中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議

（優(yōu)選）中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防,其原因有①常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認(rèn)為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。②擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng)。③認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。④對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng),但目前國內(nèi)對(duì)于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外,而且還沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Americancollegeofchestphysician,ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻(xiàn),起草了《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請(qǐng)國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。背景目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)1概述1適用范圍

本建議中“骨科大手術(shù)”特指

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)1.2定義

深靜脈血栓形成(DVT)血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥(venousthromloemlolism,VTE)DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。1概述目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷1856年Virchow

靜脈血栓形成的后果血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)骨科傷病易誘發(fā)近端DVT

DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈脊柱脊髓、骨盆、髖部及下肢創(chuàng)傷骨折目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

2.流行病學(xué)目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)2.1骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率2.流行病學(xué)從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分層中,均在高?；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)每年200萬例手術(shù)50%深靜脈血栓(DVT)30%近端DVT20%急性肺栓塞(PE)10%

致死性肺栓塞2.流行病學(xué)美國每年約有70萬例新發(fā)肺栓塞者，約20%死亡，占死因第三位，僅次腫瘤和心肌梗塞。目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)2.流行病學(xué)目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)2.流行病學(xué)目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)

3.1.1有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)

①多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和Neuhof征陽性。Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。④后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE。3DVT與PTE的診斷目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)3.1.2靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào),為DVT的特定征象和診斷依據(jù),為無創(chuàng)檢查,應(yīng)為篩查的首選手段。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,系無創(chuàng)檢查,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測(cè)。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯像,是診斷DVT有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。阻抗體積描記測(cè)定其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測(cè)對(duì)無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費(fèi)用較低。血漿D二聚體測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L,故如D二聚體<500μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D二聚體幾乎都呈陽性,對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí),D二聚體也可大于500μg/L,故預(yù)測(cè)價(jià)值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。3DVT與PTE的診斷目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)4靜脈血栓形成的診斷目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)急性PE發(fā)病突然，多于1-3小時(shí)猝死，不易搬動(dòng)造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)3.2PTE的診斷PTE的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的惟一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。3DVT與PTE的診斷目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)

PTE的輔助檢查胸部X線片通常有異常表現(xiàn),最常見的發(fā)現(xiàn)為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出。血?dú)夥治鯬TE通常伴有低氧血癥。心電圖PTE患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ圖形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右束支阻滯)。放射性核素肺掃描檢查是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對(duì)可疑的PTE診斷有一定價(jià)值。螺旋CT肺動(dòng)脈造影由于敏感性、特異性可達(dá)95%,已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤。肺血管造影急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。超聲心動(dòng)圖可在床邊進(jìn)行。右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷,它還可以顯示肺動(dòng)脈近端的血栓而確診。血漿D二聚體測(cè)定已如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500μg/L可以除外PTE。3DVT與PTE的診斷目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)4.1基本預(yù)防措施

在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢時(shí),不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng),并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)4.2機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級(jí)加壓彈性襪(GCS)它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施目前二十頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點(diǎn)4骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施

髖部骨折手術(shù)DVT的預(yù)防目前有下列3種方法(選其中之一)術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時(shí)開始給予常