓機安裝位置。地面。井下供水施救三通及閥門數(shù)量 套驗收日期 年 月 日是否（尚在）使用下列已經(jīng)淘汰的設(shè)備及工藝名稱口非定型豎井罐籠口①1.2米以下（不含①1.2米）用于升降人員的提升絞車DKJ型礦井提升機RKA型礦井提升機口XKT型礦井提升機RTK型礦用提升絞車口帶式制動礦用提升絞車口單電機驅(qū)動、司機室周邊敞開式的3噸及以下直流架線礦用電機車口油斷路器□非阻燃電纜（含強、弱電）□非阻燃風(fēng)筒口非阻燃輸送帶非礦用局部通風(fēng)機口主要井巷木支護(hù)口火雷管、導(dǎo)火索正閨5隔絕式化學(xué)氧自救器□一氧化碳過濾式自救器口空場法采礦（無底柱采礦法）采場內(nèi)人工裝運作業(yè)橫撐支柱采礦法集中鏟裝作業(yè)時人工裝卸礦巖口未安裝捕塵裝置的干式鑿巖作業(yè)口主要無軌運輸巷道及露天采場采用人力或畜力運輸?shù)V巖口專門用于運輸人員、炸藥、油料的無軌膠輪車使用的干式制動器hKD型提升機電控裝置及使用繼電器結(jié)構(gòu)原理的提升機電控裝置是否已經(jīng)使用了下列先進(jìn)適用技術(shù)或設(shè)備設(shè)施□撬毛臺車天井鉆機鉆井法口井下電機車遠(yuǎn)程操控技術(shù)口雙系統(tǒng)制動靜液壓四驅(qū)地下礦用多功能服務(wù)車口膏體及高濃度尾礦充填技術(shù)與裝備口井下近礦體帷幕注漿技術(shù)□多功能破碎清塞機口礦山數(shù)字化技術(shù)□礦用三合一便攜式氣體檢測儀□采空區(qū)探測技術(shù)口大面積地壓監(jiān)測監(jiān)控技術(shù)-12-

排土場信息排土場數(shù)量 個（填報時按此數(shù)量填寫每個排土場的信息）排土場名稱設(shè)計服務(wù)年限 年排土場是否關(guān)閉。是。否關(guān)閉時間—年—月—日是否復(fù)墾是。否。是否有正規(guī)設(shè)計。是。否設(shè)計單位排土場分類按設(shè)置地點分類。內(nèi)部排土場。外部排土場按地形劃分。山坡排土場。山溝排土場。平地排土場按臺階劃分。單臺階排土場。多臺階排土場按時間劃分。臨時性排土場。永久性排土場排土工藝。公路運輸排土。汽車直排。汽車-推土機。汽車-鏟運機。鐵路運輸排土□人工口電鏟口推土機□前裝機□索斗鏟□其他 。膠帶運輸排土。推土機。水力排土。聯(lián)合排土堆置順序。單臺階排土。覆蓋式多臺階排土。壓坡腳式組合臺階排土堆置要素總?cè)萘?萬m3現(xiàn)狀排土總?cè)萘?萬m3總堆置高度 m現(xiàn)狀堆置高度 m總占地面積 m2現(xiàn)狀占地面積 m2臺階設(shè)計數(shù)量一個數(shù)量（現(xiàn)狀）一個設(shè)計高度 m高度（現(xiàn)狀） m邊坡角總邊坡角°臺階邊坡角°-13-

巖土自然安息角°匯水面積 m2防排洪構(gòu)筑物。截洪溝。擋土墻排洪設(shè)施設(shè)計頻率o1/25o1/15。其他—安全車擋車擋高度與輪胎直徑之比—頂部寬度與輪胎直徑之比—底部寬度與輪胎直徑之比—最終坡底線與保護(hù)對象間的距離 m是否有地質(zhì)勘探報告。是。否地基是否處理。是。否安全監(jiān)測□人工觀測□在線監(jiān)測排土場安全度。危險級。病級。正常級填寫人（企業(yè)）填報日期年月日填表人電話填表人電子郵箱（Email）核對人（縣安監(jiān)局）核對日期年月日核對人電話核對人電子郵箱（