中外高血壓防治指南解讀

2011英國(guó)NICE指南ESH/ESC歐洲高血壓管理指南2011

2009ESC指南再評(píng)價(jià)2009日本高血壓指南中國(guó)高血壓防治指南2010版近年，國(guó)內(nèi)外高血壓指南推陳出新2013ESH/ESC高血壓管理指南20132009201020072012加拿大高血壓指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南目前一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2010中國(guó)高血壓防治指南目錄我國(guó)人群高血壓流行情況高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)診斷性評(píng)估高血壓分類與分層高血壓的治療特殊人群的高血壓處理高血壓防治的對(duì)策和策略高血壓的社區(qū)防治繼發(fā)性高血壓指南的推廣與實(shí)施 僅供內(nèi)部使用目前二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)指南更新要點(diǎn)一：

高血壓是一種“心血管綜合征”高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管疾病組分，包括危險(xiǎn)因素、并存靶器官損害、并發(fā)臨床疾患應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)僅供內(nèi)部使用目前三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)指南更新要點(diǎn)二：

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群僅供內(nèi)部使用目前四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)指南更新要點(diǎn)三：

測(cè)量方法增加對(duì)血壓變異性的監(jiān)測(cè)血壓測(cè)量目前主要有三種方式：仍是評(píng)估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級(jí)的常用方法反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長(zhǎng)期變異情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異僅供內(nèi)部使用目前五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)特別是每日一次使用的能夠控制24h血壓的降壓藥物在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長(zhǎng)效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點(diǎn)四：

強(qiáng)調(diào)選用可以控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物

僅供內(nèi)部使用目前六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)指南更新要點(diǎn)五：

提倡個(gè)體化降壓目標(biāo)

普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降低。80歲以上的高齡老年人血壓在150/90mmHg以下。伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者血壓降至130/80mmHg以下，冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)，應(yīng)逐漸實(shí)現(xiàn)SBp達(dá)標(biāo)。腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg以下。降壓目標(biāo)應(yīng)及時(shí)將血壓降至目標(biāo)，降壓并非越快越好，能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。大部分患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)將血壓控制到達(dá)標(biāo)水平對(duì)老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和緩、平穩(wěn)降壓目前七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)指南更新要點(diǎn)六：降壓治療原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量盡可能使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓僅供內(nèi)部使用目前八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑指南更新要點(diǎn)七：

主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案

優(yōu)化聯(lián)合方案僅供內(nèi)部使用目前九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013ESH/ESC高血壓管理指南流調(diào)診斷評(píng)估無(wú)癥狀靶器官損害目標(biāo)值起始治療聯(lián)合治療特殊情況下的治療策略老年患者推薦治療的改變頑固性高血壓和新措施高血壓長(zhǎng)期管理證據(jù)水平A源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)及其薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大量的非隨機(jī)研究證據(jù)水平C專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級(jí)別

使用建議的措辭級(jí)別I明確推薦/強(qiáng)烈建議級(jí)別II級(jí)別IIa應(yīng)該考慮級(jí)別IIb可以考慮級(jí)別III不被推薦/反對(duì)新指南的推薦和證據(jù)評(píng)級(jí)，秉承了ESH/ESC指南建議指導(dǎo)而非規(guī)定的一貫風(fēng)格,但建議更明確清晰，更便于指導(dǎo)實(shí)踐目前十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013ESH高血壓指南更新要點(diǎn)血壓測(cè)量和血壓管理更新強(qiáng)化家庭自測(cè)血壓對(duì)白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進(jìn)行干預(yù)和治療再次強(qiáng)調(diào)血壓的綜合管理更新了無(wú)癥狀性器官損害目前十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷新版歐洲指南和中國(guó)指南雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010：目前十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013歐洲高血壓管理指南：

不同時(shí)段的血壓同樣重要ABPM較診室血壓更能反映實(shí)際血壓情況不同時(shí)段的血壓同樣意義重大EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219目前十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)干預(yù)和治療白大衣高血壓和隱蔽性高血壓較高CV風(fēng)險(xiǎn)：考慮增加藥物治療隱蔽性高血壓：生活方式干預(yù)和藥物治療均要進(jìn)行，因?yàn)槠湫难茱L(fēng)險(xiǎn)與高血壓患者相當(dāng)。推薦等級(jí)：IIaC白大衣性高血壓：無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素：生活方式干預(yù)推薦等級(jí)：IIbC推薦等級(jí)：IIaC目前十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013歐洲指南更新無(wú)癥狀靶器官損害的評(píng)估，著重強(qiáng)調(diào)血管損傷無(wú)癥狀器官損害Asymptomaticorgandamage無(wú)癥狀靶器官損害對(duì)高血壓病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起關(guān)鍵性作用。無(wú)癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（推薦等級(jí)：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細(xì)列出對(duì)心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強(qiáng)調(diào)了血管損傷對(duì)預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓>60mmHg”PWV＞12m/s改為＞10m/sIMT，增加斑塊風(fēng)險(xiǎn)因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格指南更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中血管損傷指標(biāo)目前十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013ESH高血壓指南更新要點(diǎn)降壓原則更新突出生活方式干預(yù)對(duì)高血壓的防治作用更多的循證醫(yī)學(xué)支持對(duì)于正常高值血壓并不需要藥物治療各類降壓藥單藥起始降壓并無(wú)優(yōu)先次序之分，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療目前十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013歐洲高血壓管理指南：

高血壓治療應(yīng)因“事”制宜EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219目前十七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013歐洲高血壓管理指南：

根據(jù)危險(xiǎn)分層決定藥物治療推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別2級(jí)或3級(jí)高血壓在生活方式干預(yù)的同時(shí)或后幾周盡快開始降壓藥物治療IA合并靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或慢性腎病，總心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者采用降壓藥物治療，即使血壓在1級(jí)水平IB中到低危的1級(jí)高血壓患者，如幾次隨訪血壓均在1級(jí)水平或達(dá)到ABPM高血壓標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)一段時(shí)間生活方式改善措施后血壓仍在此范圍，也應(yīng)考慮降壓藥物治療ⅡaB老年高血壓患者，SBP≥160mmHg時(shí)推薦降壓藥物治療IA如能耐受，收縮壓在140-159mmHg的老年患者（＜80歲）也可降壓藥物治療ⅡbC除非有必要的證據(jù)，正常高值血壓不建議啟動(dòng)降壓藥物治療ⅢA單純上臂SBP升高的年輕人不建議啟動(dòng)降壓藥物治療，但應(yīng)給予生活方式指導(dǎo)并密切隨訪ⅢAEurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219目前十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013ESH高血壓指南更新要點(diǎn)不同患者降壓目標(biāo)值更新不管對(duì)于較高心血管風(fēng)險(xiǎn)還是較低心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者而言，收縮壓控制的靶目標(biāo)值統(tǒng)一為<140mmHg高血壓伴糖尿病患者降壓目標(biāo)值為<140/85mmHg年齡<80歲收縮壓≥160mmHg老年患者收縮壓降至140-150mmHg，但須顧及患者的耐受性年齡>80歲收縮壓≥160mmHg的老老年高血壓患者如體力和精神條件較好，推薦收縮壓降至140-150mmHg目前十九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013歐洲指南更新了血壓目標(biāo)值幾乎所有患者建議SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人，可＜140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病診療指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg目前二十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)ESC新指南更關(guān)注特殊人群與2007年指南相比，ESC新指南對(duì)特殊人群的降壓治療推薦篇幅增加50%，對(duì)特殊人群的降壓推薦更加細(xì)化。從目錄6.1到6.19，共13P內(nèi)容，新指南對(duì)不同合并癥的人群均進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，制定了不同的血壓管理策略，更加體現(xiàn)了個(gè)體化的原則EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

“JNC8”寫作特點(diǎn)：帶著問(wèn)題找證據(jù)在高血壓成人中，根據(jù)某一特定血壓目標(biāo)值來(lái)啟動(dòng)降壓藥物治療能否改善健康結(jié)果?在高血壓成人中，降壓藥物治療把血壓降至某一特定目標(biāo)值能否改善健康結(jié)果?在高血壓成人中，不同降壓藥或藥物類別給特定健康結(jié)果帶來(lái)的效益和損害有無(wú)差別?目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

60歲一般高血壓患者目標(biāo)值<150/90mmHg推薦1：對(duì)年齡≥60歲的一般高血壓患者，在SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

（強(qiáng)烈推薦，A級(jí)）延伸推薦：年齡≥60歲一般高血壓患者，如藥物治療已較多降低SBP（如<140mmHg）且治療未損害健康或生活質(zhì)量，無(wú)需調(diào)整治療（專家意見，E級(jí)）目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

<60歲一般高血壓患者目標(biāo)值DBP<90mmHg推薦2：年齡<60歲的一般高血壓患者，在DBP≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為DBP<90mmHg（30~59歲為強(qiáng)烈推薦，A級(jí)18~29歲為專家意見，E級(jí)）推薦3：年齡<60歲的一般高血壓患者，在SBP≥140mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP<140mmHg（專家意見，E級(jí)）目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

慢性腎病及糖尿病患者目標(biāo)值<140/90mmHg推薦4：年齡≥18歲的慢性腎病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP<140mmHg和DBP<90mmHg（專家意見，E級(jí)）推薦5：年齡≥18歲的糖尿病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP<140mmHg和DBP<90mmHg（專家意見，E級(jí)）目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

非黑人及黑人患者初始降壓藥物選擇不盡相同推薦6：一般非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降壓治療藥物包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB（中度推薦，B級(jí)）推薦7：一般黑人患者，包括糖尿病患者，初始降壓治療藥物包括噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（一般黑人患者為中度推薦，B級(jí)；黑人糖尿病患者為輕度推薦，C級(jí)）目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

慢性腎病患者降壓藥物應(yīng)包括ACEI/ARB推薦8：年齡≥18歲的慢性腎病高血壓患者，初始（或加用的）降壓藥物應(yīng)包括一種ACE抑制劑或ARB以改善腎臟結(jié)果。本推薦適用于所有慢性腎病高血壓患者，不論種族或是否合并糖尿病（中度推薦，B級(jí)）目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

降壓強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)一個(gè)月內(nèi)爭(zhēng)取達(dá)標(biāo)推薦9：治療高血壓的主要目的是血壓達(dá)標(biāo)和維持達(dá)標(biāo)。如果治療開始后1個(gè)月內(nèi)未達(dá)標(biāo)，增加初始藥物的劑量或加用第二種藥物（從噻嗪利尿劑、CCB、ACEI或ARB中選擇）。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓，調(diào)節(jié)治療方案直到血壓達(dá)標(biāo)。兩種藥物未達(dá)標(biāo)者，加第三種藥物。三種藥物血壓不達(dá)標(biāo)者，可加其他類別降壓藥。血壓仍未達(dá)標(biāo)或有并發(fā)癥的患者可請(qǐng)專家會(huì)診（專家意見，E級(jí)）目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

“JNC8”對(duì)三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的回答按特定血壓目標(biāo)值啟動(dòng)降壓藥物治療能否改