下肢深靜脈血栓DVT的診療方案

下肢深靜脈血栓（DVT）診療方案泰安市第一人民醫(yī)院骨二科鞠玉亮下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第1頁(yè)綱領(lǐng)DVT定義和病因DVT分型和臨床表現(xiàn)DVT診療和預(yù)防DVT治療和護(hù)理下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第2頁(yè)一、定義深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）：是指靜脈血液在深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈多見(jiàn)，DVT是肺栓塞血栓栓子主要起源。可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素從容、郁滯性潰瘍等。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第3頁(yè)二、病因（1）血流滯緩（2）血管壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第4頁(yè)病因1--血流滯緩Kakkar發(fā)覺(jué)血流滯緩是造成血栓形成主要原因。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，造成凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引發(fā)DVT。

下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第5頁(yè)病因2--血管壁損傷1.化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不一樣程度上刺激靜脈內(nèi)膜，造成靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜l(fā)，較為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引發(fā)子宮靜脈膿毒性血栓性靜脈炎。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第6頁(yè)病因3--血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞損傷：見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥品所致：見(jiàn)于長(zhǎng)久使用雌激素造成血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致：見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第7頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第8頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第9頁(yè)依據(jù)發(fā)病部位不一樣可分為以下三種類(lèi)型：1、周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌擔(dān)心時(shí)，可激發(fā)疼痛。2、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程壓痛，可有靜脈曲張。3、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢顯著腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。三、分型下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第10頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第11頁(yè)依據(jù)血栓閉塞范圍及再通情況可分為以下兩型：1、全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，依據(jù)再通情況不一樣可分為以下幾型：

Ⅰ型：深靜脈主干完全閉塞

Ⅱ型：深靜脈主干部分再通

Ⅲ型：深靜脈主干完全再通2、局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第12頁(yè)下肢深靜脈主干完全閉塞下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第13頁(yè)DVT病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓造成血管壁及其周?chē)M織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不一樣臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：1、疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或擔(dān)心感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。普通情況下疼痛出現(xiàn)后逐步加重，并連續(xù)數(shù)天。2、腫脹：下肢腫脹為最主要表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。假如血栓位于下肢主干靜脈，可快速引發(fā)靜脈回流障礙，造成患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢猛烈腫脹。四、臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第14頁(yè)3、淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后激發(fā)代償反應(yīng)。假如血栓累及深靜脈主干，尤其是髂-股靜脈段，腹股溝淺靜脈曲張。4、全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引發(fā)程度不一樣全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫普通不超出38.0℃，有些起病急促，疼痛猛烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可造成有效循環(huán)血量丟失，嚴(yán)重時(shí)可造成休克發(fā)生。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第15頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第16頁(yè)右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第17頁(yè)五、診療

DVT診療1．有癥狀和體征DVT臨床特點(diǎn)（1）多見(jiàn)于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)久臥床患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)燒、心率加緊。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均顯著水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽(yáng)性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢驗(yàn)時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，因?yàn)殡枘c肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變靜脈，引發(fā)小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第18頁(yè)（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功效不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素從容、潰瘍、腫脹等，稱(chēng)為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周?chē)停匝旱构酁橹?；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，現(xiàn)有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE。2．靜脈血栓形成輔助檢驗(yàn)可依據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做以下選擇：（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：經(jīng)過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)覺(jué)95%以上近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT特定征象和診療依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)，應(yīng)為篩查首選伎倆。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)，適合用于對(duì)患者篩選、監(jiān)測(cè)。（3）放射性核素血管掃描檢驗(yàn)（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，經(jīng)過(guò)掃描而顯象，是對(duì)DVT診療有價(jià)值無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第19頁(yè)（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)新DVT診療方法，可同時(shí)檢驗(yàn)腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢驗(yàn)，且費(fèi)用高。（6）阻抗體積描記測(cè)定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量改變，袖帶放氣，下肢容量快速恢復(fù)到基線(xiàn)水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無(wú)癥狀DVT敏感性差、陽(yáng)性率低，對(duì)有癥狀近端DVT含有很高敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。（7）血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診療。因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，所以對(duì)于DVT診療或者判別診療價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊吆Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞診療并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診療DVT或PTE。該檢驗(yàn)對(duì)80歲以上高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第20頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第21頁(yè)急性肢體缺血綜合征下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第22頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第23頁(yè)六、預(yù)防辦法

基本預(yù)防物理預(yù)防藥品預(yù)防下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第24頁(yè)預(yù)防辦法1基本預(yù)防辦法：手術(shù)操作輕巧防止靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶應(yīng)用術(shù)后抬高患肢勉勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水防止脫水改進(jìn)生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第25頁(yè)物理預(yù)防辦法：梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）預(yù)防辦法2下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第26頁(yè)物理預(yù)防辦法禁忌癥：充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形物理預(yù)防辦法注意事項(xiàng)：與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適合用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后提議與藥品聯(lián)用下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第27頁(yè)藥品預(yù)防辦法（一）當(dāng)前有以下三種方法（選其中之一）：

1.術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開(kāi)始給予常規(guī)劑量二分之一，次日增加至常規(guī)劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開(kāi)始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)還未上市）。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超出3.0。上述任一個(gè)抗凝方法用藥時(shí)間普通不少于7～10d。（二）上述藥品聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)適用藥。（三）不提議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐層加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不提議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。預(yù)防辦法3下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第28頁(yè)七、DVT治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第29頁(yè)溶栓治療：包含抗凝、溶栓、祛聚三部分。普通處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。1、抗凝：經(jīng)過(guò)抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中部分步驟阻止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成血栓沒(méi)有作用。慣用藥品為肝素和雙香豆素類(lèi)。普通先用肝素，后改用雙香豆素類(lèi)。應(yīng)用肝素標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超出正常值2倍。雙香豆素類(lèi)多項(xiàng)選擇取華法林，成人劑量第1日10mg，第2日5mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持2個(gè)月左右。2、溶栓：經(jīng)過(guò)激活纖溶酶原到達(dá)溶栓目標(biāo)。臨床上慣用藥品主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢8萬(wàn)單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超出1個(gè)月后療效顯著下降。3、祛聚療法：是溶栓和抗凝輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，另外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。治療方法1下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第30頁(yè)介入治療：經(jīng)過(guò)介入放射伎倆插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。1.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥品選取尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管經(jīng)過(guò)微量遲緩注入80-100萬(wàn)單位/日，總量控制在800-1000萬(wàn)單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，連續(xù)3-5天，口服華法林。2.下腔靜脈濾網(wǎng)置入：為預(yù)防溶栓過(guò)程中血栓脫落造成肺栓塞發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。治療方法2下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第31頁(yè)經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第32頁(yè)LP—VTF下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第33頁(yè)下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第34頁(yè)手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，尤其是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開(kāi)始向股總靜脈切開(kāi)處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常瓣膜功效。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。治療方法3下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第35頁(yè)八、護(hù)理室溫保持在25℃左右，注意患肢保暖患肢制動(dòng)，不得按摩或做猛烈運(yùn)動(dòng)正確使用彈力繃帶每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)。足背動(dòng)脈波動(dòng)情況測(cè)量雙下肢同一平面周長(zhǎng)并統(tǒng)計(jì)靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。下肢深靜脈血栓DVT的診療方案第36頁(yè)附錄：骨二科介紹泰安市第一人民醫(yī)院骨二科始建于上世紀(jì)80年代初，經(jīng)過(guò)幾代骨科人共同努力，業(yè)務(wù)水平全方面提升，人才隊(duì)伍逐步壯大，現(xiàn)有主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師5人，醫(yī)師1人，其中碩士碩士4人，骨二科技術(shù)力量雄厚，中西