圍術(shù)期高血壓的管理專家講座

圍術(shù)期高血壓管理基層麻醉網(wǎng)

達(dá)哥圍術(shù)期高血壓的管理第1頁臨床麻醉面臨高血壓高血壓病慢性病理生理狀態(tài)，病變呈連續(xù)漸進(jìn)發(fā)展，病程含有波動性或連續(xù)性。圍術(shù)期高血壓一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，與刺激相關(guān)，病程常為一過性。圍術(shù)期高血壓的管理第2頁2023/4/24年ESH/ESC高血壓指南圍術(shù)期高血壓的管理第3頁確診有高血壓合并癥主要臟器評定明確分期、分級排除癥狀性高血壓高血壓診療圍術(shù)期高血壓的管理第4頁5麻醉管理高血壓病病史檢驗(yàn)并發(fā)癥圍術(shù)期高血壓的管理第5頁6病史1病程2血壓值3用藥情況4癥狀、體征5不良習(xí)慣圍術(shù)期高血壓的管理第6頁7檢驗(yàn)1血壓測定2心臟聽診、叩診3ECG心超4胸片、CT5血生化圍術(shù)期高血壓的管理第7頁8并發(fā)癥1腦出血2冠心病3夾層動脈瘤圍術(shù)期高血壓的管理第8頁

血壓猛烈波動

主要臟器功效惡化

惡性臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)*應(yīng)更多關(guān)注血壓控制平穩(wěn)性及亞臨床靶器官損害圍術(shù)期高血壓的管理第9頁尋找靶器官功效紊亂證據(jù)血管腎臟眼底腦心臟全部高血壓都需做12導(dǎo)聯(lián)ECG（檢測LVH(左室肥厚)、左心房擴(kuò)張、心律失常或伴發(fā)心臟?。?；

假如ECG診療懷疑有上述疾病是，應(yīng)該考慮進(jìn)行心超提煉心血管(CV)危險(xiǎn)性。圍術(shù)期高血壓的管理第10頁尋找靶器官功效紊亂證據(jù)心臟腎臟眼底腦血管老年人高血壓應(yīng)該考慮進(jìn)行頸動脈超聲檢測血管肥厚或無癥狀動脈硬化。

內(nèi)膜中層厚度（IMT）：頸動脈分叉；頸總動脈；動脈粥樣硬化：冠心病、猝死、心律失常、腦血栓、外周血管病變圍術(shù)期高血壓的管理第11頁尋找靶器官功效紊亂證據(jù)心臟血管腎臟眼底腦提議測定肌酐水平以及評定GFR；

提議對進(jìn)行微量蛋白尿評定。腎小球?yàn)V過率紊亂。血液胱抑素-C---腎功效下降，心血管危險(xiǎn)增加。高尿酸—腎血流降低和腎硬化相關(guān)。圍術(shù)期高血壓的管理第12頁尋找靶器官功效紊亂證據(jù)心臟血管腎臟眼底腦對于難以控制或耐藥高血壓患者進(jìn)行視網(wǎng)膜檢測。不提議在無糖尿病輕中度高血壓病人進(jìn)行視網(wǎng)膜檢驗(yàn)，除了年輕患者。

視網(wǎng)膜小動脈和小靜脈變窄，于其它血管床中毛細(xì)血管稀疏相同圍術(shù)期高血壓的管理第13頁尋找靶器官功效紊亂證據(jù)心臟血管腎臟眼底腦在有認(rèn)知下降高血壓患者中，可考慮進(jìn)行腦MRI或CT檢驗(yàn)，一檢測無癥狀腦梗死、腔梗等圍術(shù)期高血壓的管理第14頁15抗高血壓藥類型噻嗪類**地平類**沙坦類類型藥品β受體阻滯劑ACEI血管擴(kuò)張藥**洛兒類**普利類硝酸鹽類烏拉地爾利尿劑鈣通道阻滯劑ARB5-羥色胺受體阻滯藥圍術(shù)期高血壓的管理第15頁術(shù)前需要停降壓藥嗎？

2023/4/24術(shù)前停藥需要考慮撤藥綜合征？改進(jìn)圍術(shù)期血流動力學(xué)？增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)？圍術(shù)期高血壓的管理第16頁2023/4/24圍術(shù)期高血壓的管理第17頁麻醉藥品與抗高血壓藥相互作用1、圍術(shù)期應(yīng)用ACEI要尤其小心麻醉誘導(dǎo)期低血壓。2、α2受體激動劑加強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)痛藥作用。3、β受體阻滯劑與全麻藥在抑制心肌功效方面有協(xié)同或相加效應(yīng)。4、心得安可降低N-M接頭后膜對Ach敏感性，延長肌松藥效應(yīng)；也能夠提升利多卡因血漿穩(wěn)態(tài)濃度，使布比卡因去除率下降。5、醚類增強(qiáng)CCB作用；CCB可強(qiáng)化芬太尼和巴比妥類麻醉藥品鎮(zhèn)痛效應(yīng)，強(qiáng)化麻醉藥中樞效應(yīng)；CCB可強(qiáng)化肌松藥N-M阻滯效應(yīng)。6、維拉帕米有較強(qiáng)局麻活性，在局麻時(shí)并用此藥可能增加局麻藥中毒危險(xiǎn)。圍術(shù)期高血壓的管理第18頁術(shù)前為何要較長時(shí)間控制血壓？1、降低過激反應(yīng)，靶器官盡可能修復(fù)，不致加重?fù)p害。2、短時(shí)間快速降壓，術(shù)中會過激反應(yīng)，并非良策。圍術(shù)期高血壓的管理第19頁相關(guān)推遲手術(shù)問題？1、擇期手術(shù)病人血壓＞180/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)。2、經(jīng)過治療血壓已靠近預(yù)期水平，但術(shù)日清晨如血壓＞200/110mmHg則應(yīng)推遲手術(shù)。3、急診手術(shù)，血壓>180/110mmHg，假如推遲手術(shù)給患者給帶來風(fēng)險(xiǎn)超出高血壓，能夠在嚴(yán)密監(jiān)測下手術(shù)。圍術(shù)期高血壓的管理第20頁麻醉前高血壓

A：擔(dān)心、恐懼、睡眠不好；B：突然停藥；圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓的管理第21頁

術(shù)中高血壓

A：清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作；B：麻醉效果欠佳，疼痛刺激；C：插拔管反應(yīng)；D：膀胱充盈等不良刺激；E：CO2蓄積；F：藥品問題；圍術(shù)期高血壓的管理第22頁

?手術(shù)結(jié)束、麻醉減淺?疼痛?清醒?其它清醒期高血壓圍術(shù)期高血壓的管理第23頁24麻醉方式選擇三要素三要求技術(shù)水平與經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位與范圍依據(jù)術(shù)前探訪評定結(jié)果降低應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)環(huán)境干擾小無痛圍術(shù)期高血壓的管理第24頁?輔以足夠安定鎮(zhèn)痛藥?神經(jīng)阻滯麻醉

-充分安定鎮(zhèn)靜-復(fù)合全麻-局麻藥中不加腎上腺素?椎管內(nèi)麻醉(含CSEA)

-中下腹部以下部位手術(shù)，-青壯年行上腹部手術(shù)；圍術(shù)期高血壓的管理第25頁?全身麻醉

病情嚴(yán)重；

心功效差；精神高度擔(dān)心者★兩種以上方法復(fù)合麻醉

※相對較理想◆靈活掌握麻醉方法圍術(shù)期高血壓的管理第26頁27麻醉管理基本關(guān)鍵點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)

充分安定鎮(zhèn)靜及時(shí)給氧穩(wěn)定循環(huán)止痛完善關(guān)鍵點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期